暢怡，王小啟， 鄭哲， 樊紅光， 李浩杰， 侯劍峰， 高歌

冠心病研究

使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈行冠狀動脈旁路移植術動脈橋即時流量的初步研究

暢怡，王小啟， 鄭哲， 樊紅光， 李浩杰， 侯劍峰， 高歌

目的：使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈行冠狀動脈旁路移植術（CABG）后的右乳內(nèi)動脈（RIMA）橋血管流量分析，初步探討動脈橋流量特性。

方法： 2015-12至2016-07選擇在我院年齡＜65歲、使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈行CABG患者52例，男46例，平均年齡（56.6±6.8）歲，根據(jù)前降支（LAD）移植血管材料分為兩組，RIMA-LAD吻合組（n=42），左乳內(nèi)動脈（LIMA）-LAD吻合組（n=10）。使用Veri Q系統(tǒng)行橋血管即時流量測定，比較手術結(jié)果及橋流量。

結(jié)果：52例患者無手術死亡， 1例患者出現(xiàn)傷口愈合不良，行清創(chuàng)縫合，余51例無手術并發(fā)癥。RIMA-LAD組和LIMA-LAD組患者LAD橋平均流量分別為（28.7±11.5）ml/min和（31.8±11.7）ml/min，平均搏動指數(shù)為2.3±0.7和2.0±0.4，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者RIMA至不同靶血管平均流量[（28.7±11.5）ml /min vs（21.1±11.0）ml /min]、平均搏動指數(shù)(2.3±0.7 vs 2.6±1.1)，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

結(jié)論：RIMA-LAD橋流量與LIMA-LAD橋流量相當，RIMA與其他靶血管吻合，橋流量滿意，是穩(wěn)定理想的冠狀動脈旁路血管移植物。

冠狀動脈旁路移植術；乳內(nèi)動脈；局部血流

冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠心病的重要方法之一，尤其對于累及左主干及分叉的多支病變，療效肯定。目前應用較多的血管移植物為左乳內(nèi)動脈（LIMA）及大隱靜脈，前者10年通暢率可達90%[1]，而后者因取材方便且充足，仍在臨床大量應用，但其10年通暢率僅為50%～60%[2]。鑒于此，全動脈化CABG一直是外科醫(yī)生的追求，其遠期通暢率和生存率的優(yōu)勢已被眾多文獻所證明[3-5]，而右乳內(nèi)動脈（RIMA）成為僅次于LIMA的第二選擇[6，7]。關于右乳內(nèi)動脈橋流量的研究很少，國內(nèi)少有相關報道，本文旨在通過對雙側(cè)乳內(nèi)動脈行CABG后RIMA橋流量的分析，初步探討此種術式動脈橋流量特性以指導臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015-12 至2016-07期間，選擇我院年齡＜65歲、且需擇期行單純CABG的冠心病患者52例，男46例（88.5%），女6例，平均年齡（56.6±6.8）歲，均使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈（1例患者只使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋，51例患者均在此基礎上使用大隱靜脈橋）行CABG。排除標準：嚴重肥胖（體重指數(shù)＞30 kg/m2）、心功能明顯減低（左心室射血分數(shù)＜35%）、合并鎖骨下動脈開口狹窄、合并慢性阻塞性肺病及控制不佳的糖尿病。根據(jù)前降支（LAD）旁路血管材料分為兩組： RIMA-LAD 組（n=42）和LIMA-LAD 組（n=10）。

1.2 手術方法

使用乳內(nèi)動脈牽開器顯露，使用電刀帶蒂獲取，先左側(cè)后右側(cè)。上端達鎖骨下動脈起始部，下端達劍突水平，充分游離乳內(nèi)動脈近端，保證其有效長度，全身肝素化后離斷血管遠端，予罌粟堿水紗布保護。所有患者均在體外循環(huán)下手術，先吻合遠端，開放升主動脈后行游離血管的近端吻合。如果乳內(nèi)動脈長度不足，將近端離斷，作為游離血管吻合。動脈橋路徑：RIMA-LAD組患者采用RIMA與LAD吻合、LIMA與對角支或鈍緣支吻合； LIMA-LAD組患者采用LIMA與LAD吻合、RIMA與對角支、鈍緣支、右冠狀動脈或后降支吻合。

1.3 評價方法

彌漫病變及近端狹窄程度根據(jù)造影結(jié)果，以80%作為狹窄程度分界點；run-off根據(jù)術中探查結(jié)果，按照遠端直徑≤1.5 mm、1.75 mm及≥2 mm將run-off分為1級、2級和3級?；颊呶呛贤瓿?、停止體外循環(huán)后，取平均動脈壓70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 狀態(tài)下，使用Veri Q系統(tǒng)（Medistim，Norway）根據(jù)時差法流量測定原理測定橋血管流量，結(jié)果取平均流量（ml/min）及搏動指數(shù)（PI）分析。本研究僅比較乳內(nèi)動脈橋流量。

1.4 統(tǒng)計學方法

連續(xù)數(shù)值變量使用均數(shù)±標準差（ ±s）表示，分類變量采用例數(shù)及百分比表示。組間連續(xù)數(shù)值變量的比較采用兩個獨立樣本t檢驗。組間分類變量的構成比比較采用四格表χ2檢驗，當所有格子頻數(shù)均＞5時取Pearson卡方結(jié)果，當有1個格子頻數(shù)＜5時，取連續(xù)性修正結(jié)果，當有2個格子頻數(shù)＜5時，取Fisher精確概率檢驗結(jié)果。組間等級分類變量的構成比比較采用Mann-Whitney檢驗。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術前基線資料比較（表1）

術前除血肌酐外其余各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者術前基線資料比較（±s）

2.2 兩組患者的臨床結(jié)果

52例患者均使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈（其中1例患者只使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋，51例患者均在此基礎上使用大隱靜脈橋）行CABG。RIMA-LAD組中有1例患者的RIMA為LAD與對角支的序貫吻合，2例患者RIMA與LAD為游離橋吻合，其中1例近端與靜脈橋吻合，1例近端與升主動脈吻合；LIMA-LAD組2例患者的LIMA為LAD與對角支的序貫吻合；RIMA 常規(guī)走行在心臟表面，其中2例患者RIMA經(jīng)心包橫竇后方走行與靶血管吻合。52例患者平均遠端吻合口數(shù)（4.6±0.8）個。平均手術時間（4.7±0.6）h，平均體外循環(huán)時間（114.8±20.6）min，平均阻斷時間（82.8±17.6）min，平均呼吸機使用時間（17.6±10.5）h，平均重癥監(jiān)護病房（ICU）停留時間為（2.7±1.8）d。RIMA-LAD組1例患者術后傷口愈合不良，胸骨松動，經(jīng)再次清創(chuàng)縫合后治愈，51例患者無其他并發(fā)癥。

兩組患者的平均手術時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間、遠端吻合口數(shù)、呼吸機使用時間、 ICU 時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ P＞0.05,表 2）。

表2 兩組患者手術資料比較（ ±s）

2.3 兩組患者LAD橋流量的比較 （表3）

兩組患者靶血管在彌漫病變、近端狹窄＞80%、run-off分級的構成比，差異均無統(tǒng)計學意義；序貫吻合口及游離橋構成比的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者LAD的平均流量（圖1）、平均搏動指數(shù)差異也均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者LAD橋流量比較[例（%）]

圖1 雙側(cè)乳內(nèi)動脈與不同靶血管吻合的流量

2.4 兩組患者RIMA到不同靶血管流量的比較

兩組患者靶血管在彌漫病變、近端狹窄＞80%、run-off分級的構成比，差異均無統(tǒng)計學意義；序貫吻合口構成比的差異無統(tǒng)計學意義；RIMA-LAD 較LIMA-LAD組采用了較少的游離橋，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組RIMA至不同靶血管的平均流量、平均搏動指數(shù)，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。當RIMA與鈍緣支及后降支吻合時，4例患者出現(xiàn)RIMA長度不足，改為游離橋，流量分別為45 ml/min、28 ml/min、28 ml/min及 18 ml/min。2例患者經(jīng)心包橫竇與對角支或高位鈍緣支吻合，橋流量分別為25 ml/min和12 ml/min，搏動指數(shù)均＜3。

表4 兩組患者RIMA至不同靶血管流量比較

3 討論

全動脈化CABG以其優(yōu)異的患者生存率[3-5]越來越受到國內(nèi)外學者的重視，其機制不僅僅是較高的動脈橋通暢率，還與動脈橋?qū)τ谧陨砉跔顒用}循環(huán)的保護效應相關[8]。使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈的CABG遠期生存率明顯優(yōu)于單側(cè)乳內(nèi)動脈CABG[6，7]。雖然已經(jīng)有明確證據(jù)支持，但臨床上應用雙側(cè)乳內(nèi)動脈的比例還很低，在5%～12%之間，這和外科醫(yī)生對RIMA-LAD橋質(zhì)量的顧慮有關。

對于乳內(nèi)動脈的獲取，目前仍是骨骼化獲取與帶蒂獲取并存，目前尚無證據(jù)顯示兩種獲取方法在乳內(nèi)動脈流量上有差別，但骨骼化游離可以減輕術后疼痛及增加胸骨灌注，減少胸骨不愈合及深部感染的概率[9-11]。使用電刀進行骨骼化游離可能會導致乳內(nèi)動脈痙攣，有學者建議使用超聲刀游離能顯著避免這一問題[12]。我們的經(jīng)驗是，游離時減小電刀輸出功率、遠離主干游離基本可以避免痙攣的問題。

對于LAD的橋血管選擇，無論是LIMA還是RIMA，目前并無文獻證明其差異。有學者[13]建議基于LAD的重要性及既往研究LIMA-LAD橋的優(yōu)異結(jié)果，盡量使用LIMA與LAD吻合。我們認為，橋血管的選擇需整體考慮，LIMA更靠近左冠系統(tǒng)，當回旋支需要再血管化時，LIMA能夠提供更充足的長度，吻合成功率高，更便于行序貫吻合。所以，RIMA與LAD吻合，LIMA與其他左冠分支吻合是更理想的選擇。本研究RIMA- LAD組患者RIMA至不同靶血管平均流量[（28.7±11.5）ml/min vs （21.1±11.0）ml/min]，與LIMA-LAD橋搏動指數(shù)相當 (2.3±0.7 vs 2.6±1.1) ，證明RIMA-LAD橋的可靠性。影響橋血管流量的因素較多，如是否為彌漫病變、近端狹窄程度、遠端吻合口數(shù)目、靶血管遠端管徑、外科吻合技術等，本研究試從以上方面對兩組病例進行了比較，除了游離橋比例有顯著差別外，其他主要影響因素在兩組間均具有可比性，所有手術均為同一術者完成，外科技術應無差別。當LIMA與LAD吻合時，RIMA如何選擇靶血管，目前尚有爭議。一些學者的造影隨訪結(jié)果證實了RIMA與左冠分支吻合的優(yōu)異結(jié)果[14-16]，有文獻提出RIMA與狹窄程度＜70%的病變右冠狀動脈主干吻合影響遠期通暢率[17]，而另一些學者從遠期生存率角度研究，并未發(fā)現(xiàn)RIMA橋的吻合位置與其相關[13,18]。我們認為，RIMA的靶血管選擇應綜合考慮冠狀動脈分布優(yōu)勢、靶血管病變程度等因素，當右冠優(yōu)勢且靶血管病變重（大于80%）、遠端管腔好時，可以選擇右冠狀動脈作為靶血管；而當近端狹窄不重時，不選擇RIMA作為橋血管。本研究LIMA-LAD組患者RIMA與LAD外的其他靶血管吻合，RIMA至不同靶血管平均橋流量（ 21.1±11.0）ml/min，平均搏動指數(shù)與RIMA-LAD組比較差異均無統(tǒng)計學意義，流量可靠。

本研究中，當RIMA與鈍緣支及后降支吻合時，4例患者出現(xiàn)RIMA長度不足，改為游離橋，流量分 別 為 45 ml/min、28 ml/min、28 ml/min及 18 ml/min，以即時流量評價，游離RIMA橋也能保證滿意效果；有學者認為與原位RIMA橋相比游離RIMA橋會降低通暢率[19]，但從遠期生存率來看，RIMA是否為游離影響不大[7]。而原位RIMA與對角支及高位鈍緣支吻合時，其路徑分為兩種，主動脈前方和經(jīng)心包橫竇，Puig等[20]提倡經(jīng)心包橫竇走行，避免右側(cè)乳內(nèi)動脈在胸骨正后方，Ura等[21]經(jīng)長期造影隨訪發(fā)現(xiàn)這種方式吻合的RIMA橋6年通暢率為89.3%，同時LIMA-LAD橋的通暢率為94.5%，差異無統(tǒng)計學意義，證明其可靠的效果。本研究中2例患者經(jīng)此路徑走行，橋流量分別為25 ml/min和12 ml/min，搏動指數(shù)均＜3，尚需要更多例數(shù)說明其效果。

本研究的局限性為總體例數(shù)仍較少，兩組樣本量差別較大，未能對影響流量的因素進行多因素回歸分析，結(jié)論的外延性有限，需在后續(xù)研究中增加樣本量繼續(xù)分析。

總之，使用BIMA行CABG，早期結(jié)果良好，并發(fā)癥率較低，RIMA-LAD橋與LIMA-LAD橋的流量相當，RIMA與其他靶血管吻合時，即時血流量評價橋質(zhì)量可靠，所以，RIMA是穩(wěn)定理想的冠狀動脈旁路血管移植物。

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2016-11-25）

（編輯：曹洪紅）

Preliminary Research of Immediate Graft Flow in Coronary Artery Bypass Grafting Using Bilateral Internal Mammary Artery

CHANG Yi, WANG Xiao-qi, ZHENG Zhe, FAN Hong-guang, LI Hao-jie, HOU Jian-feng, GAO Ge.

Department of Cardiac Surgery, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing(100037), China

WANG Xiao-qi, Email: wxqfwn@163.com

Objective: To preliminarily analyze the graft fl ow of right internal mammary artery (RIMA) in patients after coronary artery bypass grafting (CABG) using bilateral internal mammary artery (BIMA).

CABG by BIMA in our hospital from 2015-12 to 2016-07 were studied. The patients were younger than 65 years at the mean age of (56.6±6.8) years including 46 male. According to conduit grafting to left anterior descending artery (LAD), the patients were divided into 2 groups: RIMA anastomosed to LAD group, n=42 and LIMA anastomosed to LAD group, n=10. The immediate graft fl ow was measured by Veri Q system, surgical outcomes and graft fl ows were compared between 2 groups.

Results: There were no operative death in all 52 patients, 1 had poor wound healing and received debridement and suturing, no one had operative complication in left 51 patients. The average LAD bridge fl ow in both groups were (28.7±11.5)ml/min and (31.8± 11.7) ml/min, the mean pulsation index (PI) were (2.3±0.7) and (2.0±0.4), P＞0.05; the average RIMA graft fl ow were (28.7±11.5) ml/min and (21.1±11.0) ml/min, the mean PI were (2.3±0.7) and (2.6±1.1), P＞0.05.

Conclusion: Flows in RIMA-LAD graft and LIMA-LAD graft were similar; the fl ow of RIMA anastomosed to other target vessel was satisfactory which was an ideal graft for CABG.

Coronary artery bypass grafting; Internal mammary artery; Regional blood fl ow

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 成人外科中心

暢怡 主治醫(yī)師 博士 主要從事心血管病的外科治療及相關流體力學研究 Email: chantlinguish@163.com 通訊作者：王小啟Email: wxqfwn@163.com

R541

A

1000-3614（2017）11-1080-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 11.009

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1080.)