胡火梅 ，方金火 ，徐小龍 ，鐘國梅 ，程元慶 ，程亦斌

（1.廣東中一司法鑒定所，廣東 深圳 518033；2.上饒市公安局，江西 上饒 334100；3.深圳市公安局坪山分局刑警大隊四中隊，廣東 深圳 518118；4.肇慶市公安局高要分局刑事偵查大隊，廣東 高要 526100；5.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

第5掌骨劈裂性骨折損傷程度鑒定1例

胡火梅1，方金火2，徐小龍3，鐘國梅4，程元慶1，程亦斌5

（1.廣東中一司法鑒定所，廣東 深圳 518033；2.上饒市公安局，江西 上饒 334100；3.深圳市公安局坪山分局刑警大隊四中隊，廣東 深圳 518118；4.肇慶市公安局高要分局刑事偵查大隊，廣東 高要 526100；5.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

法醫(yī)學(xué)；骨折；掌骨；損傷程度

1 案 例

1.1 簡要案情

曹某，男，34歲，因“被他人持菜刀砍傷右上臂、左手掌、左踝部后疼痛出血1h”入院。查體：右上臂中段外側(cè)見一條長約4cm縱行裂傷，創(chuàng)緣整齊，深達(dá)皮下，創(chuàng)面污染，活動性出血。左手掌近端尺側(cè)見一條長約8cm橫向裂傷，創(chuàng)緣整齊，深達(dá)掌骨，小魚際肌肉斷裂，探查觸及第5掌骨頭劈裂骨折塊，左手小指感覺部分麻木，手指活動正常，尺神經(jīng)探查無斷裂，創(chuàng)面污染，活動性出血。左踝關(guān)節(jié)前側(cè)見一條長約10cm橫向不規(guī)則裂創(chuàng)，深達(dá)肌腱，左足第2趾伸肌腱部分?jǐn)嗔眩阒簾o麻木，創(chuàng)面污染，活動性出血。急診在局麻下行清創(chuàng)縫合肌腱吻合及骨折手法復(fù)位石膏托外固定術(shù)。臨床診斷：左手第5掌骨開放性骨折，左手掌小魚際肌肉斷裂，左足第2趾伸肌腱部分?jǐn)嗔?，右上臂、左手掌、左踝部砍?chuàng)。

傷后第2天X線片示左手第5掌骨近端骨折；傷后第6天CT掃描示左手第5掌骨近端基底部骨質(zhì)斷裂，斷端分離。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

傷后第2天法醫(yī)臨床學(xué)檢驗。

左手尺側(cè)“V”形縫合創(chuàng)，長5cm，伴1cm劃傷，創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)角銳（圖1）；右上臂下1/3前外側(cè)見2 cm縫合創(chuàng)伴3cm挫傷，創(chuàng)緣齊，創(chuàng)角鈍；左小腿遠(yuǎn)端前側(cè)見呈倒“V”形縫合創(chuàng)，長7cm，伴1.5cm劃傷，創(chuàng)緣齊，創(chuàng)角銳。

閱X線片見左手第5掌骨近端劈裂性骨折，斷端分離（圖2A）；閱CT片見第5掌骨基底部劈裂性骨折，骨折線貫穿骨松質(zhì)深入骨髓腔，斷端分離累及關(guān)節(jié)面，分離骨塊占關(guān)節(jié)面的1/3，分離骨塊長度長于掌骨的橫斷面（圖2B），三角骨不全性骨折。

傷后58 d回訪，左手尺側(cè)仍有輕微腫脹、壓痛，左腕關(guān)節(jié)尺屈略受限，小指伸達(dá)功能位，屈曲、對掌功能輕微受限。

1.3 鑒定意見

全身多處創(chuàng)口累計長14 cm，左手第5掌骨劈裂性骨折，骨折線貫穿骨松質(zhì)深入骨髓腔，斷端分離累及關(guān)節(jié)面，分離骨塊占關(guān)節(jié)面的1/3，分離骨塊長度長于掌骨的橫斷面，三角骨不全性骨折。損傷程度為輕傷二級。

圖1 左手尺側(cè)“V”形縫合創(chuàng)

圖2 左手部影像學(xué)表現(xiàn)（箭頭為骨折處）

2 討 論

骨折系骨的完整性和連續(xù)性中斷。根據(jù)骨折處皮膚、黏膜的完整性分類，可分閉合性骨折和開放性骨折。根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類，可分為不全性和完全性骨折。不全性骨折系骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，如裂縫骨折、青枝骨折（包括骨皮質(zhì)劈裂骨折）；完全性骨折系骨的完整性和連續(xù)性全部中斷，如橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折（包括V形骨折和T形骨折）、嵌插骨折、壓縮骨折、凹陷骨折、骨骺分離。根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度分類，可分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折[1]。

本案例曹某被他人持刀砍傷，左手、左小腿的創(chuàng)口符合銳器創(chuàng)特征，右上臂創(chuàng)口符合鐵質(zhì)棱邊砍擊形成（如菜刀背棱邊），創(chuàng)口累計長14cm；從左手第5掌骨骨折呈略內(nèi)凹弧形，近端與分離骨塊砍痕相對應(yīng)，分離骨塊上的砍痕走向與三角骨骨質(zhì)砍痕的走向呈直線間斷相連等分析，符合刀劈裂第5掌骨后刀刃轉(zhuǎn)而劈向三角骨，形成一次砍傷造成兩處不同方向的骨折。

劈裂性骨折、撕脫性骨折的骨折塊大小及分離程度無明確規(guī)定，在掌骨骨折的文獻(xiàn)中也很難找到相關(guān)的論述[1]，掌骨劈裂性骨折在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中經(jīng)常遇到，掌骨劈裂性骨折分離骨塊，可僅為骨皮質(zhì)、達(dá)骨松質(zhì)、達(dá)骨髓腔，這三種類型的骨折均認(rèn)定為完全性骨折，評定為輕傷二級，顯然是有?！度梭w損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》輕傷二級評定的基本原則。本案例傷者左手第5掌骨近端劈裂性骨折，骨折線貫穿骨松質(zhì)深入骨髓腔，斷端分離累及關(guān)節(jié)面、分離骨塊占關(guān)節(jié)面的1/3，分離骨塊長度長于掌骨的橫斷面，術(shù)后X線、CT復(fù)查顯示骨折程度比較嚴(yán)重，骨折手法復(fù)位外固定效果不理想。依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.10.4 d）條之規(guī)定，其損傷程度已構(gòu)成輕傷二級[2]。傷后58d回訪，左手尺側(cè)仍有輕微腫脹，壓痛，左腕關(guān)節(jié)尺屈略受限，小指伸達(dá)功能位，屈曲、對掌功能輕微受限。

筆者認(rèn)為掌骨劈裂性骨折的診斷應(yīng)具備下列條件：（1）骨折線貫穿骨松質(zhì)深入骨髓腔；（2）斷端分離累及關(guān)節(jié)面；（3）分離骨塊占關(guān)節(jié)面的1/3以上；（4）分離骨塊長度長于掌骨的橫斷面；（5）骨折程度比較嚴(yán)重，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查骨折手法復(fù)位外固定效果不理想，或內(nèi)固定治療的。滿足以上情況可以符合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.10.4 d）條掌骨完全性骨折的規(guī)定，應(yīng)評定為輕傷二級。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]公安部刑事偵查局.人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)釋義[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2013.

2016-09-06）

（本文編輯：高 東）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.030

1004-5619（2017）05-0563-02

胡火梅（1952—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)損傷學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：huhuomei@zhongyi-sfjd.com

程亦斌，男，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)科研及鑒定；E-mail：chengyb@ssfjd.cn