陳岱莉 齊曉非 莊仁坤 曹君 黃曉雷 李元濤

·臨床麻醉·

納布啡復(fù)合恩丹司瓊預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后瘙癢

陳岱莉 齊曉非 莊仁坤 曹君 黃曉雷 李元濤

目的觀察比較納布啡、恩丹司瓊、納布啡復(fù)合恩丹司瓊預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后瘙癢的效果。方法選擇擇期實施剖宮產(chǎn)術(shù)的患者160例，年齡23～33歲，ASA I或II級，隨機分成4組，納布啡組（N組）、恩丹司瓊組（O組）、納布啡復(fù)合恩丹司瓊組（NO組）和生理鹽水組（P組），每組各40例。麻醉穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因2.2ml含嗎啡0.15mg。胎兒娩出后，N組靜脈給予納布啡3mg，O組靜脈給予恩丹司瓊4mg，NO組靜脈給予納布啡3mg和恩丹司瓊4mg，P組給予相同容量的生理鹽水。給藥后2h、3h、4h和8h進(jìn)行瘙癢評分，同時記錄疼痛程度，鎮(zhèn)靜程度，寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等發(fā)生情況。結(jié)果給藥后3h、4h及8h，N組、O組、NO組瘙癢評分明顯小于P組（P均＜0.05），N組與NO組比較，O組與NO組比較，N組與O組比較，瘙癢評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。N組、NO組寒戰(zhàn)發(fā)生率較P組低，O組、NO組惡心嘔吐發(fā)生率較P組低（P均＜0.05）。結(jié)論納布啡復(fù)合恩丹司瓊能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后瘙癢，且能減少寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

瘙癢 納布啡 恩丹司瓊 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 剖宮產(chǎn)術(shù)

椎管內(nèi)麻醉時局麻藥中加入阿片類藥物，可以增強局麻藥的麻醉作用，但可能導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)。目前，嗎啡已廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉。已有研究表明，硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔使用嗎啡，瘙癢的發(fā)生率增加且治療較困難[1]。關(guān)于椎管內(nèi)阿片類藥物導(dǎo)致的瘙癢，丙泊酚、納布啡和恩丹司瓊等藥物有一定預(yù)防或治療效果[2-3]。納布啡是u受體拮抗k受體激動鎮(zhèn)痛藥，能減少嗎啡引起瘙癢的發(fā)生率，同時不會影響嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。恩丹司瓊是5-HT3受體拮抗劑，已成功用于治療嗎啡引起的瘙癢。本資料旨在探討納布啡復(fù)合恩丹司瓊在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后瘙癢的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書，選擇2015年12月至2016年5月本院擇期在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下實施剖宮產(chǎn)術(shù)的患者160例，年齡23～33歲，身高150～165cm，體重55～75kg，ASA I或II級，孕周＞37周，單活胎，無妊娠合并癥和并發(fā)癥，無長期使用阿片類藥物的病史，無皮炎等皮膚瘙癢病史，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，無阿片類藥物、5-HT3拮抗劑、局麻藥過敏者。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分成納布啡組（N組）、恩丹司瓊組（O組）、納布啡復(fù)合恩丹司瓊組（NO組）和生理鹽水組（P組），每組各40例。四組患者年齡、身高、體重、BMI等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者無術(shù)前用藥，術(shù)前禁食8h，禁飲4h。進(jìn)入手術(shù)室后均開放靜脈通道，麻醉操作前靜脈輸注10 ml/kg的復(fù)方乳酸鈉林格氏液擴容，進(jìn)行無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）等監(jiān)測。將患者置于左側(cè)臥位，于L3～L4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺，穿刺成功后給予0.5%羅哌卡因2.2ml含嗎啡0.15mg，然后迅速將患者改為平臥位，并將手術(shù)床改為左傾15°～25°，面罩給氧5L/min。待平面穩(wěn)定后，測量感覺阻滯平面，開始手術(shù)。取出胎兒后，靜脈分別給予納布啡3mg（N組）、 恩丹司瓊4 mg（O組）、納布啡3mg復(fù)合恩丹司瓊 4mg（NO組）及相同容量的生理鹽水（P組），所有實驗藥物均用生理鹽水配制4ml。給藥后在各個觀察時間點進(jìn)行瘙癢評分，若瘙癢評分為3～4分，則認(rèn)為預(yù)防給藥失敗，立即靜脈注射0.1mg納洛酮作為補救藥物。若視覺疼痛評分（VAS）≥6分時，靜脈注射0.25mg/kg哌替啶作為補救藥物。若出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐時，給予10mg胃復(fù)安作為補救藥物。若出現(xiàn)嚴(yán)重寒戰(zhàn)時，給予0.5mg/kg曲馬多作為補救藥物。所有麻醉操作和指標(biāo)觀察由同一名高年資的麻醉醫(yī)生完成，實驗藥物配制及給藥由另一名麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo) 給藥后2h（T1）、3h（T2）、4h（T3）和8h（T4）進(jìn)行瘙癢評分，瘙癢評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，無瘙癢；2分，輕度瘙癢，不需要治療；3分，中度瘙癢，需要治療；4分，重度瘙癢，難以忍受。同時記錄給藥后8h（T4）患者疼痛程度、鎮(zhèn)靜程度及惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。采用視覺模擬評分法（VAS）評定患者疼痛程度：0分，無痛；10分，劇烈疼痛。采用Ramsay評分評估患者意識水平：1分，不安煩躁；2分，安靜；3分，嗜睡但聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼吸反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，呼喚不醒。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者瘙癢程度比較 見表1。

表1 四組患者給藥后各個觀察時間點瘙癢評分（1/2/3/4分，n）

2.2 四組患者疼痛程度及鎮(zhèn)靜程度比較 見表2。

表2 四組患者疼痛程度及鎮(zhèn)靜程度的比較[分，（±s）]

表2 四組患者疼痛程度及鎮(zhèn)靜程度的比較[分，（±s）]

組別nVAS評分Ramsay評分N組400.73±0.721.83±0.39 O組400.88±0.761.90±0.30 NO組400.68±0.701.80±0.41 P組400.90±0.781.90±0.30 F值-0.9010.825 P值-0.4420.48

2.3 四組患者不良反應(yīng)的比較 見表3。

表3 四組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

本資料中，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉使用嗎啡，術(shù)后瘙癢評分＞2分的患者占85%（生理鹽水組），即瘙癢的發(fā)生率為85%。目前，普遍認(rèn)為，瘙癢的發(fā)生是由于阿片類藥物與u受體作用導(dǎo)致的。然而，阿片類藥物與u受體結(jié)合，可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因此，使用u受體拮抗劑納洛酮雖然可以治療瘙癢，但是，劑量過大可能會拮抗阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用。Ko等[4]認(rèn)為，k受體激動劑可以抑制椎管內(nèi)阿片類藥物導(dǎo)致的瘙癢。納布啡是一種激動-拮抗型鎮(zhèn)痛藥。其具有k受體激動作用及u受體部分拮抗作用，可用于治療中度至重度的疼痛，同時亦可減少u受體被激動所導(dǎo)致的瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生。本資料中使用3mg納布啡或3mg納布啡復(fù)合4mg恩丹司瓊用于預(yù)防剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉后瘙癢發(fā)生，用藥后3h、4h、8h，納布啡組或納布啡復(fù)合恩丹司瓊組的瘙癢發(fā)生率明顯小于生理鹽水組。

使用5-HT3受體拮抗劑，可以有效預(yù)防或治療椎管內(nèi)阿片類藥物導(dǎo)致的瘙癢[5]。本資料中使用恩丹司瓊4mg或納布啡3mg復(fù)合恩丹司瓊4mg用于預(yù)防剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后瘙癢發(fā)生，用藥后3h、4h、8h，恩丹司瓊組或納布啡復(fù)合恩丹司瓊組瘙癢發(fā)生率明顯小于生理鹽水組。

椎管內(nèi)使用阿片類藥物所引起的不良反應(yīng)還有寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等。本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，納布啡組、納布啡復(fù)合恩丹司瓊組術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率較生理鹽水組、恩丹司瓊組發(fā)生率低，說明納布啡可以預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后的瘙癢及寒戰(zhàn)的發(fā)生。恩丹司瓊組、納布啡復(fù)合恩丹司瓊組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯小于生理鹽水組及納布啡組，說明恩丹司瓊可以預(yù)防椎管內(nèi)阿片類藥物引起瘙癢的發(fā)生，減少術(shù)后惡心嘔吐。

本資料中使用納布啡3mg復(fù)合恩丹司瓊4mg預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉引起的瘙癢。納布啡復(fù)合恩丹司瓊組預(yù)防瘙癢的效果與單純使用納布啡或恩丹司瓊效果相似，但寒戰(zhàn)發(fā)生率較恩丹司瓊組低，惡心嘔吐發(fā)生率較納布啡組低，術(shù)后疼痛程度及鎮(zhèn)靜程度，納布啡復(fù)合恩丹司瓊組與納布啡組或恩丹司瓊組比較無顯著性差異，說明聯(lián)合使用納布啡與恩丹司瓊，不僅可以有效減少蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后瘙癢的發(fā)生率，同時還可以減少寒戰(zhàn)、惡心嘔吐的發(fā)生率。

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ObjectiveTo evaluate the efficacy of nalbuphine，ondansetron and nalbuphine plus ondansetron in prevention of pruritus after spinal anaesthesia in cesarean section.Methods160 parturients（23～33 years old，ASA I～I(xiàn)I）scheduled for cesarean section were randomized into 4 groups with 40 in each group：N group，O group，NO group and the placebo group. After cerebrospinal fluid was obtained，0.5% ropivacaine 2.2ml and morphine 0.15mg was administered through spinal needle. After baby was delivered，N group was treated with nalbuphine（3mg），O group was treated with ondansetron（4mg），NO group was treated with nalbuphine（3mg）plus ondansetron（4mg）intravenous infusion or P group was treated with saline.Then pruritus scores were recorded at 2h，3h，4h and 8h after the drugs was given. Visual analogue Pain scale，sedation scale and side effects such as shivering，nausea and vomiting were also recorded.ResultsPruritus scores in N group，O group and NO group were significantly lower than P group at 3h，4h and 8h after the drug was given（P＜0.05）. There was no significant different between N and NO group，O and NO group，N and NO group in pruritus scores. The incidence of shivering in N group or NO group was significantly lower than P group，the incidence of nausea and vomiting in O group or NO group was significantly lower than P group.ConclusionProphylactic nalbuphine（3mg）and ondansetron（4mg）reduce pruritus after spinal anaesthesia in cesarean section，and the side effects such as shivering，nausea and vomiting are also reduced.

Pruritus Nalbuphine Ondansetron Spinal anaesthesia Cesarean section

518028南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院麻醉科