徐嘉琦，陳俊春，何華英

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

腦卒中患者吞咽障礙篩查工具的研究進(jìn)展

徐嘉琦，陳俊春，何華英

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

目的系統(tǒng)檢索腦卒中患者吞咽障礙篩查工具的相關(guān)研究，為臨床護(hù)理人員更好地理解和應(yīng)用吞咽障礙篩查工具提供參考依據(jù)。方法采用范圍綜述的研究方法，以腦卒中、吞咽障礙、篩查工具等為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Web of Knowledge、CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)2017年7月20日前相關(guān)文獻(xiàn)。提取納入文獻(xiàn)基本信息、吞咽障礙篩查工具的特征等數(shù)據(jù)。結(jié)果共納入13篇文獻(xiàn)，從中提取了9個適用于腦卒中患者的吞咽障礙篩查工具，通過整合和分析，呈現(xiàn)了篩查工具的應(yīng)用范圍、條目內(nèi)涵、篩查方法和測量學(xué)特性。結(jié)論腦卒中患者吞咽障礙的篩查工具很多，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需高質(zhì)量研究進(jìn)一步探討。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員可結(jié)合患者的病情及吞咽障礙相關(guān)癥狀與體征，按需選擇合適的篩查工具。

腦卒中；吞咽障礙；篩查工具；護(hù)士

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在30%～78%[1]。吞咽障礙常引起誤吸、嗆咳、胃腸功能紊亂、營養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)窒息或死亡。有研究指出，早期吞咽障礙篩查可以降低吸入性肺炎及致死性并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。因此，對腦卒中患者進(jìn)行常規(guī)的吞咽功能篩查顯得至關(guān)重要。目前，臨床上吞咽障礙首選方法是電視透視檢查吞咽評估（video fluoroscopy swallowing study,VFSS），被稱為診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。但該方法屬于有創(chuàng)檢查，需要專業(yè)技術(shù)人員和患者的配合，因此其臨床使用受到限制。床旁評估用于篩查吞咽障礙方便快捷且實(shí)用，有高敏感度和陰性預(yù)測值[5]。目前腦卒中患者床旁吞咽障礙篩查工具種類繁多，但缺乏公認(rèn)統(tǒng)一的篩查方法[6]。筆者擬通過系統(tǒng)綜述，綜合分析腦卒中患者吞咽障礙篩查工具，以期為臨床護(hù)理人員更好地進(jìn)行腦卒中患者的吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)篩查提供一定的參考。

1 研究方法

本研究應(yīng)用范圍綜述的研究方法對有關(guān) “腦卒中患者吞咽障礙篩查工具”的相關(guān)研究進(jìn)行綜合分析。

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Web of Knowledge、CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫，查找吞咽障礙篩查工具的相關(guān)研究，檢索時(shí)限均為建庫至2017年7月20日。中文檢索詞包括吞咽障礙、吞咽困難、篩查、工具、評估、量表、信度、效度、敏感度；英文檢索詞包括dysphagia、difficulty in swallowing、deglutition disorder、screen、tool、assessment、scale、validity、reliability、sensitivity、questionnaire。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)包括，（1）研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)性研究、觀察性研究、綜述；限定中文和英文文獻(xiàn)；（2）研究對象：腦卒中患者；（3）篩查工具：可供護(hù)士使用的床旁吞咽障礙篩查工具；（4）參考工具：電視透視檢查吞咽評估或其他床旁吞咽障礙篩查方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：沒有參考工具的臨床應(yīng)用研究；重復(fù)發(fā)表；原始數(shù)據(jù)不可獲得。

1.3 資料提取 由2名研究員獨(dú)立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，交叉核對，如遇分歧，則與第3名研究員討論決定。根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的表格提取資料，提取內(nèi)容主要包括：文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份、應(yīng)用的地區(qū)或語言地區(qū)、樣本量、篩查時(shí)間、吞咽障礙篩查工具、參考工具、條目的名稱及數(shù)量、評分方法、篩查的形式、量表的測量特性（信度、效度、敏感度等）。

1.4 文獻(xiàn)分析 資料提取后，研究員對量表的形式、內(nèi)容及測量學(xué)特性進(jìn)行綜合與分析。測量學(xué)特性的評價(jià)參考Terwee等[7]于2006年研發(fā)的針對健康狀態(tài)評估量表的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 采用“+”、“?”、“-”、“0”4個分級標(biāo)準(zhǔn)對篩查工具的內(nèi)容效度、效標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)部一致性、可重復(fù)性（評價(jià)者一致性和重測信度）、反應(yīng)度和天花板、地板效應(yīng)進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及資料提取結(jié)果 初檢相關(guān)文獻(xiàn)2 392篇，通過其他資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)5篇。查重后1 616篇，閱讀文題和摘要后，剔除研究類型和研究對象等明顯不符的文獻(xiàn)1 599篇，剩余19篇；閱讀全文后復(fù)篩，剔除無參考工具的文獻(xiàn)6篇，最終納入文獻(xiàn)13篇。納入研究均為2001年以后開展，研究對象來自中國、英國、美國、加拿大和澳大利亞，樣本量最少為45例，最多為311例。涉及的9種吞咽障礙篩查工具包括：Gugging吞咽功能評估量表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）[8-11]、 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[12-13]、進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10（Eating Assessment Tool-10,EAT-10）[14]、洼田飲水試驗(yàn)（Kubota Water Swallowing Test）[15]、多倫多床旁吞咽篩查（The Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）[16]、急性腦卒中吞咽障礙篩查工具（Acute Stroke Dysphagia Screen，ASDS）[17]、臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具（Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool，CNSAT）[18]、護(hù)士床旁吞咽障礙篩查 （Nursing Bedside Dysphagia Screen，NBDS）[19]和麥德龍吞咽功能篩查（Metro Health Dysphagia Screen）[20]，納入研究的基本特征見表 1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 篩查工具的測量學(xué)特性 篩查工具的信效度檢驗(yàn)中，所有研究均進(jìn)行了內(nèi)容效度測量，5項(xiàng)研究[8，13-16]使用了“金標(biāo)準(zhǔn)”作為參考工具，篩查工具都具有較好的效標(biāo)效度。11項(xiàng)研究[8-9，12-20]闡述了明確的研究假設(shè)，并具有良好的結(jié)構(gòu)效度。2項(xiàng)研究[14，18]報(bào)道了內(nèi)部一致性的相關(guān)信息，結(jié)果顯示進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10和臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具均具有良好的同質(zhì)性信度。 8項(xiàng)研究[8-9，12，16-20]報(bào)道了評價(jià)者間信度，結(jié)果顯示篩查工具均具有較好的評價(jià)者間信度。 5 項(xiàng)研究[8，14，16-18]報(bào)道了重測信度，結(jié)果顯示進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10和急性腦卒中吞咽障礙篩查工具具有良好的穩(wěn)定性。9項(xiàng)研究[8，12-17，19-20]報(bào)道了篩查工具的敏感度，其中敏感度最高的是GUSS，敏感度高達(dá)100%。所有納入研究均未報(bào)道天花板地板效應(yīng)的相關(guān)信息。篩查工具的測量學(xué)特性評價(jià)見表2。

表2 9種吞咽障礙篩查工具測量學(xué)特性的比較

2.3 篩查工具的內(nèi)容及形式 腦卒中患者吞咽障礙篩查的主要內(nèi)容，出現(xiàn)頻率最高的是飲水試驗(yàn)，其次就是反映患者吞咽功能的癥狀與體征。Gugging吞咽功能評估量表和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表采用的是賦值計(jì)分法；進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10和臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具采用李克特式評分法；洼田飲水試驗(yàn)采用自己定義的5級評價(jià)法；其余工具均采用是非判斷法，1項(xiàng)或多項(xiàng)異常即判斷存在吞咽障礙。篩查工具內(nèi)容與形式的比較見表3。

表3 9種吞咽障礙篩查工具的內(nèi)容與形式的比較

2.4 篩查工具的應(yīng)用現(xiàn)狀及評估特點(diǎn)

2.4.1 Gugging吞咽功能評估量表 該量表由Trapl等[8]研制，中文版Gugging吞咽功能評估量表已得到廣泛應(yīng)用[9-10]，并驗(yàn)證具有很好的信效度。Gugging吞咽功能評估量表分為間接試驗(yàn)和直接試驗(yàn)兩部分。間接試驗(yàn)無異常才能進(jìn)入直接試驗(yàn)?？紤]到腦卒中吞咽障礙患者對不同性狀食物的敏感性不同，Gugging吞咽功能評估量表通過分步試驗(yàn)，囑患者依次吞咽糊狀、液體、固體食物，通過逐漸過渡食物的性狀和量，保障了篩查的安全性，同時(shí)對吞咽的過程和患者進(jìn)食能力進(jìn)行更全面的評估。

2.4.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表由Ellul等[21]于1996年首次報(bào)道，后在中國、英國、韓國、瑞典等多國廣泛應(yīng)用[22]，具有良好的信度和效度。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表分為臨床檢查、吞咽5 mL水3次、吞咽60 mL水3個部分，評定的內(nèi)容由易到難，顯著降低了檢查中出現(xiàn)大量誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，提高了篩查的安全性。同時(shí)評定方法使用方便，可定量的反映患者的吞咽功能。

2.4.3 進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10 該問卷由Belafsky等[23]于2008年研發(fā)，旨在識別吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)人群。《中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識（2013年版）》[24]中將進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10作為推薦的篩查工具，認(rèn)為中文版進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10具有較好的內(nèi)容效度。美中不足的是，進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10在研發(fā)過程中沒有用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比。國內(nèi)學(xué)者王如蜜[14]將其應(yīng)用于急性期腦卒中后吞咽障礙的評估中，并以電視透視檢查吞咽評估作為效標(biāo)，結(jié)果顯示中文版進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10敏感度為77.9%，特異度為66.1%，能較好地預(yù)測急性期腦卒中患者的吞咽能力受損、滲透和誤吸。

2.4.4 洼田飲水試驗(yàn) 由洼田俊夫于1982年首次報(bào)道，是最經(jīng)典的吞咽障礙床旁篩查工具[25]。由于此工具操作簡單，現(xiàn)在國內(nèi)外臨床上已廣為應(yīng)用，但其只能反映飲水時(shí)誤吸的情況，不易發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，且沒有科學(xué)量化的分級依據(jù)，因此應(yīng)用時(shí)常聯(lián)合其他工具以提高評估的信效度。

2.4.5 多倫多床旁吞咽篩查 多倫多床旁吞咽篩查的內(nèi)容最初從Martino等[26]的系統(tǒng)綜述中提取而來，共包括5個條目：飲水試驗(yàn)、舌的活動、咽部敏感度、飲水前發(fā)聲和飲水后發(fā)聲。Martino等[16]首次將多倫多床旁吞咽篩查應(yīng)用于急性期和恢復(fù)期腦卒中患者的吞咽障礙評估中，并進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)。由于評估者無法客觀評估咽部敏感度這個條目，最終刪除了此條目，調(diào)整后的多倫多床旁吞咽篩查敏感度為91.3%。Rosemary對飲水試驗(yàn)條目的進(jìn)一步研究中發(fā)現(xiàn)讓患者連續(xù)10次吞咽5 mL水能最準(zhǔn)確、可靠地篩查出存在吞咽障礙的腦卒中患者[27]。

2.4.6 急性腦卒中吞咽障礙篩查工具 該篩查工具由Edmiaston等[17]于2009年研制而成，量表共包含3個部分：（1）意識狀態(tài)評估，應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分法；（2）發(fā)音困難評估；（3）飲水試驗(yàn)。為保障篩查的安全性，格拉斯哥評分＞13分，且患者無發(fā)音困難癥狀時(shí)方可進(jìn)行飲水試驗(yàn)。該工具具有良好的評價(jià)者間信度和重測信度，且對于檢測急性腦卒中患者的吞咽障礙和誤吸風(fēng)險(xiǎn)具有很好的敏感性。

2.4.7 臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具 臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具由國內(nèi)黃寶延等[18]學(xué)者于2007年研制，適用于護(hù)士使用的簡便的吞咽功能評估工具。該工具共包括6個條目，每個條目均是與吞咽障礙密切相關(guān)的癥狀和體征。該工具具有較好的信度和效度，但受樣本量的限制，此工具還需要更多的研究來驗(yàn)證其臨床效果，進(jìn)而推廣。

2.4.8 護(hù)士床旁吞咽障礙篩查 由Campbell等[19]于2016年研制，包括4個部分：（1）評估患者是否有反應(yīng)遲鈍、氣管插管、胃管；（2）觀察性和言語評估；（3）先給患者飲少量水，再給予糊狀食物，觀察其吞咽情況；（4）一旦確定患者無明顯吞咽障礙，就可以執(zhí)行醫(yī)囑經(jīng)口進(jìn)食。該工具目前只應(yīng)用于腦卒中患者，且能早期準(zhǔn)確有效篩查出存在吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者。

2.4.9 麥德龍吞咽功能篩查 由Schrock等學(xué)者[20]研制，應(yīng)用于急診室急性腦卒中患者吞咽障礙篩查的工具，患者進(jìn)入急診室即可使用，10 min內(nèi)可完成。該量表包含5個條目，均是與吞咽障礙相關(guān)的癥狀與體征。該工具的敏感度為95%，且由于不含飲水試驗(yàn)，提高了患者的安全性。

3 討論

篩查是了解患者是否存在吞咽障礙及障礙程度的第一步，其主要的目的是找出吞咽障礙的高危人群，決定是否需要進(jìn)一步的檢查。國內(nèi)外專家學(xué)者已達(dá)成共識，吞咽障礙的篩查可以由護(hù)士來完成[14]。本文在系統(tǒng)檢索的基礎(chǔ)上，對適合護(hù)士使用的9種腦卒中患者吞咽障礙篩查工具進(jìn)行了比較全面和系統(tǒng)的整理與分析。

3.1 吞咽障礙篩查工具的測量學(xué)特性比較 理想的吞咽障礙篩查工具應(yīng)當(dāng)具有高敏感度和特異性，能夠準(zhǔn)確辨別出存在吞咽障礙和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的人群，同時(shí)保障患者的進(jìn)食安全。筆者納入的篩查工具大部分都具有良好的敏感度、特異性和安全性，且操作方便。除了武文娟報(bào)道[15]的洼田飲水試驗(yàn)特異性為20%，提示洼田飲水試驗(yàn)不能準(zhǔn)確預(yù)測吞咽障礙，需與其他評估方法相結(jié)合以提高篩查的有效性。受參考工具異質(zhì)性的影響，筆者無法比較納入工具測量學(xué)指標(biāo)的高低，目前國內(nèi)外也尚無針對腦卒中患者吞咽障礙篩查的系統(tǒng)評價(jià)。臺灣的1項(xiàng)系統(tǒng)綜述總結(jié)了在神經(jīng)功能障礙患者中各種吞咽障礙篩查工具的信效度，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表是最合適的篩查方法[28]。

3.2 吞咽障礙篩查工具內(nèi)容的比較 納入的9種吞咽障礙篩查工具中，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表、進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10、洼田飲水試驗(yàn)可廣泛應(yīng)用于一般老年人或其他疾病患者，另外6個工具均為特異性針對腦卒中患者的篩查工具。Gugging吞咽功能評估量表、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表和急性腦卒中吞咽障礙篩查工具目前多應(yīng)用于急性期腦卒中患者，多倫多床旁吞咽篩查能有效預(yù)測急性期和恢復(fù)期腦卒中患者的吞咽障礙，進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10適用于已有進(jìn)食或飲水經(jīng)歷的患者，麥德龍吞咽功能篩查適用于急診室中的急性腦卒中患者，臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具和護(hù)士床旁吞咽障礙篩查目前臨床應(yīng)用較少，還有待進(jìn)一步研究。所有工具的評估內(nèi)容都緊緊圍繞患者的意識狀態(tài)、吞咽運(yùn)動及與吞咽障礙相關(guān)的癥狀和體征。篩查工具都要求患者意識清楚，能夠配合。洼田飲水試驗(yàn)是基礎(chǔ)，除麥德龍吞咽功能篩查工具外，其余所有量表都包含有飲水試驗(yàn)。且各工具對洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行了改良，如改變飲水量、食物性狀或進(jìn)食順序。

4 小結(jié)

關(guān)于腦卒中患者吞咽障礙的篩查工具很多，目前國內(nèi)外尚無通用工具。在以后的研究中，研究人員應(yīng)仔細(xì)考慮研究設(shè)計(jì)，包括樣本量、參考工具和驗(yàn)證過程，對國外量表的漢化也需注意文化的適應(yīng)性。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員可以綜合考慮患者的病情、年齡及吞咽困難的特征等，選擇合適的篩查工具。與此同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)與考核，建立標(biāo)準(zhǔn)化的吞咽障礙篩查流程，確保篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性，并結(jié)合患者的實(shí)際情況制定個體化評估計(jì)劃與康復(fù)指導(dǎo)，以改善患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.024

2017-06-30

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院科研基金（2017C014）

徐嘉琦（1989-），女，湖北武漢人，碩士，護(hù)師。

陳俊春（1975-），女，湖北十堰人，回族，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。