張孟周，李炳譞，趙 銳，官大威，張國華，吳 旭，朱寶利，李如波

（中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110122）

6例甲狀腺功能亢進性心臟病猝死法醫(yī)學(xué)分析

張孟周，李炳譞，趙 銳，官大威，張國華，吳 旭，朱寶利，李如波

（中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110122）

目的分析甲狀腺功能亢進性心臟?。ㄒ韵潞喎Q甲亢性心臟?。┾腊咐?，探討其死亡的一般情況及法醫(yī)病理學(xué)特點，為此類案件的法醫(yī)病理學(xué)鑒定提供參考。方法收集中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院2001—2016年6例甲亢性心臟病猝死案例，回顧性分析基本信息（性別與年齡）、臨床表現(xiàn)、病史、解剖所見和組織病理學(xué)所見、生物化學(xué)檢測指標(biāo)、死亡原因。結(jié)果6例案例多具有明確的甲狀腺功能亢進病史，并表現(xiàn)出不同程度的心血管病癥狀；均具有明顯的死亡誘因；甲狀腺病理學(xué)檢驗符合彌漫性毒性甲狀腺腫的表現(xiàn)；心臟質(zhì)量均增加，心腔擴張，心肌肥大，灶狀壞死；死后心包液的生物化學(xué)檢測可作為甲亢性心臟病猝死的輔助手段。結(jié)論對甲亢性心臟病猝死案例進行診斷時應(yīng)參考臨床病史、尸體檢驗、組織病理學(xué)檢驗、死后毒（藥）物檢驗等結(jié)果綜合判定，必要時進行死后甲狀腺和心功能的生物化學(xué)檢測。

法醫(yī)病理學(xué)；猝死，心臟；甲狀腺功能亢進癥；血液化學(xué)分析；案例分析

甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱甲亢）是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、體質(zhì)量減輕等一系列癥狀，常導(dǎo)致心血管并發(fā)癥，尤其是甲狀腺功能亢進性心臟?。ㄒ韵潞喎Q甲亢性心臟?。1-2]。甲亢性心臟病是指由于甲亢時過量的甲狀腺激素對心臟的直接毒性作用或間接影響而引起的一系列心血管系統(tǒng)癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病[3]。發(fā)病時可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。甲亢病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫、炎性甲亢、藥物致甲亢、HCG相關(guān)性甲亢和功能亢進性腺瘤[2，4]，臨床上 80%以上甲亢是由 Graves 病引起的[4]。甲亢性心臟病好發(fā)于40歲以上人群，近年來中青年患病率有所增加[5]，嚴(yán)重時可出現(xiàn)猝死。甲亢性心臟病猝死是常見的心臟性猝死的類型，發(fā)生率占心臟性猝死的2.9%[6]。

本研究通過對6例甲亢性心臟病猝死案例進行回顧性分析，從基本人口信息、臨床表現(xiàn)、尸體解剖所見、組織病理學(xué)檢驗及死后生物化學(xué)檢測等方面進行法醫(yī)學(xué)分析，旨在提高法醫(yī)學(xué)工作者對該類案件的認(rèn)識和鑒定水平。

1 材料與方法

6例甲亢性心臟病猝死案例均來自2001—2016年中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院受理的鑒定案例，所有案例均具備較完整的臨床病史記錄和案情信息，經(jīng)過系統(tǒng)的尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗、常見毒（藥）物檢驗、甲狀腺功能檢測及死后心包液生物化學(xué)檢測等，證實為甲亢性心臟病，排除其他致死性疾病、機械性窒息、損傷和中毒。對6例的基本信息（性別與年齡）、臨床表現(xiàn)、病史、解剖所見和組織病理學(xué)表現(xiàn)、生物化學(xué)檢測指標(biāo)、死亡原因進行系統(tǒng)的回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1 性別與年齡分布

6例甲亢性心臟病猝死案例中，男性4例，女性2例；年齡最大者66歲，最小者26歲。20～40歲4例，占66.67%，均為男性；40～60歲和60～80歲各1例，均為女性。

2.2 臨床表現(xiàn)

甲亢性心臟病猝死者，一般都具有明顯的臨床表現(xiàn)。6例樣本（表1）中，除1例無任何臨床癥狀外，其余均表現(xiàn)出不同程度的心血管病癥狀，如心悸等；1例出現(xiàn)心力衰竭癥狀；3例出現(xiàn)四肢無力癥狀；4例具有明確的甲亢病史（0.5～10.0年），平均2.6年。死亡前均存在明顯的誘因。

2.3 甲狀腺檢查

表1 6例甲亢性心臟病猝死者的臨床資料

6例甲亢性心臟病猝死者大體標(biāo)本檢查見雙側(cè)甲狀腺對稱性彌漫性腫大，質(zhì)量增加。組織病理學(xué)檢查（表2）主要表現(xiàn)為濾泡增多、增大，膠質(zhì)含量變少，濾泡周邊區(qū)可見較多吸收空泡，濾泡上皮增生，呈柱狀，其中3例出現(xiàn)乳頭狀增生。甲狀腺間質(zhì)散在纖維化；1例伴有鈣化，間質(zhì)見散在淋巴細胞浸潤；1例間質(zhì)見較多淋巴濾泡形成。甲狀腺間質(zhì)均表現(xiàn)為Graves病的組織病理學(xué)改變。

表2 6例甲亢性心臟病猝死者的甲狀腺檢查

2.4 其他尸體檢驗所見及死亡原因

6例甲亢性心臟病猝死者（表3）均表現(xiàn)為心腔擴張，心肌肥大，心、肺質(zhì)量增加；鏡下見心肌壞死、纖維化，其他器官表現(xiàn)為水腫、淤血。死亡原因均為甲亢性心臟病致急性呼吸、循環(huán)衰竭。

表3 6例甲亢性心臟病猝死的其他尸檢所見

3 討 論

甲亢性心臟病是甲亢最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多為長期甲亢導(dǎo)致甲狀腺激素分泌過多，對心血管系統(tǒng)造成的直接或間接的毒害作用[6]。Graves病，是一種促甲狀腺激素受體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，導(dǎo)致T3和T4的過度合成和分泌，是甲亢的主要病因[1，7]。甲亢性心臟病一般情況下不會導(dǎo)致死亡，但由于其臨床表現(xiàn)有時與病理檢測不符[5]，且臨床表現(xiàn)為非特異性癥狀[7]，容易漏診及誤診，甚至導(dǎo)致死亡[8]，引發(fā)醫(yī)療糾紛，常需要進行法醫(yī)學(xué)檢驗。本研究6例尸體檢驗患者經(jīng)過系統(tǒng)的尸體檢驗和相關(guān)實驗室檢查，結(jié)合臨床資料，分析確診為甲亢性心臟病導(dǎo)致急性循環(huán)、呼吸功能障礙而死亡。

本研究6例甲狀腺組織病理學(xué)檢驗均基本符合Graves病的病理學(xué)改變；心臟質(zhì)量均有不同程度的增加，心肌肥大、灶狀壞死，心腔擴張，與甲亢性心臟病的心肌組織病理學(xué)改變[7]基本一致；各器官表現(xiàn)為水腫、淤血，為明顯的急性呼吸、循環(huán)功能障礙表現(xiàn)。

甲亢性心臟病的臨床診斷主要依據(jù)其臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的甲狀腺功能檢測。其臨床特征多伴有甲亢的其他癥狀，表現(xiàn)[1，4]為：（1）甲狀腺腫，多為雙側(cè)對稱性彌漫性甲狀腺腫；（2）眼病，表現(xiàn)為眼球突出，眼窩水腫，有時可出現(xiàn)復(fù)視；（3）體質(zhì)量減輕，煩躁，出汗；（4）皮膚病變，其發(fā)病率較低，多表現(xiàn)為脛前黏液水腫；（5）全身乏力，多為低鉀血癥所致，此癥狀為非特異性，常被忽略診斷為感冒等常見疾病，因此極易誤診誤治，甚至導(dǎo)致死亡。甲亢性心臟病典型的癥狀及體征多表現(xiàn)為心悸、心律失常、心絞痛、心肌梗死及充血性心功能不全[4]。在生理學(xué)檢查時，最常見的心血管癥狀是心動過速，超過90%的患者靜息心率超過90次/min。大部分患者脈搏壓增寬，心音強度增強，50%的患者可聞及心臟收縮期噴射性雜音。在Graves病患者中，二尖瓣脫垂，進而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率增加[2]。其中心房纖顫和心功能不全是甲亢最嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥，也常常是導(dǎo)致死亡的原因[2]。血液生物化學(xué)檢測多表現(xiàn)為T3和T4的升高，伴或不伴有TSH的降低[7]，TSH受體抗體的檢測也有助于甲狀腺功能亢進的診斷[8]。6例均表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性彌漫性甲狀腺腫，質(zhì)量增加，未見眼部及皮膚病變。除1例無任何臨床體征外，其余均表現(xiàn)出不同程度的心臟癥狀，心率增快，心律不齊，1例出現(xiàn)心衰癥狀，其中3例出現(xiàn)四肢無力的癥狀。

甲狀腺激素通過多種機制影響心臟功能，其最主要的方式是直接調(diào)控心肌特異性基因的轉(zhuǎn)錄，其次是通過非基因途徑調(diào)控細胞膜、線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的功能，進而影響心臟的正常功能，導(dǎo)致心率增加，心肌收縮力增強，心輸出量增加。久而久之，心臟功能失代償，導(dǎo)致心腔擴張，嚴(yán)重者發(fā)生充血性心功能不全而死亡[2，4-5]。甲亢患者可能患有心臟的其他疾病，由于心率、心臟收縮力及氧含量需求的增加，加重了原有的無癥狀心臟疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[7]，從而導(dǎo)致心功能不全或急性心肌梗死而猝死[2，7]。甲亢性心臟病的病情突然惡化，短時間內(nèi)即發(fā)生死亡，則可能是由于甲狀腺危象所致[4-5]。甲亢性心臟病猝死患者死亡前一般伴有明顯的誘因，如爭吵[7]、外傷[7]、血容量增加[3]、感染[5]等。由于死者已經(jīng)存在甲亢性心臟病，在情緒激動、輕微的外力作用等情況下使心臟負荷增加，心臟無法耐受而出現(xiàn)心功能不全，或甲狀腺素突然增加而誘發(fā)心律失常[7]，導(dǎo)致病情突然惡化，短時間內(nèi)即發(fā)生死亡。本研究中6例患者死亡之前均存在一定的誘發(fā)因素。

針對沒有典型的形態(tài)學(xué)改變或不能提供相應(yīng)臨床病史的患者來說，死后血液及心包液的生物化學(xué)檢測無疑能對死因的診斷提供巨大的幫助。臨床上，患者血清中腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）的升高可作為甲亢性心臟病心功能不全的早期診斷指標(biāo)[10]，cTnI對早期診斷甲亢性心臟病有重要價值[11]。ZHU等[12]研究發(fā)現(xiàn)，心包液中BNP、cTnI和CK-MB的水平受死后變化影響很小，能反映生前的心功能狀態(tài)、心肌損害的程度。近年來，這些指標(biāo)已在心臟性猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定中提供了重要的科學(xué)證據(jù)[13]。如疑似甲亢性心臟病，必要時可進行血液中甲狀腺功能的檢測，COE的研究[13]表明，TSH和T4受死后變化的影響較小，尤其是在死后48h以內(nèi)具有相當(dāng)大的參考價值，如果死后尸體保存較好，則參考價值更大。在條件允許的情況下，可以通過游離T3、游離T4和TSH的測定來推斷甲狀腺功能。此外，TSH受體抗體的檢測也有助于甲亢的診斷[8]。本研究中的相應(yīng)生物化學(xué)指標(biāo)檢測均提示生前存在心肌損害和心功能不全，再結(jié)合臨床病史及相應(yīng)的組織病理學(xué)改變，更能客觀地反映心功能的狀態(tài)，為甲亢性心臟病的法醫(yī)學(xué)鑒定提供有效的證據(jù)。

通過對6例甲亢性心臟病猝死案例的分析，筆者認(rèn)為，法醫(yī)工作者在對甲亢性心臟病猝死案例進行診斷時應(yīng)參考臨床病史、現(xiàn)場調(diào)查，根據(jù)尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗、死后毒（藥）物檢驗以及死后體液生物化學(xué)檢測等結(jié)果綜合作出判定，必要時進行死后甲狀腺和心臟功能的生物化學(xué)檢測，則更能有效反映甲狀腺功能、心肌缺血及心功能狀態(tài)，為診斷甲亢性心臟病提供重要的輔助參考。因此，建議有條件的實驗室盡可能全面地開展相關(guān)檢測，以便更科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刈鞒鏊劳鲈虻耐茢唷?/p>

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2016-06-30）

（本文編輯：張建華）

Forensic Analysis of 6 Cases of Sudden Death due to Hyperthyroid Heart Disease

ZHANG Meng-zhou,LI Bing-xuan,ZHAO Rui,GUAN Da-wei,ZHANG Guo-hua,WU Xu,ZHU Bao-li,LI Ru-bo
（Department of Forensic Pathology,School of Forensic Medicine,China Medical University,Shenyang 110122,China）

ObjectiveTo analyse the cases of sudden death due to hyperthyroid heart disease,and explore the general information of deaths and the forensic pathological characteristics to provide reference evidence for forensic identification of such cases.MethodsSix cases of sudden death due to hyperthyroid heart disease between 2001 and 2016 were selected from School of Forensic Medicine,China Medical University.The general information （gender and age）,clinical manifestations,medical history,anatomical and histopathological findings,biochemical parameters and cause of death were analysed retrospectively.ResultsMost of the 6 patients had definite history of hyperthyroidism,and they all showed certain degrees of symptoms of cardiovascular disease;had obvious incentive factors of death;histopathological examination of thyroid conformed to the performances of diffuse toxic goiter;with increase of cardiac weight,dilatation of cardiac chambers,myocardial hypertrophy and focal necrosis;postmortem biochemical analyses of pericardial fluid could be used as an additional method for diagnostic of sudden death due to hyperthyroid heart disease.ConclusionThe identification of death due to hyperthyroid heart disease should be based on the clinical history and the results of autopsy,histopathological examination,postmortem toxicology tests.The postmortem biochemical detection of thyroid and cardiac function should be performed if necessary.

forensic pathology;death,sudden,cardiac;hyperthyroidism;blood chemical analysis;case analysis

·案例分析·

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.005

1004-5619（2017）05-0482-04

國家自然科學(xué)基金資助項目（81372943，81102156）；遼寧省高等學(xué)校杰出青年學(xué)者支持計劃資助項目（LJQ2015119）

張孟周（1992—），男，碩士研究生，主要從事組織損傷愈合機制研究；E-mail：mengzhouzhang1992@163.com

趙銳，男，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)、科研和鑒定；E-mail：zhaorui@mail.cmu.edu.cn