楊利榮 曹韶娟 吳瑞敏

（山西省潞安集團(tuán)總醫(yī)院 山西 長(zhǎng)治 046299）

用羅哌卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯法對(duì)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的效果研究

楊利榮 曹韶娟 吳瑞敏

（山西省潞安集團(tuán)總醫(yī)院 山西 長(zhǎng)治 046299）

目的：探討用羅哌卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯法對(duì)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法：將在我院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象。將這80例患者分為舒芬太尼組和羅哌卡因組，每組各有40例患者。對(duì)兩組患者均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)后，為羅哌卡因組患者使用羅哌卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯法進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛，為舒芬太尼組患者使用舒芬太尼靜脈注射法進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛。然后，比較兩組患者在術(shù)后6h、12h、24h、36h和48h時(shí)其VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）及其不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果：在術(shù)后6h、12h、24h、36h和48h時(shí)，羅哌卡因組患者的VAS評(píng)分均明顯低于舒芬太尼組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。羅哌卡因組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：用羅哌卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯法對(duì)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的效果顯著，可明顯減輕其在術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的疼痛感，且其不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。

羅哌卡因；持續(xù)股神經(jīng)阻滯；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛；效果

進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)畸形或膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法。接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以最大程度地改善其假體的功能，促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。姚平等人的研究表明，在接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中約有60%的患者在進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)其膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛的現(xiàn)象，有30%的患者其膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)中度疼痛的現(xiàn)象[1]。疼痛不僅會(huì)給患者帶來(lái)巨大的痛苦，也會(huì)明顯降低其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的依從性，從而影響其康復(fù)訓(xùn)練的效果。另外，術(shù)后疼痛還可增加接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者下肢血栓的發(fā)生率，從而延長(zhǎng)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間。為了進(jìn)一步探討對(duì)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的有效方法，筆者對(duì)我院收治的80例此類患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對(duì)象為2014年5月～2016年3月期間在我院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例患者。這80例患者的病情均符合以下情況：①患者均未患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神系統(tǒng)疾病。②患者均無(wú)穿刺部位感染的情況。③患者均無(wú)麻醉藥過(guò)敏史。④患者的心、肝、肺、腎等重要器官的功能均正常。按照鎮(zhèn)痛方法的不同將這80例患者分為舒芬太尼組和羅哌卡因組，每組各有40例患者。在羅哌卡因組的40例患者中，有男性18例，女性22例。他們中年齡最小的48歲，年齡最大的81歲，平均年齡為59.8±6.7歲。這些患者的體重為52～84kg，平均體重為59.2±7.3kg。他們的病程為1～9年，平均病程為3.8±1.9年。其中，左膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的有21例，右膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者有19例。在舒芬太尼組的40例患者中，有男性21例，女性19例。他們中年齡最小的49歲，年齡最大的82歲，平均年齡為60.1±5.9歲。這些患者的體重為51～85kg，平均體重為58.6±7.6kg。他們的病程為1～10年，平均病程為4.2±1.7年。其中，左膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者有22例，右膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者有18例。兩組患者的一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)兩組患者均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。為羅哌卡因組患者使用羅哌卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯法進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛，具體的方法為：（1）在對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)前，在神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下對(duì)患者的患側(cè)進(jìn)行連續(xù)股神經(jīng)阻滯。①讓患者取平臥位后略分開雙腿，用彩超確定其股神經(jīng)的位置。②將患者腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約1.5cm其股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)約1～2cm處作為穿刺點(diǎn)。③將穿刺針與患者的皮膚呈30o角向其腹股溝中點(diǎn)方向進(jìn)針。④將神經(jīng)刺激儀的電流設(shè)為1mA，將頻率設(shè)為2Hz，若患者出現(xiàn)髕骨明顯上抬及股四頭肌明顯抽動(dòng)的情況，應(yīng)將電流調(diào)整為0.3～0.4mA，若其髕骨仍上抬或股四頭肌仍抽動(dòng)，且回抽無(wú)出血，則表明其穿刺部位正確，應(yīng)先固定穿刺針，再?gòu)拇┐提樚幹萌爰s10cm的導(dǎo)管并將其固定。⑤手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)導(dǎo)管為患者輸注10ml濃度為0.2%的羅哌卡因，然后為其連接電子鎮(zhèn)痛泵，并以5mL/h的劑量為其持續(xù)輸注羅哌卡因，將藥物的自控劑量設(shè)為2mL，將鎖定的時(shí)間設(shè)為20min。在持續(xù)輸注48h后，為患者撤掉電子鎮(zhèn)痛泵。為舒芬太尼組患者使用舒芬太尼靜脈注射法進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛，具體的方法為：術(shù)后，立即將100μg的舒芬太尼、10mg的托烷司瓊和20mg的地佐辛用濃度為0.9%的氯化鈉稀釋至100ml，將此藥液用靜脈泵對(duì)患者進(jìn)行泵入鎮(zhèn)痛，將鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)流量設(shè)為2mL/h，將藥物的自控劑量設(shè)為0.5mL，將鎖定的時(shí)間設(shè)為20min。在持續(xù)輸注48h后，為患者撤掉靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者在術(shù)后6h、12h、24h、36h和48h時(shí)其VAS評(píng)分及其惡心、嘔吐、眩暈、尿潴留、鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 我們使用SPSS18.0軟件包對(duì)本次實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在術(shù)后的6h、12h、24h、36h和48h時(shí)兩組患者VAS評(píng)分的比較 在術(shù)后6h、12h、24h、36h和48h時(shí)，羅哌卡因組患者的VAS評(píng)分均明顯低于舒芬太尼組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳情見表1。

表1 在術(shù)后的6h、12h、24h、36h和48h時(shí)兩組患者VAS評(píng)分的比較（±s，分）

表1 在術(shù)后的6h、12h、24h、36h和48h時(shí)兩組患者VAS評(píng)分的比較（±s，分）

組別 例數(shù) 6h 12h 24h 36h 48h羅哌卡因組 40 0.2±0.1 1.1±0.2 0.9±0.3 0.6±0.2 0.4±0.1舒芬太尼組 40 0.5±0.2 3.6±0.7 2.4±0.4 1.8±0.3 1.0±0.2 t 8.49 21.72 18.97 21.05 16.97 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 羅哌卡因組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳情見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（n）

3 討論

進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及重度骨關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)畸形或膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法[2]。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，在術(shù)后48h其膝關(guān)節(jié)處即可生成新的膠原組織。因此，接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在術(shù)后的早期就應(yīng)開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。但是，患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感，這不僅會(huì)導(dǎo)致其離床下地的時(shí)間延遲、出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題，還會(huì)延長(zhǎng)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間，影響其康復(fù)的效果。導(dǎo)致進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后疼痛的根本原因是：①患者創(chuàng)傷組織釋放的炎性介質(zhì)會(huì)刺激疼痛感受器，使其對(duì)疼痛的敏感度增強(qiáng)。②創(chuàng)傷性刺激的傳入及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放會(huì)提高患者脊髓背角神經(jīng)的興奮性，從而增強(qiáng)其疼痛中樞的敏感性[3]。臨床上常用舒芬太尼靜脈注射法對(duì)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛，此方法雖然具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但常會(huì)使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、尿潴留、鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng)。隨著神經(jīng)刺激儀在臨床上的廣泛應(yīng)用，進(jìn)行股神經(jīng)阻滯的安全性及準(zhǔn)確性也隨之提高，此方法可使進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在輕度疼痛甚至無(wú)痛的狀態(tài)下進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，并可降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。

綜上所述，用羅哌卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯法對(duì)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的效果顯著，可明顯減輕其在進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的疼痛感，且其不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。

[1] 姚平，劉寧，李劫若，等.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方案的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014,22（7）：601-606.

[2] 張啟棟，劉朝暉，程立明，等.全膝關(guān)節(jié)置換應(yīng)用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與自控靜脈鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)組織工程研究，2013,17（17）：3073-3079.

[3] 遲曉慧，陳永學(xué)，白玉瑋，等.靜脈鎮(zhèn)痛泵和股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用的療效研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,24（26）：2954-2956.

[4] 高元朝，溫洪，蔣嘉，等.股神經(jīng)阻滯與靜脈鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014,20（12）：873-876.

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2095-7629-（2017）2-0041-02