陳曉莉 賓莉 徐智科 陳彬 韓宇

·臨床研究·

Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)兩種術(shù)式的臨床對比研究

陳曉莉 賓莉 徐智科 陳彬 韓宇

目的比較Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)兩種術(shù)式(引流管植入采用自體鞏膜瓣下穿刺法和角鞏膜緣隧道穿刺法)對難治性青光眼治療的臨床療效和并發(fā)癥。方法回顧性分析2013年01月～2014年12月的57例采用青光眼引流閥植入術(shù)的難治性青光眼的臨床資料,隨訪2年。33例(33眼)術(shù)中引流管植入采用自體鞏膜瓣下穿刺法(A組),24例(24眼)引流管植入采用角鞏膜緣隧道穿刺法(B組),進行術(shù)前、術(shù)后眼壓,手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的臨床對比研究。結(jié)果A組術(shù)前平均眼壓(46.73±9.82)mmHg,術(shù)后2年平均眼壓(15.13±8.45)mmHg,差異有統(tǒng)計學意義(t=14.67,Plt;0.05);B組術(shù)前和術(shù)后2年平均眼壓分別為(44.21±11.32)mmHg、(17.36±8.23)mmHg,差異有統(tǒng)計學意義(t=13.21,Plt;0.05)。2年后平均眼壓組間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.99,Pgt;0.05)。A組術(shù)后2年絕對成功率 63.64%,相對成功率 15.15%,總成功率78.79%;B組分別為66.67%、12.50%、79.17%,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.0011,Pgt;0.05)。A組發(fā)生并發(fā)癥的總眼數(shù)16眼(48.49%),B組發(fā)生并發(fā)癥的總眼數(shù)11眼(45.83%),差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.0419,Pgt;0.05)。結(jié)論青光眼引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼的兩種術(shù)式手術(shù)成功率均較高,但并發(fā)癥的發(fā)生都不容忽視。

Ahmed青光眼閥植入術(shù); 難治性青光眼; 并發(fā)癥; 病例對照研究

青光眼是臨床上常見的嚴重損傷視功能的眼科疾病,在世界致盲眼病中其致盲率僅次于白內(nèi)障居第二位,但因其損傷的不可逆性,后果極為嚴重。其中難治性青光眼的治療讓臨床醫(yī)生尤為棘手。青光眼引流閥植入術(shù)是對難治性青光眼進行治療的有效方法[1],但其仍有較多并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院2013-2014年采用Ahmed引流閥植入的兩種術(shù)式、隨訪時間2年的難治性青光眼57例(57眼)的臨床資料進行回顧性分析。

1 對象和方法

1.1對象

本研究回顧分析2013-01/2014-12在樂山市人民醫(yī)院收治的難治性青光眼患者57例(57眼),其中濾過手術(shù)失敗7例(7眼),無晶體眼青光眼5例(5眼),新生血管性青光眼28例(28眼),玻切聯(lián)合硅油填充術(shù)后4例(4眼),嚴重眼外傷所致的青光眼10例(10眼),葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼3例(3眼)。其中男性32例(32眼),女性25例(25眼),平均年齡(53.4±13.3)歲。視力情況:無感光10例(10眼),光感至0.1者26例(26眼),0.1至0.3者14例(14眼),大于0.3者7例(7眼)。術(shù)前眼壓26～64mmHg,平均(45.3±10.2)mmHg。其中引流管植入采用自體鞏膜瓣下穿刺法的33例,采用角鞏膜緣隧道穿刺法的24例。

1.2方法

術(shù)中采用表面麻醉聯(lián)合球后神經(jīng)阻滯麻醉,一般選擇在顳上象限,做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣。用5-0尼龍線透明角膜牽引縫線固定眼球,沿角膜緣剪開結(jié)膜,并于鞏膜表面向后做鈍性分離,結(jié)膜瓣下放置濃度在0.25～0.4g/L絲裂霉素C棉片3～5min,根據(jù)患者的年齡和結(jié)膜情況決定濃度和放置時間。將引流閥的盤端置于顳上方赤道部鞏膜表面,前端距離角膜緣8mm,用5-0尼龍線穿過引流盤前方的固定孔于鞏膜板層結(jié)扎固定2針。

A組引流管放置為自體鞏膜瓣下穿刺法:做以角膜緣為基底的鞏膜瓣(4mm×4mm),于前房內(nèi)注入黏彈劑,鞏膜瓣下正中角膜半透明處穿刺進入前房,將修剪過的引流管從針道插入前房,前房內(nèi)保留2～3mm,斜面向上,10-0縫線固定引流管于淺層鞏膜面上1針,縫合鞏膜瓣4針,縫合結(jié)膜瓣,術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松注射液2.5mg,妥布霉素/地塞米松眼膏包眼。

B組引流管放置為角鞏膜緣隧道穿刺法:在距角膜緣后4mm處淺層鞏膜1/3鞏膜厚度穿刺針潛行,到達角膜緣后轉(zhuǎn)成于虹膜成5～10°夾角穿刺進入前房,隧道內(nèi)注入粘彈劑,將修剪過的引流管從鞏膜隧道插入前房,前房內(nèi)保留2～3mm,斜面向上,10-0縫線固定引流管于淺層鞏膜面上1針,縫合結(jié)膜瓣,術(shù)畢處理同A組。

1.3觀察指標

觀察術(shù)前,術(shù)后1月、6月、1年、2年各時間點眼壓,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及手術(shù)成功率。其中手術(shù)成功判定標準[2]如下:①完全成功:不使用抗青光眼藥物,眼壓為 6～21 mmHg;②部分成功:在使用抗青光眼藥物的情況下,眼壓為 6～21mmHg;③失敗:在使用抗青光眼藥物的情況下,眼壓仍gt;21mmHg。

1.4術(shù)后并發(fā)癥

淺前房及低眼壓、前房出血、各種慢性炎癥、引流管相關(guān)并發(fā)癥等,并發(fā)癥的種類和發(fā)生時間都準確記錄。

1.5統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1眼壓變化及手術(shù)成功率

A組和B組術(shù)后2年的眼壓均較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05),組間差異無統(tǒng)計學意義P(gt;0.05)。2年后手術(shù)成功率:A組絕對成功率63.64%(21眼),部分成功率15.15%(5眼),失敗率21.21%(7眼),B組絕對成功率66.67%(16眼),部分成功率12.50%(3眼),失敗率20.83%(5眼),組間總成功率(絕對成功率與相對成功率之和)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.0011,Pgt;0.05)

表1 A組和B組手術(shù)前后眼壓變化比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥

因為術(shù)后可有多個并發(fā)癥同時發(fā)生在同1例患者眼上,各個并發(fā)癥的總和與發(fā)生并發(fā)癥的總眼數(shù)不相同。A組發(fā)生并發(fā)癥的總眼數(shù)16眼(48.49%),B組發(fā)生并發(fā)癥的總眼數(shù)11眼(45.83%),差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.0419,Pgt;0.05)。本研究A組病例無引流管暴露出現(xiàn),B組有3例出現(xiàn)引流管暴露,兩組引流管暴露的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.29,Pgt;0.05)。兩組手術(shù)的其他并發(fā)癥見表2。

表2 A組和B組發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)(%)

3 討論

近年來,難治性青光眼發(fā)病率呈不斷上升趨勢,該病致盲率較高,藥物及常規(guī)小梁切除術(shù)難以控制眼壓?；颊唛L期處于高眼壓狀態(tài),造成視神經(jīng)萎縮,視力降低,進而失明,部分患者存在眼脹痛、頭痛等癥狀,嚴重者可能被迫摘除眼球,嚴重影響患者的生存質(zhì)量[3]。隨著房水引流裝置的不斷改進,房水引流閥植入手術(shù)已成為難治性青光眼的一種常見的治療手段之一。Ahmed青光眼引流閥由Ahmed博士發(fā)明,在眾多的引流裝置中,Ahmed青光眼引流閥使用較多,它有兩種型號,P7用于成人,P8用于小兒,它是通過一根細小硅膠管、連接一個帶單向壓力閥門的引流盤,將房水從前房引流至位于赤道部的引流盤,進入引流盤周圍的濾過泡,再在擴散滲透作用下進入引流盤盤周組織而被吸收,以達到引流房水、降低眼壓的作用[4]。青光眼減壓閥植入術(shù)在控制眼壓方面臨床效果確切,本研究中兩種術(shù)式的總成功率分別為78.79%、79.17%,但隨之而來的并發(fā)癥不可忽視,有些嚴重并發(fā)癥如不進行及時處理,將嚴重影響手術(shù)成功率。

Ahmed青光眼引流閥為單向壓力敏感閥,當眼壓gt;8 mmHg時才會開放,理論上能降低術(shù)中、術(shù)后淺前房、低眼壓的風險,但Budenz等[5]報道認為淺前房是引流閥術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥,本研究中兩種術(shù)式術(shù)后淺前房的總發(fā)生率為15.79%,低眼壓發(fā)生率為12.28%。

淺前房及低眼壓的主要原因有瞳孔阻滯、脈絡膜脫離、引流管周圍滲漏、房水引流過暢,局部炎癥導致睫狀體分泌房水減少等。一般淺前房持續(xù)時間1-2周,隨著引流管周圍傷口愈合,脈絡膜上腔液體的吸收,鞏膜外盤包膜的形成,前房可自行恢復正常。Wishart等[6]提出術(shù)中用可吸收線扎緊閥門管道可以減少術(shù)后持續(xù)眼壓的發(fā)生。

前房出血一般出現(xiàn)于術(shù)后1～3d,多見于新生血管性青光眼的患者,虹膜已經(jīng)出現(xiàn)紅變的患者更為多見,術(shù)中眼壓的驟降導致新生血管破裂出血,還可見術(shù)中損傷虹膜繼發(fā)出血,治療上如眼壓正常的前房積血,可采用藥物保守治療,囑患者半臥位制動休息,出血大多可自行吸收。如出血量較多,伴眼壓升高,為防止引流管阻塞、角膜血染等可行前房沖洗。預防前房出血的措施為:術(shù)前盡可能對新生血管行相關(guān)治療,如視網(wǎng)膜光凝或抗VEGF等相關(guān)治療,從而減少術(shù)后前房出血的發(fā)生。

本研究中慢性葡萄膜炎的總發(fā)生率為5.26%,目前為止,術(shù)后非感染性慢性炎癥的發(fā)生原因尚不完全明確,難治性青光眼中部分因葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼,手術(shù)的刺激可活化或加重葡萄膜炎癥狀,藥物治療為充分散瞳,抗炎。對仍無法控制的頑固性炎癥,最后的處理方法就是取出引流閥[7]。

引流器相關(guān)并發(fā)癥有術(shù)后引流管阻塞,引流盤或引流管移位、暴露,引流閥纖維包裹等。其中引流管或引流盤暴露脫出是具有潛在巨大危害性的并發(fā)癥,甚至引起感染性眼內(nèi)炎。我國青光眼引流閥植入手術(shù)專家共識[8]認為引流管插入前房有自體鞏膜瓣下穿刺、角鞏膜緣隧道穿刺、角膜緣直接穿刺聯(lián)合異體鞏膜覆蓋3種方法。本報道中引流管暴露的總發(fā)生率為5%左右,發(fā)生引流管暴露的3例患者均為角鞏膜緣隧道穿刺法放置引流管的患者。A組自體鞏膜瓣下穿刺法放置引流管者未出現(xiàn)引流管暴露,但兩組引流管暴露發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。其中1例引流管暴露者發(fā)生感染性眼內(nèi)炎,為40歲男性,人工晶體眼,有既往眼外傷及內(nèi)眼手術(shù)史,行引流閥取出+玻璃切除術(shù),感染控制,本例患者引流管暴露可能與多次手術(shù)使表層鞏膜組織受損有關(guān)。有研究報道[9]認為術(shù)前長期使用抗青光眼藥物的患者,由于藥物對結(jié)膜的影響,術(shù)后發(fā)生引流器脫出、暴露的可能性更大。也有認為與術(shù)中使用絲裂霉素C相關(guān),因此對于眼部組織條件差的患者更應密切隨訪觀察。引流管內(nèi)口阻塞,可能為引流管植入位置偏后或術(shù)后引流管口被虹膜、血凝塊、炎癥細胞、纖維素滲出阻塞,或是無晶體眼的玻璃體阻塞,治療上根據(jù)病因治療,必要時行YAG激光治療去除阻塞物,無效時可行玻切或前房推注液體在管腔內(nèi),恢復引流管通暢。引流盤纖維化包裹繼發(fā)眼壓升高是引流閥植入失敗的主要原因,可能為術(shù)中炎性因子、血管生長因子等刺激成纖維細胞增生及纖維血管化導致引流盤周圍濾過泡纖維化,術(shù)中聯(lián)合應用抗代謝性藥物能有效地抑制濾過泡引流盤周圍成纖維細胞的增生,提高眼壓控制的有效率。

綜上所述,青光眼引流閥植入術(shù)對難治性青光眼進行治療能顯著降低患者眼壓,手術(shù)成功率高。兩種放置引流管的術(shù)式在手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面沒有顯著差異,但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生都不容忽視,因此如何預防、應對和減少這些并發(fā)癥,值得醫(yī)生在臨床診療的實踐過程中不斷的探索。

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AcomparativestudyonthetwotypesofoperationofAhmedglaucomavalveimplantation

CHEN Xiao-li,BIN Li,XU Zhi-ke,CHEN Bin,HAN Yu

(Department of Ophthalmology,the People's Hospital of Leshan,Leshan,Sichuan,614000)

ObjectiveTo observe the efficacy and complications of the two types of operation(the drainage tube implantation was applied to the puncture method of autologous sclera flap insertion and piercing at corneoscleral tunnel)of Ahmed glaucoma valve implantation in treatment of refractory glaucoma.Methods57 cases of intractable glaucoma treated in our hospital from January 2013 to December 2014 and being followed-up for 2 year are analyzed,including 33 cases(33 eyes)drainage tube implantation in glaucoma valve implantation with autologous scleral flap insertion method(group A)and 24 cases(24 eyes)drainage tube implantation with piercing at corneoscleral tunnel.The intraocular pressure before and after surgery,incidence rate of complications and success rate of operation of the two groups were compared and analyzed.ResultsIn group A,the average preoperative intraocular pressure(IOP)was(46.73±9.82)mmHg.Two years postoperative average IOP was(15.13±8.45)mmHg.There was significant difference between preoperative and postoperative IOP in group A(t=14.67,Plt;0.05).In group B,average preoperative IOP was(44.21±11.32)mmHg.Two years postoperative average IOP was(17.36±8.23)mm Hg.There was significant difference between preoperative and postoperative IOP in group B(t=13.21,Plt;0.05).There was no significant difference between two groups in postoperative IOP(t=0.99,Pgt;0.05).In group A,63.64% were complete successes,and 15.15% were relative successes,and the total success rate was 78.79%.In group B,66.67% were complete successes,and 12.50% were relative successes,and the rate of total success was 79.17%.There was no significant difference between two groups rate of total success(χ2=0.0011,Pgt;0.05).In group A,16 eyes(48.49%)had postoperative complications;in group B,11 eyes(45.83%)had complications.There was no significant difference between two groups in postoperative complications(χ2=0.0419,Pgt;0.05).ConclusionThe success rate of both operations of Ahmed glaucoma valve implantation in treatment of refractory glaucoma was high,but the occurrence of complications cannot be ignored.

Ahmed glaucoma valve implantation; Refractory glaucoma; Complications; Case-contral studies

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.008

R775

614000,四川樂山,四川省樂山市人民醫(yī)院眼科中心

陳曉莉,E-mail:162062828@qq.com