胡新鋒，湯伯仁，張 輝，沈向陽，陸永剛

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院骨科，江蘇 啟東 226200）

用PFNA內固定術對老年股骨粗隆間骨折患者進行治療的效果分析

胡新鋒，湯伯仁，張 輝，沈向陽，陸永剛

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院骨科，江蘇 啟東 226200）

目的：觀察應用防旋股骨近端髓內釘 （PFNA）內固定術對老年股骨粗隆間骨折患者進行治療的臨床效果。方法：將2012年1月至2016年10月江蘇省啟東市人民醫(yī)院骨科收治的153例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。對這些患者施行PFNA內固定術，然后觀察其手術的時間、術中的出血量、骨折愈合的時間及發(fā)生并發(fā)癥的情況。結果：經術后隨訪，本組患者的骨折端均達到骨性愈合的標準，其骨折愈合的時間為12～16周（平均愈合時間為14周）。在術后，本組患者均未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓、髖內翻、內固定松動等并發(fā)癥。本組患者手術效果的優(yōu)良率為91.5%。結論：采用PFNA內固定術對老年股骨粗隆間骨折患者進行治療可取得理想的效果。

PFNA；股骨粗隆間骨折；老年

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折之一，其發(fā)病率約占髖部骨折的60%～70%[1]。此病患者多為老年人，若長期臥床可發(fā)生壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎等較多的并發(fā)癥，甚至可發(fā)生心腦血管意外。研究發(fā)現，對股骨粗隆間骨折患者進行內固定手術治療可重建其股骨近端的穩(wěn)定性和連續(xù)性，能使其在術后短期內下床活動，減少其并發(fā)癥的發(fā)生率，促進其髖關節(jié)功能的恢復，提高其生活質量[1-3]。本次研究主要觀察應用防旋股骨近端髓內釘 （PFNA）內固定術對老年股骨粗隆間骨折患者進行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的患者為2012年1月至2016年10月江蘇省啟東市人民醫(yī)院骨科收治的153例老年股骨粗隆間骨折患者。在這些患者中，有男性43例、女性110例；其年齡為80～92歲；其中致傷原因為發(fā)生跌倒、交通事故、墜落的患者分別有125例、18例、10例；其骨折均為新鮮閉合性骨折，在發(fā)生骨折前均能正常行走或扶單拐行走；其中骨折Evans分型為I型、II 型、III 型、IV 型、V 型的患者分別有48例、55例、30例、15例、5例。這些患者存在的合并癥主要包括糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、肝腎功能不全等。這些患者均在入院后3～10天內接受手術治療。

1.2 手術方法

在本組患者入院后，根據其發(fā)生骨折的類型即刻對其進行下肢皮牽引或脛骨結節(jié)牽引。在術前為患者完善各項輔助檢查，并對合并有內科慢性病的患者進行?？茣\及對癥治療。在確認患者無手術禁忌證且病情穩(wěn)定后擇期對其施行PFNA內固定術，手術方案是：對患者進行連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，使其仰臥于骨科牽引床上，在C型臂X線透視機的引導下對其骨折端進行閉合復位，并牽引其患肢，使其髖關節(jié)內旋、內收。使用C型臂X線透視機對骨折端的復位情況進行正側位透視觀察。在獲得理想復位效果后，于股骨大粗隆上方約5 cm處沿股骨縱軸做一個3 cm的切口，鈍性分離臀中肌的止點部分，以股骨大粗隆的頂點作為進針點，用三棱錐開口后插入導針。經正側位透視觀察，若確認導針完全位于髓腔內，可沿導針進行擴髓。在擴髓后將長度和直徑適宜的PFNA主釘插入，注意控制插釘的力度，以免發(fā)生骨折端移位或醫(yī)源性骨折。將瞄準器連接在手柄上，沿瞄準器插入螺旋刀片的保護套筒，將套筒的針尖部直接頂到股骨外側的皮質。調整套管的前傾角，通過套筒孔鉆入導針一枚，直至關節(jié)面下5～10 mm，經正側位透視確定導針位于股骨頭頸中線偏下的部位。在測量導針的長度后選取合適的螺旋刀片，于解鎖狀態(tài)下將其直接打入股骨頭，然后將其按順時針的方向旋緊，使其處于鎖緊的狀態(tài)。擰入遠端的交鎖螺釘，拆除瞄準器，擰入尾帽。再次經C型臂X線透視機確認骨折端復位良好且內固定位置理想后，逐層縫合切口。在術后為患者應用抗生素進行預防性抗感染治療，鼓勵其早期進行股四頭肌等長收縮鍛煉及關節(jié)功能鍛煉。在術后1周指導患者適度進行床上鍛煉，在術后2～4周可指導其進行不負重的下床活動。在術后每個月對患者進行一次X線片復查，若發(fā)現其骨痂形成可指導其進行患肢部分負重鍛煉，若發(fā)現其骨折端愈合可指導其進行患肢完全負重鍛煉。典型病例見圖1、圖2。

圖1：術前進行X線片檢查的情況（某患者，83歲，女）

圖2：術后進行X線片檢查的情況（某患者，83歲，女）

1.3 療效評判標準

采用Harris髖關節(jié)功能評分系統(tǒng)對本組患者的手術效果進行評定。Harris髖關節(jié)功能評分的滿分為100分，患者的得分越高表示其髖關節(jié)的功能越好。在術后，患者的Harris髖關節(jié)功能評分若為90～100分可判定其療效為優(yōu)，若為80～89分可判定其療效為良，若為70～79分可判定其療效為可，若為70分以下可判定其療效為差[3]。

2 結果

本組153例患者的手術時間為50～80 min，平均手術時間為65 min，其術中的出血量為60～150 ml，平均術中的出血量為100 ml。在術后對本組患者進行6～16個月的隨訪（平均隨訪時間為10個月）后發(fā)現，其骨折端均達到骨性愈合的標準，骨折愈合的時間為12～16周（平均愈合時間為14周），均未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓、髖內翻、內固定松動等并發(fā)癥。在本組患者中，手術效果為優(yōu)的患者有112例，為良的有28例，為可的有13例，其手術效果的優(yōu)良率為91.5%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部以下至股骨小粗隆水平以上的骨折。老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群。近年來，隨著我國社會老齡化進程的加快，此病的發(fā)病率逐漸增高。老年股骨粗隆間骨折患者常合并有骨質疏松、高血壓等慢性病，進行手術治療的難度較高，而且在術后易發(fā)生較多的并發(fā)癥。在對老年股骨粗隆間骨折患者進行保守治療時，若其臥床的時間超過3個月極易發(fā)生褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，其死亡率可達到15%～20%[4]?？梢姡瑖婪览夏旯晒谴致￠g骨折患者發(fā)生嚴重的并發(fā)癥是保障其治療成功的關鍵[5]。

目前，臨床上在治療老年股骨粗隆間骨折方面形成的共識是：盡早對其進行手術治療，讓其在術后盡早下床活動，減少其因長期臥床發(fā)生并發(fā)癥的幾率，降低其殘疾率和死亡率，提高其生活質量[6]。目前，臨床上可用于治療股骨粗隆間骨折的內固定系統(tǒng)主要包括髓外固定系統(tǒng)（如DHS、DCS）和髓內固定系統(tǒng)（如Gamma釘、PFN及PFNA等）。在對患者施行DHS內固定術和DCS內固定術時術區(qū)暴露范圍較大，術中的出血量較多，而且在術后易因應力遮擋、鋼板下骨膜缺血而造成骨折不愈合或導致髖內翻、螺釘切出、鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥[7]。從理論上講，采用髓內固定系統(tǒng)治療骨折更符合生物力學原理，能更有效地傳導應力。臨床實踐證實，采用髓內固定系統(tǒng)治療骨折可降低內固定失效的發(fā)生率，而且術區(qū)暴露的范圍較小，術中的出血量少，手術的時間短，并發(fā)癥的發(fā)生率低，能使患者在術后早期進行負重鍛煉。

Gamma釘是最早被應用于臨床上的髓內固定系統(tǒng)。Gamma釘的近端使用1枚螺絲釘進行固定，因具有抗旋轉能力不足、遠端鎖釘應力集中等問題，在臨床上的應用逐漸減少。PFN是繼Gamma之后發(fā)展起來的髓內固定系統(tǒng)，其近端加用防旋釘進行固定，可有效防止股骨頭發(fā)生 旋轉，其主釘的遠端與鎖釘之間的距離較長，可減少主釘的遠端部位發(fā)生并發(fā)癥。近年來，臨床上陸續(xù)發(fā)現了一些因使用PFN導致的并發(fā)癥，如拉力螺釘松動造成的退釘和起防旋作用的髖螺釘穿入關節(jié)內等[8]。

PFNA是在PFN的基礎上設計的新型髓內固定系統(tǒng)，主要用于對老年骨質疏松合并骨折的患者進行治療。PFNA的優(yōu)勢有以下幾點：1）PFNA屬于微創(chuàng)內固定系統(tǒng)，在用其施行手術時不需要剝離骨折端的骨膜和軟組織，不必強求骨折端的解剖復位，因此可有效保護骨折端的血運，也更加符合對骨折端進行生物學固定的原則[5]。2）PFNA的負重軸位于髖關節(jié)附近，其力臂較短，固定強度較大，進行力學修復的穩(wěn)定性較強[9]。3）PFNA的近端鎖釘裝置為一枚特殊設計的螺旋刀片，具有較強的抗旋轉作用。在打入PFNA的螺旋刀片時無需預先鉆孔，因此在術中丟失的松質骨及血量較少。在打入（而非旋入）螺旋刀片時能壓緊其周圍的松質骨，而且螺旋刀片尖端寬大的接觸面可與夯實的骨質之間形成牢固的錨合力，在有效固定股骨頭頸的同時可避免發(fā)生螺釘松動或退出的情況。

本次研究的結果顯示，采用PFNA內固定術對老年股骨粗隆間骨折患者進行治療可取得理想的效果。我們體會到，采用PFNA內固定術對老年股骨粗隆間骨折患者進行治療具有操作簡單、手術的時間短、術中出血少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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胡新鋒，1986年11月出生，男，籍貫為江蘇啟東，單位：啟東人民醫(yī)院，科室：骨一科，住院醫(yī)師，碩士學位，研究方向：創(chuàng)傷骨科方向