王 鵬 ，朱澤磊 ，朱 寧 ，于 浩 ，岳 強(qiáng) ，王曉龍 ，馮春梅 ，王昌亮 ，張國(guó)華

（1.鐵嶺市公安局刑警支隊(duì)，遼寧 鐵嶺 112000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001；3.北京市公安局石景山分局刑偵支隊(duì)，北京 100043）

·論 著·

缺血修飾白蛋白在急性缺血性心臟病中的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用

王 鵬1，2，朱澤磊2，3，朱 寧1，于 浩2，岳 強(qiáng)1，王曉龍2，馮春梅2，王昌亮2，張國(guó)華2

（1.鐵嶺市公安局刑警支隊(duì)，遼寧 鐵嶺 112000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001；3.北京市公安局石景山分局刑偵支隊(duì)，北京 100043）

目的探討心包液中缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）水平在心臟性猝死診斷中的應(yīng)用價(jià)值及法醫(yī)學(xué)意義。方法應(yīng)用白蛋白-鈷離子結(jié)合法檢測(cè)急性缺血性心臟病組（36例）、急性心肌梗死組（6例）、心肌病組（4例）、對(duì)照組（15例）死者的心包液中IMA水平，比較各組之間IMA水平的差異。通過(guò)ROC曲線獲得最佳IMA水平的截?cái)嘀狄约皡^(qū)分急性缺血性心臟病和對(duì)照組的敏感度和特異度。結(jié)果急性缺血性心臟病組心包液中IMA水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；而與急性心肌梗死組、心肌病組心包液中IMA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。應(yīng)用ROC曲線分析得出識(shí)別急性心肌缺血的IMA的截?cái)嘀禐?0.65U/mL，其診斷急性心肌缺血的敏感度為60.0%，特異度為80.5%。結(jié)論心包液中IMA有望作為診斷急性心肌缺血的參考指標(biāo)，為心臟性猝死的法醫(yī)學(xué)診斷提供客觀依據(jù)。

法醫(yī)病理學(xué)；猝死，心臟；心肌缺血；白蛋白類

心臟性猝死是人類猝死的主要死因，占各類猝死約三分之二，我國(guó)每年心臟性猝死人數(shù)約為540000人[1]。由于其較高的發(fā)生率及死亡的急驟性、意外性，而且常缺乏典型的心肌壞死改變，常引起糾紛，也因此成為法醫(yī)實(shí)際工作中的難點(diǎn)及重點(diǎn)之一。目前，主要通過(guò)排除能夠引起死亡的其他原發(fā)性疾病、機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息、中毒等進(jìn)行診斷。近年來(lái)，死后生化指標(biāo)的檢測(cè)為心臟性猝死的確診提供了客觀的參考指標(biāo)，如肌鈣蛋白、腦鈉肽及肌紅蛋白，已經(jīng)在實(shí)踐中得到應(yīng)用[2-4]。心臟性猝死的發(fā)生常伴隨著心肌缺血的存在，而急性心肌缺血發(fā)生的同時(shí)也會(huì)有相關(guān)的生化指標(biāo)改變[1]。目前，缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是臨床心肌缺血的研究熱點(diǎn)[5-7]。本研究主要探討IMA在尸體心包液中的表達(dá)規(guī)律及在診斷急性心肌缺血中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2009—2015年尸體解剖案例61例，均于死后48h內(nèi)解剖取材。打開(kāi)胸腔后提取心包液，立即在4℃，以離心半徑 7.1 cm，6 000 r/min，離心15min，提取上清液，凍存于-80℃?zhèn)錂z。

根據(jù)死因分為急性缺血性心臟?。╝cute ischemic heart disease，AIHD）組 36 例、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）組 6 例、心肌?。╟ardiomyopathy，CM）組4例、對(duì)照組15例，詳見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：AIHD組，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞75%～100%，并且無(wú)心肌梗死改變，多伴有嗜伊紅染色增強(qiáng)及收縮帶樣壞死，有或無(wú)誘因突發(fā)死亡，排除其他心臟疾病及中毒、機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息等死亡，在實(shí)踐中目前認(rèn)為該組死因?yàn)榧毙孕募∪毖獙?dǎo)致循環(huán)功能障礙。AMI組，心室壁出血，鏡下可見(jiàn)大量心肌細(xì)胞壞死伴有出血及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。CM組，原發(fā)性心肌病，主要包括肥厚性心肌病。對(duì)照組，交通損傷后瀕死期較短、急性死亡的案例，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄和心臟病理性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有各組均排除腫瘤，腦血管疾病，肝、腎疾病等。

表1 各組基本信息統(tǒng)計(jì)表

1.2 儀器及試劑

采用白蛋白-鈷離子結(jié)合法檢測(cè)心包液中的IMA。缺血修飾白蛋白測(cè)定試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司（批號(hào)：15-0507）。采用AU640全自動(dòng)生化分析儀（日本Olympus公司）測(cè)定，所測(cè)項(xiàng)目均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)設(shè)定，并按標(biāo)準(zhǔn)化程序操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad 6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，多組間IMA水平使用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩之間比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。各組數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。通過(guò)ROC曲線獲得最佳IMA水平的截?cái)嘀?，確定診斷急性心肌缺血的敏感度和特異度。利用Youden’s指數(shù)（即敏感度+特異度-1）來(lái)選取最佳截?cái)嘀?。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

AIHD組中心包液IMA水平48.75 U/mL，與對(duì)照組 39.00 U/mL 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與AMI組 40.05 U/mL、CM 組44.70 U/mL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。AMI組與對(duì)照組、CM 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)圖 1。

圖1 各組IMA水平的箱式圖

應(yīng)用ROC曲線分析得出，識(shí)別急性心肌缺血的IMA的截?cái)嘀禐?0.65U/mL，診斷急性心肌缺血的敏感度為60.0%，特異度為80.5%。ROC曲線下面積為0.73，95%可信區(qū)間為0.58～0.88，認(rèn)為采用IMA診斷急性心肌缺血具有一定的準(zhǔn)確性（圖2）。

圖2 IMA診斷急性心肌缺血的ROC曲線

3 討 論

心肌壞死標(biāo)志物肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）在心肌細(xì)胞發(fā)生壞死4～6 h后釋放入血，心包液中cTnT的升高程度取決于死亡時(shí)心肌壞死性損傷的程度[8]。心肌缺血可引起血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平升高，且BNP水平與心肌缺血嚴(yán)重程度相關(guān)，心功能障礙持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，BNP水平隨之增高[9-10]。上述心肌壞死指標(biāo)的升高多在壞死后6h左右及心臟功能長(zhǎng)時(shí)間障礙時(shí)升高。IMA是在心肌缺血過(guò)程中人血白蛋白末端氨基酸序列發(fā)生改變，與過(guò)渡金屬如鈷、銅等結(jié)合能力下降而形成，在缺血發(fā)生后5～10 min IMA即升高，從而對(duì)預(yù)測(cè)早期心肌缺血的發(fā)生有重要意義[7，11-12]。早期心肌缺血發(fā)生時(shí)，血清中IMA水平會(huì)明顯升高，尤其在冠狀動(dòng)脈痙攣過(guò)程中也會(huì)顯著增高[6]。由于死后溶血及腐敗作用會(huì)影響血清中白蛋白的含量，尤其在冷凍后會(huì)造成嚴(yán)重的溶血，無(wú)法分離血清，而心包液中生化指標(biāo)的含量可以反映生前心臟的功能狀態(tài)。在血液循環(huán)過(guò)程中，IMA可以通過(guò)滲透作用進(jìn)入心包液。因此，可以采取死者心包液進(jìn)行IMA檢測(cè)，IMA能夠客觀、準(zhǔn)確地體現(xiàn)死者生前心臟功能[13-14]。

IMA是最新用于心肌缺血的檢測(cè)項(xiàng)目[13-14]，通過(guò)比色的原理進(jìn)行檢測(cè)，在臨床上已得到應(yīng)用。由于溶血對(duì)比色的嚴(yán)重影響，在法醫(yī)學(xué)應(yīng)用的過(guò)程中盡可能采取非溶血的心包液，對(duì)于輕微溶血的樣本可以通過(guò)稀釋換算。不同組別的IMA水平升高幅度有差異，表明心肌最終的缺血狀態(tài)不同。當(dāng)急性心肌缺血發(fā)生時(shí)，死者常在癥狀發(fā)生數(shù)分鐘內(nèi)意識(shí)喪失、心搏停止。目前認(rèn)為主要由于冠狀動(dòng)脈痙攣及致死性心律失常發(fā)作所致。AMI組中未見(jiàn)明顯升高，可能由于死亡當(dāng)時(shí)發(fā)生心臟破裂，IMA水平升高有限或者心肌壞死從癥狀的發(fā)生到死亡時(shí)間較長(zhǎng)，IMA水平可能已降至正常水平[15]。本研究選取的對(duì)照組為急性死亡組，死者心臟冠狀動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄及可以引起心肌缺血的病理性改變，其中可見(jiàn)部分IMA水平增高，可能由于受傷后瀕死期較長(zhǎng)、大失血等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增大引發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致IMA檢測(cè)水平較高。但總體來(lái)說(shuō)，對(duì)照組心包液中平均IMA水平低于AIHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CM組的IMA水平部分升高，提示可能存在不同程度的心肌缺血。心肌病多由于致死性的心律失常發(fā)作所致，死亡迅速并伴隨著心肌細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變。心肌缺血發(fā)生的早期，心肌壞死指標(biāo)升高不明顯，本研究結(jié)果表明，IMA在死后心包液中的升高可能為急性心肌缺血的診斷提供參考價(jià)值。

應(yīng)用ROC曲線分析得出識(shí)別心包液中急性心肌缺血的IMA的截?cái)嘀禐?0.65U/mL，診斷急性心肌缺血的敏感度為60.0%，特異度為80.5%。IMA在不同的組織器官缺血時(shí)亦會(huì)顯著升高[16-18]。臨床薈萃分析[19]認(rèn)為，IMA在正常水平用于排除心肌缺血的發(fā)生，增高時(shí)可指示心肌缺血的發(fā)生。對(duì)于某些不足以引起心肌形態(tài)學(xué)改變及損傷輕微的猝死案例中，血清及心包液中的心肌標(biāo)志物可能會(huì)顯著升高。因此，應(yīng)用心包液中IMA水平的檢測(cè)，并結(jié)合cTnI、BNP等[20]生化指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，有望為早期缺血性心臟病的輔助診斷提供客觀依據(jù)。

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2016-05-17）

（本文編輯：張建華）

Application of Ischemia Modified Albumin for Acute Ischemic Heart Disease in Forensic Science

WANG Peng1,2,ZHU Ze-lei2,3,ZHU Ning1,YU Hao2,YUE Qiang1,WANG Xiao-long2,FENG Chun-mei2,WANG Chang-liang2,ZHANG Guo-hua2
（1．Criminal Police Detachment,Tieling Public Security Bureau,Tieling 112000,China;2.School of Forensic Medicine,China Medical University,Shenyang 110001,China;3.Criminal Investigation Detachment,Shijingshan Branch of Beijing Public Security Bureau,Beijing 100043,China）

ObjectiveTo explore the application value and forensic significance of ischemia modified albumin （IMA） in pericardial fluid to diagnose sudden cardiac death.MethodsIMA level in pericardial fluid was detected in acute ischemic heart disease group （n=36）,acute myocardial infarction group （n=6）,cardiomyopathy group （n=4） and control group （n=15） by albumin cobalt binding method.The levels of IMA were compared among these groups.The best cut-off IMA value was estimated and the sensitivity and specificity of acute myocardial ischemia group was distinguished from control group by receiver operating characteristics （ROC） curve.ResultsThe IMA level in acute ischemic heart disease group was significantly higher than that of control group （P＜0.05）.Compared with acute myocardial infarction group and cardiomyopathy group,the IMA level in acute ischemic heart disease group had no significant difference（P＜0.05）.The cut-off value for the identification of acute myocardial ischemia which obtained by ROC analysis was 40.65U/mL.And the sensitivity and specificity for distinguishing acute ischemia cardiac disease was 60.0%and 80.5%,respectively.ConclusionThe IMA value in pericardial fluid can be a reference marker for the diagnosis of acute myocardial ischemia,which also can provide objective basis for the forensic identification of sudden cardiac death.

forensic pathology;death,sudden,cardiac;myocardial ischemia;albumins

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.009

1004-5619（2017）05-0493-04

公安部應(yīng)用創(chuàng)新計(jì)劃資助項(xiàng)目（2009YYCXLNST021）

王鵬（1964—），男，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)學(xué)鑒定和科研工作；E-mail：wangpeng57369@163.com

張國(guó)華，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和鑒定工作；E-mail：ghzhang@cmu.edu.cn