李俊 陳紅衛(wèi)★

·臨床研究·

尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折的手術(shù)治療

李俊 陳紅衛(wèi)★

目的探討尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折的診斷及治療。方法2011年6月至2013年12月共收治10例尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折患者，所有患者均采用微型鋼板內(nèi)固定冠狀突和錨釘修復(fù)外側(cè)副韌帶。結(jié)果10例患者術(shù)后獲12～28個(gè)月（平均15.8個(gè)月）隨訪。平均屈曲121°（90°～140°），平均伸直丟失18°（0°～50°），平均旋前70°（50°～90°），平均旋后69°（51°～90°）。根據(jù)MEPS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)5例，良4例，可1例。結(jié)論正確診斷冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折，早期行微型鋼板支撐內(nèi)固定和錨釘修復(fù)損傷外側(cè)副韌帶，可獲得滿意的臨床療效。

尺骨冠狀突 骨折 手術(shù)固定術(shù)

尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面從尺骨內(nèi)側(cè)延伸，加長(zhǎng)了肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面和有助于阻止內(nèi)翻不穩(wěn)，約60%的前內(nèi)側(cè)面未被尺骨干骺端支撐，在強(qiáng)大的內(nèi)翻應(yīng)力下容易骨折，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，通常發(fā)生肘關(guān)節(jié)半脫位，伴隨外側(cè)副韌帶（LCL）損傷[1]，如果不治療，可快速發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2-3]，冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折的最佳治療方法、原則和技術(shù)尚有爭(zhēng)議[4-5]。作者自2011年6月至2013年12月手術(shù)治療10例尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例均為尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折，男7例，女3例；年齡19～52歲，平均年齡33.8歲。左側(cè)4例，右側(cè)6例。致傷原因：車(chē)禍傷4例，摔傷6例。O'Driscoll冠狀突骨折分型[6]：均為Ⅱ型骨折，其中1亞型5例，2亞型4例，3亞型1例，受傷至手術(shù)時(shí)間平均3.8d（2～14 d）。本組患者術(shù)前均行系列的影像學(xué)檢查，包括肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT掃描及三維或多平面重建（MPR），以明確骨折移位情況及骨折類(lèi)型。

1.2 手術(shù)方法 全麻或臂叢麻醉成功后，患肢外展在可透視的手術(shù)桌上，在氣囊止血帶充氣后手術(shù)。沿肱骨內(nèi)上髁與腕橫紋中點(diǎn)的連線做切口，肱骨內(nèi)上髁近端延伸1～3 cm，肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)端延伸5cm，切口長(zhǎng)約6～8 cm。切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性切開(kāi)，識(shí)別及保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和貴要靜脈，結(jié)扎術(shù)野妨礙切口顯露的靜脈。切開(kāi)肱二頭肌腱膜，沿肌纖維方向縱向分開(kāi)旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌肌間隔，找到肱骨內(nèi)上髁，骨膜下掀起部分前臂屈肌群起點(diǎn)，旋前圓肌牽向橈側(cè)，橈側(cè)腕屈肌等屈肌群牽向尺側(cè)，深層可見(jiàn)肱肌，骨膜下剝離部分肱肌止點(diǎn)，向橈側(cè)牽開(kāi)肱肌，術(shù)中需保護(hù)附著在冠狀突高聳結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)副韌帶前束，切開(kāi)肘關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊。注意切口下段的尺返動(dòng)脈，為了便于顯露和固定巨大的冠狀突骨折，可結(jié)扎尺返動(dòng)脈。顯露冠狀突，直視下解剖復(fù)位冠狀突前內(nèi)側(cè)骨塊，探查內(nèi)側(cè)副韌帶前束完整性，骨折塊用克氏針臨時(shí)固定，選擇合適長(zhǎng)度的掌指骨微型鋼板，行支撐固定，對(duì)于骨折塊過(guò)小者，可保留克氏針。行肘外側(cè)Kocher切口顯露，用錨釘修復(fù)橈側(cè)副韌帶。完成骨與韌帶結(jié)構(gòu)的修復(fù)后，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，檢查骨折固定的牢固程度，在透視下檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，通過(guò)屈曲30°～130°的有效功能活動(dòng)范圍，應(yīng)仔細(xì)檢查肱尺關(guān)節(jié)的一致性。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)韌帶修復(fù)的情況行不同情況的肘關(guān)節(jié)支具固定，常規(guī)消腫、止痛、抗炎等治療，口服消炎痛25 mg/次，3次/d，持續(xù)3周。術(shù)后1周開(kāi)始適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，首先行肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，在肘關(guān)節(jié)屈曲90°的情況下前臂旋轉(zhuǎn)，在6周內(nèi)肘關(guān)節(jié)最大的伸直限制在30°。在8周后肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉可不受限制，逐漸恢復(fù)正常的工作，按活動(dòng)強(qiáng)度需要，術(shù)后3個(gè)月通?？苫謴?fù)重體力勞動(dòng)。前3個(gè)月每月拍片復(fù)查，應(yīng)確保肱尺關(guān)節(jié)的同心圓復(fù)位。

2 結(jié)果

10例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～28個(gè)月，平均15.8個(gè)月。X線片提示骨折均臨床愈合，愈合時(shí)間8～14周，平均10.6周。無(wú)神經(jīng)損傷及骨折再移位發(fā)生。最后的隨訪平均屈曲121°（90°～140°），平均伸直丟失18°（0°～50°），平均旋前70°（50°～90°），平均旋后69°（51°～90°），所有的患者肘關(guān)節(jié)在伸屈位和內(nèi)翻位穩(wěn)定。見(jiàn)圖1。

采用MEPS[7]對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。MEPS療效評(píng)定：疼痛（45分），屈伸運(yùn)動(dòng)幅度（20分），關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活功能（25分）；優(yōu)≥90分，良75～89分，一般60～74分，差＜60分。本組優(yōu)5例，良4例，可1例。1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)輕度異位骨化（Brooker 1級(jí)），未作特殊處理。

圖1 尺骨冠狀突骨折影像學(xué)情況

3 討論

3.1 尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折的診斷 O'Driscoll等[6]根據(jù)冠狀突的解剖位置、骨折塊大小和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的存在提出一個(gè)新的分型，Ⅰ型骨折為冠狀突尖部骨折，Ⅱ型骨折為冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折，III型骨折為冠狀突基底骨折。冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折根據(jù)解剖位置分為3個(gè)亞型：I亞型涉及前內(nèi)側(cè)緣，II亞型，前內(nèi)側(cè)緣和尖部，III亞型，前內(nèi)側(cè)緣和高聳結(jié)節(jié)，為內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）前束附著的地方。其首先提出損傷機(jī)制是肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷應(yīng)力導(dǎo)致冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折，伴隨LCL損傷，多數(shù)患者伴肘關(guān)節(jié)半脫位或脫位[3]。冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折移位較小，可發(fā)生漏診，易被誤診為簡(jiǎn)單的肘關(guān)節(jié)脫位，跟其它類(lèi)型的冠狀突骨折區(qū)別是有價(jià)值的[2]。冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折是不穩(wěn)定的，若不重視這種損傷，隨后的重建則困難且可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎，故正確診斷很有必要[4]。前后位X線片，肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙應(yīng)該是平行的，在冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折，由于內(nèi)側(cè)肱尺關(guān)節(jié)間隙的丟失，前后位片顯示肱尺關(guān)節(jié)間隙從外側(cè)至內(nèi)側(cè)逐漸狹窄[1]，內(nèi)翻應(yīng)力位片顯示肱橈關(guān)節(jié)增寬和肱尺關(guān)節(jié)狹窄[5]。CT對(duì)于了解冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折是有幫助的[3]，對(duì)所有懷疑冠狀突骨折的患者推薦CT掃描。尺骨冠狀突CT三維重建消除了常規(guī)X線平片的重疊和遮蓋，能直觀有效地顯示細(xì)小骨折，矢狀面CT或三維重建顯示肱尺關(guān)節(jié)輕微的后側(cè)半脫位[5]，有助于在尺骨冠狀突骨折中的診斷和治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[8]CT三維重建比二維CT對(duì)于冠狀突的分型有更好的可靠性，可更好地認(rèn)識(shí)壓縮的關(guān)節(jié)面骨塊，有利于指導(dǎo)治療。

3.2 尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折的治療 不管冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折塊的大小，如果未治療，由于LCL損傷和前內(nèi)側(cè)骨折導(dǎo)致內(nèi)翻不穩(wěn)，使外側(cè)肱尺關(guān)節(jié)張開(kāi)，在重力下使肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不協(xié)調(diào)致點(diǎn)狀負(fù)荷和應(yīng)力增加，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)肱尺關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎[1]。為了預(yù)防殘存的不穩(wěn)，骨折固定是必須的[2]。手術(shù)治療的目的是重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以允許早期主動(dòng)活動(dòng)[9]。Doornberg等[2]報(bào)道18例冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折，平均隨訪26個(gè)月，6例固定不充分，所有的患者發(fā)展為內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)、半脫位、肘關(guān)節(jié)炎和一個(gè)較差的功能結(jié)果；剩下的12例，冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折行牢固的解剖固定，有一個(gè)好的或優(yōu)秀的肘關(guān)節(jié)功能。Pollock等[10]生物力學(xué)研究認(rèn)為，輕微移位的1亞型冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折伴完整的內(nèi)側(cè)副韌帶時(shí)，單獨(dú)的LCL修復(fù)能夠提供最初的穩(wěn)定和正常的運(yùn)動(dòng)學(xué)，當(dāng)骨折塊巨大時(shí)應(yīng)該固定同時(shí)行LCL修復(fù)。而Ring等[11]認(rèn)為僅修復(fù)LCL，可能不能解決滑車(chē)的半脫位，他們推薦內(nèi)外側(cè)同時(shí)修復(fù)手術(shù)治療冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折。O'Driscoll等[6]也認(rèn)為冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折需要開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定和修復(fù)LCL。冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折的顯露和有效治療是有挑戰(zhàn)性的，Hotchkiss等[12]用一個(gè)更前側(cè)的過(guò)頂入路顯露冠狀突，旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌牽向橈側(cè)，尺側(cè)腕屈肌牽向尺側(cè)。若行前內(nèi)側(cè)入路，向橈側(cè)牽開(kāi)旋前圓肌，向尺側(cè)牽開(kāi)橈側(cè)腕屈肌等屈肌群，即可暴露下方冠狀突。冠狀突前內(nèi)側(cè)面起到對(duì)抗肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)旋的作用，單純縫合或克氏針固定無(wú)法做到堅(jiān)強(qiáng)固定，需要支持鋼板堅(jiān)強(qiáng)的支撐固定[9，13]。關(guān)于LCL的修復(fù)，蔣協(xié)遠(yuǎn)等[9]認(rèn)為單純縫合修復(fù)LCL后常不能進(jìn)行早期功能鍛煉，需進(jìn)行制動(dòng)或附加鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苓M(jìn)行保護(hù)，且增加肘關(guān)節(jié)僵硬的機(jī)會(huì)；他們用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ鼙Ｗo(hù)LCL的瘢痕愈合。本組全部行微型鋼板支撐內(nèi)固定和錨釘修復(fù)損傷的LCL，獲得了滿意的臨床療效。

因此，作者認(rèn)為，正確診斷冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折，早期行微型鋼板支撐內(nèi)固定和錨釘修復(fù)損傷LCL，是尺骨冠狀突骨折獲得滿意療效的關(guān)鍵。

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ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of the anteromedial coronoid facet fractures.Methods10 cases of the anteromedial coronoid facet fractures from June 2011 to December 2013 were involved in the study. The anteromedial coronoid facet fractures were fi xed by using mini-plate and the lateral collateral ligaments were repaired by using anchor.ResultsAll cases were followed-up for 12-28 months（average 15.8 months）. Mean flexion at last follow-up was 121°（range，90°～140°），mean extension loss was 18°（range，0°～50°），mean pronation was 70°（range，50°～90°）while mean supination was 69°（range，51°～90°）. According to MEPS elbow performance score，the results were excellent in 5 cases，good in 4 cases and fair in 1 case.ConclusionIt is very important to increase cognition to the pattern injury and repair the structure of injury by early operation.

Unlar coronoid process Fracture Surgical procedures，operative Fracture fi xation

浙江省科技廳項(xiàng)目（2013C33216），浙江省衛(wèi)生高層次創(chuàng)新人才培養(yǎng)項(xiàng)目，浙江省衛(wèi)生廳項(xiàng)目（2014KYB296），義烏市科技攻關(guān)項(xiàng)目（2013-G3-02）

317300 浙江省仙居縣人民醫(yī)院骨科（李俊）322000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏中心醫(yī)院骨科（陳紅衛(wèi)）

*通信作者