國家基本公共衛(wèi)生服務項目基層高血壓管理辦公室、基層高血壓管理專家委員會

指南與共識

國家基層高血壓防治管理指南

國家基本公共衛(wèi)生服務項目基層高血壓管理辦公室、基層高血壓管理專家委員會

1 指南制定說明

1.1 制定目的

當前，估計我國高血壓患病人數(shù)已達2.7億。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國家庭和社會的沉重負擔。然而，高血壓可防可控。研究表明，降壓治療可降低腦卒中風險35%～40%，降低心肌梗死風險20%～25%，降低心力衰竭風險超過50%。因此，預防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家基本公共衛(wèi)生服務項目中的高血壓患者健康管理，旨在通過合理、有效的治療，提高血壓達標率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，以達到降低病死率、提高生活質(zhì)量的最終目的。為滿足廣大基層醫(yī)務工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司委托國家心血管病中心成立的國家基本公共衛(wèi)生服務項目基層高血壓管理辦公室（簡稱高血壓辦公室），特組織相關(guān)專家制定本指南。

1.2 制定原則

本指南制定的核心是可操作性，同時兼顧管理效果的可追蹤、可考核。提供基層醫(yī)務人員可掌握的簡單實用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明確循證醫(yī)學依據(jù)的藥物為基礎(chǔ)，逐步實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院在高血壓管理上的同質(zhì)化。

1.3 制定范疇

本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內(nèi)≥18歲的成年高血壓患者。本指南主要內(nèi)容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長期管理要求，為確保其可實施性，以直接的操作推薦為主。為提高基層醫(yī)務人員高血壓診療水平，將輔以《國家基層高血壓防治管理手冊》（以下簡稱《手冊》），對指南涉及的推薦內(nèi)容進行詳細說明，提供推薦依據(jù)，擴展相關(guān)臨床知識。

1.4 制定過程

指南制定過程中重點參考了《中國高血壓防治指南2010》[1]、《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[2]、美國《ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南》[3]、《2014 成人高血壓管理指南（JNC8）》[4]、《JNC7》[5]、歐洲《2013ESH/ESC高血壓管理指南》[6]、英國《2011年NICE成人原發(fā)性高血壓臨床管理指南》[7]、《2016加拿大高血壓教育計劃（CHEP）高血壓指南》[8]以及國內(nèi)外高血壓領(lǐng)域最新研究成果，結(jié)合國家衛(wèi)生計生委基層司的管理要求以及基層醫(yī)務人員的實際需求，由高血壓辦公室組織成立的基層高血壓管理專家委員會成員（包括心血管領(lǐng)域臨床、預防、基層管理專家及基層醫(yī)務工作者）進行多次審核、討論后，最終成稿。希望本指南在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得以廣泛應用，并反饋不足之處，以不斷完善。

2 基層高血壓管理基本要求

2.1 組建高血壓管理團隊

依托家庭醫(yī)生制度建設，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成立由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成的高血壓管理團隊，在機構(gòu)主要負責人的領(lǐng)導下，通過簽約服務的方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務，并獲得相應報酬。團隊中的家庭醫(yī)生為經(jīng)國家統(tǒng)一考核合格的醫(yī)務人員。

2.2 配置基本設備

血壓計：推薦使用經(jīng)認證的上臂式電子血壓計；允許使用傳統(tǒng)的臺式水銀柱血壓計。血壓計應定期校準。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計。

其他應配備設備：身高體重計、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機，定期校準。還需準備測量腰圍的軟尺。

有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可配備動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設備、血管彩色多普勒超聲波設備、胸部X線檢查設備及眼底檢查設備等。

2.3 保障基本藥物

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應配備下述五大類降壓藥，即：

A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。ACEI與ARB降壓作用機制相似，應至少具備一種；

B：β受體阻滯劑；

C：鈣通道阻滯劑（CCB），二氫吡啶類鈣拮抗劑常用于降壓；

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑常用于降壓。

3 基層高血壓管理流程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應承擔原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪管理工作，識別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時轉(zhuǎn)診。管理目標是降壓達標，降低并發(fā)癥發(fā)生風險?；鶎痈哐獕汗芾砹鞒虉D見圖1。

圖1 基層高血壓管理流程圖

4 診療關(guān)鍵點

（1） 血壓測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準；

（2） 診斷要點：診室血壓為主，140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為界，非同日三次超標確診；

（3） 健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平；

（4） 治療“三原則”：達標、平穩(wěn)、綜合管理；

（5） 基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制。

5 高血壓診斷

5.1 血壓測量

5.1.1 測量方式

（1）診室血壓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；

（2）家庭自測血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷；

（3）動態(tài)血壓監(jiān)測：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。

5.1.2 測量儀器

（1）選擇經(jīng)認證的上臂式電子血壓計或符合標準的臺式水銀柱血壓計，定期校準。

（2）袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長22～26 cm，寬12 cm，上臂臂圍大者應換用大規(guī)格袖帶。

5.1.3 測量方法

規(guī)范測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準。

安靜放松：去除可能有影響的因素（測量前30 min內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5 min。測量時取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。

位置規(guī)范：上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計也應置于心臟水平）；袖帶下緣應在肘窩上2.5 cm（約兩橫指），松緊合適，可插入1～2指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時，聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。

讀數(shù)精準：電子血壓計直接讀取記錄所顯示的收縮壓和舒張壓數(shù)值；水銀柱血壓計，放氣過程中聽到的第1音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調(diào)音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對應的偶數(shù)刻度值，即以0、2、4、6、8結(jié)尾，如142/94 mmHg。避免全部粗略讀為尾數(shù)0或5的血壓值。

注意：

（1）首診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測量值差異超過20 mmHg，應轉(zhuǎn)診除外繼發(fā)性高血壓。

（2）確診期間的血壓測量，需間隔1～2 min重復測量，取兩次讀數(shù)的平均值記錄；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5 mmHg以上，應測量第3次，取讀數(shù)最接近的兩次的平均值記錄。

5.2 診斷標準

（1） 以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)：

首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[“和（或）”包括三種情況，即收縮壓≥140 mmHg且舒張壓≥90 mmHg、收縮壓≥140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg、收縮壓＜140 mmHg且舒張壓≥90 mmHg。下文中出現(xiàn)的“和（或）”意義相同]，建議在4周內(nèi)復查兩次，非同日3次測量均達到上述診斷界值，即可確診；

若首診收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復測仍達此標準，即可確診，建議立即給予藥物治療。

（2）診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷。動態(tài)血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標準見表1；無條件的，建議轉(zhuǎn)診。

表1 診室及診室外高血壓診斷標準

（3）注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況（見下文“轉(zhuǎn)診”章節(jié)）。

（4） 特殊定義：

白大衣高血壓：反復出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。

單純性收縮期高血壓：收縮壓≥140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg。

5.3 評估

目的是評估心血管疾病發(fā)病風險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時及以后每年建議評估一次。

評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查。

病史：既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。

體格檢查：血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認有無下肢水腫等。

輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識別有無左心室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、X線胸片、眼底檢查等。

6 高血壓治療

6.1 治療原則

高血壓治療三原則：達標、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風險，因此：首先要降壓達標。不論采用何種治療，將血壓控制在目標值以下是根本。其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長期堅持生活方式干預和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。第三，對高血壓患者應進行綜合干預管理。選擇降壓藥物時應綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應考慮給予抗血小板及調(diào)脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風險。

6.2 降壓目標

高血壓患者的降壓目標是：收縮壓＜140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為：收縮壓＜150 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。

6.3 生活方式干預

對確診高血壓的患者，應立即啟動并長期堅持生活方式干預，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平。一些生活方式干預方法，不但可明顯降低血壓，也可預防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運動等，應大力提倡。各類生活方式干預目標及降壓效果見表2。

根據(jù)患者具體情況，與患者共同討論需要改善的生活方式，制定最終目標，每次隨訪根據(jù)改善情況設定近期的具體目標，為患者提供咨詢、鼓勵其堅持。為提高可行性，可根據(jù)患者意愿，每次有針對性地選擇1～2項需改善的生活方式，持續(xù)督促、追蹤。

表2 生活方式干預目標及降壓效果

6.4 藥物治療

6.4.1 啟動藥物治療時機

所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時立即啟動藥物治療。

僅收縮壓＜160 mmHg且舒張壓＜100 mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預最多3個月，若仍未達標，再啟動藥物治療。

6.4.2 降壓藥物選擇

盡量選用證據(jù)明確、可改善預后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以A、B、C、D簡稱。

A：ACEI和ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據(jù)證明可改善預后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐（Cr）≥ 3 mg/dl（265 μmol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但少見。

B：β受體阻滯劑。可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應用，應待病情平穩(wěn)后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α和β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴重心動過緩患者，如心率＜55次/min、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。

C：CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類CCB，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應是頭痛、踝部水腫等。

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪12.5 mg，每日1次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴重心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀，此時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步診治。

近年來由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復方制劑, 由于服用方便，易于長期堅持，已成為高血壓治療的新模式，推薦使用。

其他有明確降壓效果的藥物，包括復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶片等根據(jù)患者情況仍可使用。

基層常用降壓藥物用法、適應證、禁忌證及不良反應見附件1。

6.4.3 藥物治療方案

根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及體位性低血壓風險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附件1。

（1） 無合并癥（合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化?。└哐獕核幬镏委煼桨福▓D2）：

第一步：收縮壓＜160 mmHg且舒張壓＜100 mmHg：單藥起始，可選擇C、A、D或B。B尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀察2～4周，未達標者加量，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物（見聯(lián)合藥物推薦），每調(diào)整一次觀察2～4周；

收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥100 mmHg：推薦兩種藥物聯(lián)合使用，如C+A，A+D，C+D，或C+B，或者選用相應的固定劑量復方制劑。未達標則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調(diào)整一次治療觀察2～4周。

第二步：上述兩藥聯(lián)合方案血壓仍未達標，加用第三種藥物,可選C+A+D或 C+A+B。

第三步：三種藥物足量，觀察2～4周仍未達標，可直接轉(zhuǎn)診；也可A、B、C、D四類藥物合用，2～4周仍未達標再轉(zhuǎn)診。

圖2 無合并癥高血壓藥物治療流程圖

（2）有合并癥高血壓藥物治療方案（注：合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療） ：

合并心肌梗死：首選A+B，小劑量聯(lián)用，避免出現(xiàn)低血壓。若未達標可加量，仍未達標加用長效C或D（包括螺內(nèi)酯）；

合并心絞痛：可選擇B或A或C，可聯(lián)用，仍未達標加用D；

合并心力衰竭：A+B，小劑量聯(lián)用，合并鈉水潴留時加用D，一般選擇袢利尿劑，并補鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加C（僅限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用A和B，主要用于改善預后，應注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量；

合并腦卒中：可選擇C、A、D，未達標者可聯(lián)合使用；

合并糖尿?。菏走xA，未達標者加用C或D；

合并慢性腎臟疾?。菏走xA，未達標者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范圍，建議降壓治療方案由上級醫(yī)院決定；

合并外周動脈粥樣硬化病：初始選擇C、A、D或B均可，單藥未達標可聯(lián)合用藥，同“無合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾。

有合并癥高血壓治療方案推薦見表3。

表3 有合并癥1的高血壓治療方案推薦表

6.4.4 用藥注意事項

每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2～4周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應等不耐受或需緊急處理的情況。

ACEI與ARB一般不聯(lián)用。

A與B不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。

6.4.5 已用藥患者的治療方案調(diào)整建議

已達標：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達標，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療。

未達標：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。

因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標為根本，允許使用其他類別降壓藥物。

已服藥達標的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動，應注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。

6.4.6 綜合干預管理

高血壓患者選擇降壓藥物時應綜合考慮伴隨的合并癥，如上文所述；對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風險。具體建議如下：

（1） 小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90 mmHg以下建議服用：阿司匹林 75～100 mg，每日1次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。

（2） 他汀等調(diào)脂藥物：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應長期服用他汀類藥物，必要時加用其他調(diào)脂藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至 1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下；無上述心血管病，但合并下述疾病或情況者也應服用他汀類等調(diào)脂藥物：①慢性腎臟疾?。虎谔悄虿?；③嚴重高膽固醇血癥：總膽固醇（TC）≥7.2 mmol/L（278 mg/dl）或 LDL-C≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）；④至少具有下述三項危險因素中的兩項：吸煙、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1 mmol/L（40 mg/dl）、≥45歲男性或≥55歲女性。其中高血壓合并慢性腎臟疾病患者，建議LDL-C降至1.8 mmol/L以下；其他情況建議LDL-C降至2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下。不符合上述情況，但LDL-C≥3.4 mmol/L（130 mg/dl）的高血壓患者，建議服用他汀類藥物將LDL-C降至3.4 mmol/L （130 mg/dl）以下，具體見表4。

表4 高血壓合并相關(guān)疾病或情況的調(diào)脂目標

具體用藥如辛伐他汀 20～40 mg，每晚1次；阿托伐他汀 10～20 mg，每日1次；瑞舒伐他汀 5～10 mg，每日1次，若LDL-C不達標可適當增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3～6個月，如LDL-C未能達標，建議轉(zhuǎn)診治療。

他汀類藥物總體耐受性好，但有導致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風險升高。對初始用藥的患者，6周內(nèi)應復查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無不良反應且LDL-C達標后，可調(diào)整為6～12個月復查一次。

6.4.7 血壓≥180/110 mmHg的緊急處理

（1）血壓≥180/110 mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥（心、腦、腎急性并發(fā)癥：包括高血壓腦病、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、主動脈夾層動脈瘤、急性心力衰竭、肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死等疾?。┑呐R床癥狀：

①口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5～25 mg，或硝苯地平10 mg 或美托洛爾25 mg口服，1 h后可重復給藥，門診觀察，直至血壓降至180/110 mmHg以下；

②血壓仍≥180/110 mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；

③24～48 h血壓降至160/100 mmHg以下，之后調(diào)整長期治療方案；

④注意：嚴禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。

（2）血壓≥180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：建議立即轉(zhuǎn)診。

7 轉(zhuǎn)診

需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。轉(zhuǎn)診后2～4周基層醫(yī)務人員應主動隨訪，了解患者在上級醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果，達標者恢復常規(guī)隨訪，預約下次隨訪時間；如未能確診或達標，仍建議在上級醫(yī)院進一步治療。

初診轉(zhuǎn)診：

（1）血壓顯著升高≥180/110 mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；

（2）懷疑新出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴重臨床情況；

（3） 妊娠和哺乳期女性；

（4） 發(fā)病年齡＜30歲；

（5） 伴蛋白尿或血尿；

（6） 非利尿劑引起的低血鉀；

（7） 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；

（8） 雙上肢收縮壓差異＞20 mmHg；

（9） 因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。

隨訪轉(zhuǎn)診：

（1） 至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達標；

（2） 血壓明顯波動并難以控制；

（3） 懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應；

（4）隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴重臨床疾患或心、腦、腎損害而難以處理。

下列嚴重情況建議急救車轉(zhuǎn)診：

（1） 意識喪失或模糊；

（2）血壓≥180/110 mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和（或）肢體癱瘓；

（3） 血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；

（4） 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；

（5）胸悶、胸痛持續(xù)至少10 min，伴大汗，心電圖示至少兩個導聯(lián)ST段抬高，應以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠狀動脈介入治療；

（6）其他影響生命體征的嚴重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴重過敏反應等。

8 高血壓長期隨訪管理

（1） 未達標患者

隨訪頻率：每2～4周，直至血壓達標。

隨訪內(nèi)容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評估及建議，服藥情況，調(diào)整治療。

（2） 已達標患者

隨訪頻率：每3個月1次。

隨訪內(nèi)容：有無再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應監(jiān)測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調(diào)整治療。

（3） 年度評估

內(nèi)容：除上述每3個月隨訪事項外，還需再次測量體重、腰圍，并進行必要的輔助檢查，同初診評估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、X線胸片、眼底檢查等。

基層高血壓管理專家委員會第一屆委員名單

一、榮譽主任委員 劉力生

二、主任委員 高潤霖

三、副主任委員（按姓氏筆畫排列）

王擁軍 王繼光 孫寧玲 杜雪平 楊躍進 張 運張抒揚 周穎玲 鄭 哲 胡盛壽 顧東風 梁曉峰葛均波 蔣立新 韓雅玲 霍 勇

四、常務委員（按姓氏筆畫排列）

全國專家

于 波 馬吉祥 馬依彤 孫英賢 嚴曉偉 楊新春吳以嶺 趙 冬 高傳玉 惠汝太 蔡 軍 管仲軍譚 偉

基層專家

劉建偉 納木恒 周 剛 趙 輝 曾 玲

五、委員（按姓氏筆畫排列）

全國專家

王 文 王鴻懿 王增武 龍明智 馮穎青 朱 寧華 琦 牟建軍 李 衛(wèi) 李小鷹 吳海英 汪道文宋 雷 張宇清 陳偉偉 陳曉平 武陽豐 趙興勝胡申江 姜一農(nóng) 祝之明 姚崇華 袁如玉 格桑羅布索菲婭·阿布利克木 徐新娟 郭子宏 郭藝芳商黔惠 蔣雄京 謝建洪 路方紅

基層專家

王正偉 田 蕊 白國霞 任永彪 任虎林 湯松濤杜寶彪 楊滄江 吳先萍 吳新建 張正清 陳聯(lián)和趙書行 郝 峰 施 燕 柴永貴 高春燕 唐雪峰黃 鶯 黃毓廣 蔣曉霞 程應華

六、秘書長

蔣立新

七、副秘書長（按姓氏筆畫排列）

王增武 蔡 軍

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010. 中華高血壓雜志, 2011, 19: 701-743.

[2] 《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會. 中國高血壓基層管理指南(2014 年修訂版). 中華高血壓雜志, 2015, 23: 24-43.

[3] Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Hypertension , 2014, 32 : 3-15.

[4] James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 2014, 311: 507-520.

[5] National Heart, Lung, and Blood Institute (US). The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation,and treatment of high blood pressure. Bethesda (MD): National Heart,Lung, and Blood Institute (US), 2004.

[6] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J , 2013, 34: 2159-2219.

[7] National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension:the clinical management of primary hypertension in adults: update of clinical guidelines 18 and 34. London: National Clinical Guideline Centre, 2011.

[8] Leung AA, Nerenberg K, Daskalopoulou SS, et al. Hypertension Canada's 2016 Canadian hypertension education program guidelines for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk,prevention, and treatment of hypertension. Canadian J Cardiol, 2016,32: 569-588.

附件1 常用降壓藥物用法、適應證、禁忌證及不良反應

2017-08-21）

（編輯：梅平）

蔣立新 Email:jianglixin@fuwai.com

R541.4

C

1000-3614（2017）11-1041-08

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.001