王 斌，姜 華，王洪梅

（1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 青島266000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

基于患者結(jié)局的PICC置管術(shù)后護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)的構(gòu)建

王 斌1，姜 華2，王洪梅1

（1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 青島266000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

目的構(gòu)建PICC置管患者術(shù)后的護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)。方法以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)為研究框架，護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)為理論基礎(chǔ)，采用Delphi法對(duì)26名資深專家完成三輪有效函詢，獲得專家一致性意見(jiàn)，確立出PICC置管患者術(shù)后的護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果3輪函詢問(wèn)卷有效回收率分別為93%、96%、96%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.936、0.941、0.939，一、二、三級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.341、0.382、0.412，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01），最終構(gòu)建的PICC置管患者術(shù)后的護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系包含4個(gè)領(lǐng)域、7個(gè)一級(jí)指標(biāo)和14個(gè)二級(jí)指標(biāo)，42個(gè)三級(jí)指標(biāo)，各級(jí)指標(biāo)選擇意見(jiàn)逐步趨同。結(jié)論建立的PICC置管患者護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、42個(gè)三級(jí)指標(biāo)，經(jīng)檢驗(yàn)，結(jié)果可靠，信度較高，可為護(hù)理人員制定有針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理模式提供理論依據(jù)。

PICC；奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)；護(hù)理結(jié)局分類；敏感性結(jié)局指標(biāo)；德?tīng)柗萍夹g(shù)

經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），已廣泛應(yīng)用 于腫瘤患者，但因缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的自我管理指導(dǎo)，其并發(fā)癥總發(fā)生率為40%左右[1]，88.8%的患者擔(dān)心出院后的導(dǎo)管護(hù)理[2]。由美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院建立的護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)系統(tǒng)能夠最全面的評(píng)價(jià)患者結(jié)局，與奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用得到美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可[3]。它是指在一個(gè)連續(xù)體上測(cè)量的對(duì)護(hù)理措施有反應(yīng)的個(gè)體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知。每一個(gè)結(jié)局都有一系列的指標(biāo)用來(lái)判斷與結(jié)局有關(guān)的患者狀態(tài)。為了能夠測(cè)量，結(jié)局需要確定一系列更為具體的指標(biāo)即為護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)[3]。我國(guó)PICC置管患者護(hù)理敏感性指標(biāo)多針對(duì)患者住院質(zhì)量評(píng)價(jià)制定，傾向結(jié)構(gòu)和過(guò)程控制，缺乏以結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理敏感指標(biāo)。因此，構(gòu)建PICC置管患者護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)，為護(hù)理人員制定有針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理模式提供理論依據(jù)，規(guī)范患者的自我管理有著重要意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 研究步驟

1.1.1 成立課題小組 本課題小組由4名成員組成，PICC置管專家2名、博士研究生1名，在讀碩士研究生1名。主要任務(wù)是確定研究主題、擬定PICC置管患者常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題、遴選咨詢專家、對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理反饋及研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。

1.1.2 擬定PICC置管患者護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)在文獻(xiàn)回顧[4]及在青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐調(diào)研的基礎(chǔ)上，以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)為研究框架，護(hù)理結(jié)局分類為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式訪談方式征求專家建議和意見(jiàn)，邀請(qǐng)5名專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，專家年齡（41.8±6.0）歲，工作年限（20.5±7.2）年，職稱為中級(jí)及其以上，均為PICC置管專家。對(duì)專家意見(jiàn)分析整理后，形成正式PICC置管患者護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)草案。包括三部分：（1）采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（5=100%、4=80%、3=60%、2=40%、1=20%、0=不適用）構(gòu)建出PICC置管患者護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)框架，包括一級(jí)指標(biāo)8個(gè),二級(jí)指標(biāo)16個(gè),三級(jí)指標(biāo) 49個(gè)；（2）專家一般情況，包括職稱、年齡、學(xué)歷、工作年限等。（3）專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表。

1.1.3 確定函詢專家 在全國(guó)范圍內(nèi)遴選相關(guān)專家30名，通過(guò)親自發(fā)放問(wèn)卷和發(fā)送電子郵件的形式進(jìn)行函詢。預(yù)先設(shè)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；（1）臨床工作gt;10年的PICC醫(yī)護(hù)專家。（2）臨床及輸液護(hù)理管理者。（3）具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱。（4）具有本科及其以上學(xué)歷者。（5）高等院校的護(hù)理教育科研專家。

1.1.4 問(wèn)卷修訂 共進(jìn)行3輪，研究者現(xiàn)場(chǎng)和電子郵件2種方式發(fā)放和回收問(wèn)卷。電話或郵件指導(dǎo)問(wèn)卷填寫(xiě)，確保問(wèn)卷有效性。第1輪問(wèn)卷函詢，確定專家權(quán)威程度，對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行賦值，整理、分析專家建議，形成第2輪函詢表。第2輪問(wèn)卷函詢，確定專家權(quán)威程度，并對(duì)上輪未達(dá)成一致的指標(biāo)再次進(jìn)行函詢，對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行賦值，形成第3輪函詢表。第3輪問(wèn)卷函詢，確定專家權(quán)威程度，反饋上一輪結(jié)果，請(qǐng)專家再次對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行賦值。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理分析。指標(biāo)描述性分析用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率和意見(jiàn)提出率表示；專家的權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)來(lái)表示；專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)W表示?？系?tīng)柡椭C系數(shù)W在0～1，W越大，表示專家協(xié)調(diào)程度越好[5]。

1.3 指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)篩選以同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)gt;3.50，變異系數(shù)lt;0.25為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合專家意見(jiàn)，經(jīng)課題組集體評(píng)議后進(jìn)行指標(biāo)篩選結(jié)果的確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家基本情況 30名專家中有26名完成3輪函詢，專家分別來(lái)自青島、濟(jì)南、菏澤、上海、長(zhǎng)春、重慶、南昌、西安、福州9所城市25所三級(jí)甲等醫(yī)院及2所高等院校，其中PICC醫(yī)護(hù)專家13名，臨床及輸液護(hù)理管理者8名，護(hù)理教育及科研專家5名。本組專家平均年齡（40.8±2.9）歲；工作年限（19.2±4.4）年，具有副高級(jí)職稱以上20名，中級(jí)職稱6名；專家學(xué)歷：本科14名，碩士10名，博士2名。

2.1.2 專家的積極程度，見(jiàn)表1 3輪函詢問(wèn)卷回收率分別為93%，96%，96%，且每輪均有專家提出建設(shè)性意見(jiàn)，提示專家積極性較高。

表1 專家積極程度

2.1.3 專家的權(quán)威程度，見(jiàn)表2 3輪函詢專家權(quán)威系數(shù)（Cr）均gt;0.80，說(shuō)明函詢內(nèi)容權(quán)威程度高，研究結(jié)果可信。

表2 專家權(quán)威程度

2.1.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度，見(jiàn)表3 函詢Kendall’s W協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)可靠。

表3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn)

2.2 指標(biāo)篩選與修改 刪除一級(jí)指標(biāo)“收入”。專家認(rèn)為相對(duì)于導(dǎo)管價(jià)格，患者更重視導(dǎo)管的安全性和置管后減輕自身的痛苦。將二級(jí)指標(biāo)“焦慮水平”“抑郁水平”改為“焦慮自我控制”，“抑郁自我控制”。刪除3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，分別是：“肌肉張力”，“表現(xiàn)出正常食欲”，“保持恰當(dāng)睡眠”。專家認(rèn)為食欲是否正常等多與所患疾病有關(guān)，而與置管關(guān)聯(lián)性較小。增加2個(gè)三級(jí)指標(biāo)，分別是：“保持健康樂(lè)觀心態(tài)”，“設(shè)立衛(wèi)生保健目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)保持好個(gè)人衛(wèi)生的重要性”。專家認(rèn)為這2項(xiàng)指標(biāo)有助于提高患者生活質(zhì)量。經(jīng)過(guò)3輪專家函詢，最終確立的PICC置管患者護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)，14個(gè)二級(jí)指標(biāo)，42個(gè)三級(jí)指標(biāo)，采用優(yōu)序圖法確定一級(jí)指標(biāo)權(quán)重，二、三級(jí)指標(biāo)權(quán)重計(jì)算方法是根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)的重要性賦值結(jié)果，將每個(gè)一級(jí)指標(biāo)所包含的所有二級(jí)指標(biāo)的平均得分相加得到總分，然后再用每個(gè)二級(jí)指標(biāo)的平均得分除以總分即得到每個(gè)二級(jí)指標(biāo)權(quán)重值。同樣方法計(jì)算三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，詳見(jiàn)表4。

表4 PICC置管患者護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)專家函詢結(jié)果

續(xù)表4

3 討論

3.1 PICC置管患者術(shù)后護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)構(gòu)建科學(xué)性分析 本研究在文獻(xiàn)回顧及臨床調(diào)研的基礎(chǔ)上，以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類為指標(biāo)分類依據(jù)，結(jié)合PICC置管患者的特點(diǎn)，提取出患者常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及相應(yīng)的護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)，具有較強(qiáng)的理論支持依據(jù)。采用德?tīng)柗品▽?duì)全國(guó)范圍內(nèi)來(lái)自臨床、教育、護(hù)理管理等領(lǐng)域的26名專家完成有效函詢。嚴(yán)格按照德?tīng)柗频脑瓌t設(shè)計(jì)函詢表，研究小組對(duì)每輪的專家意見(jiàn)在討論和分析后，作出修改和調(diào)整，使結(jié)果具有良好的科學(xué)性。

3.2 PICC置管患者術(shù)后護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)構(gòu)建可靠性分析 Delphi咨詢法中，專家數(shù)以15～50名為宜[6]，調(diào)查表回收率是專家意見(jiàn)匯總的基礎(chǔ)，回收率達(dá)50%即可用于分析和報(bào)告，回收率達(dá)70%為非常好的比例[7]，本研究3輪調(diào)查問(wèn)卷的有效回收率分別為93%、96%、96%。每輪問(wèn)卷均有專家提出建設(shè)性意見(jiàn)，說(shuō)明專家參與的積極性較高。專家遴選面向全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院及高等院校，設(shè)立工作年限（≥10年），學(xué)歷（本科以上），職稱（中級(jí)以上）等要求，權(quán)威系數(shù)在0.936～0.941（專家權(quán)威系數(shù)可接受值Cr≥0.7[8]），說(shuō)明專家權(quán)威性較高。各指標(biāo)肯德?tīng)栂禂?shù)顯著性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說(shuō)明專家協(xié)調(diào)程度較高，保證了指標(biāo)的可靠性。

3.3 PICC置管患者術(shù)后護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)內(nèi)容分析 奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)是一個(gè)以解決問(wèn)題程序?yàn)榭蚣艿南到y(tǒng)，涵蓋了生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理和環(huán)境4大領(lǐng)域42個(gè)健康護(hù)理問(wèn)題[9]。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)包括了生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理和環(huán)境4大領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題的敏感性結(jié)局指標(biāo)，兩者在國(guó)外醫(yī)院護(hù)理、社區(qū)保健、護(hù)理教研、個(gè)案研究以及電子信息系統(tǒng)中得到廣泛應(yīng)用[10]。本研究，依據(jù)奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)及護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)確定出覆蓋生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域，環(huán)境領(lǐng)域的7個(gè)PICC置管患者的護(hù)理問(wèn)題及其所對(duì)應(yīng)的護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)重要性賦值均值＞3.5分，變異系數(shù)＜0.25分。經(jīng)過(guò)3輪專家函詢顯示，涉及生理領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)分別為22項(xiàng)、16項(xiàng)、16項(xiàng)， 占總指標(biāo)數(shù)的 35%、25%、25%，說(shuō)明PICC置管患者患者的護(hù)理問(wèn)題主要存在于此三大領(lǐng)域。生理領(lǐng)域中的“皮膚及導(dǎo)管”和“認(rèn)知”問(wèn)題，其權(quán)重值分別為0.150、0.149，分居所有護(hù)理問(wèn)題的一級(jí)指標(biāo)第一、二位。在二級(jí)指標(biāo)中，PICC導(dǎo)管管理和導(dǎo)管周圍皮膚并發(fā)癥權(quán)重值最大，為0.077、0.076，說(shuō)明專家對(duì)患者PICC導(dǎo)管管理知識(shí)缺乏和導(dǎo)管周圍皮膚2個(gè)問(wèn)題一致高度關(guān)注。三級(jí)指標(biāo)中，靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染所占比重占據(jù)前3位。王嫻等[11]報(bào)道置管后靜脈炎發(fā)生率達(dá)32.3%，錢(qián)玉蘭等[12]報(bào)道靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)23.3%，吉冬麗等[13]報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率達(dá)12.5%。由此看出，本研究專家所得結(jié)論與其他專家具有一致性。社會(huì)心理領(lǐng)域中，“與社區(qū)資源聯(lián)系”、“精神健康”2項(xiàng)的權(quán)重值均是0.142，所占比重較大。說(shuō)明專家非常注重因社區(qū)醫(yī)療資源缺乏而導(dǎo)致的社會(huì)心理問(wèn)題。這與范祖燕等[14]研究結(jié)果相一致。國(guó)外學(xué)者Grant報(bào)道，術(shù)后患者的擔(dān)憂主要有心理和精神幸福感、社會(huì)交往等，為此，發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)形成了醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的護(hù)理格局，PICC置管患者能在社區(qū)得到全方位治療[15]。健康相關(guān)行為領(lǐng)域中，由“自我照顧和照顧督導(dǎo)”、“身體活動(dòng)”2項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，其權(quán)重值分別為0.137、0.134，說(shuō)明專家認(rèn)為患者注重功能鍛煉，參加各類形式的PICC導(dǎo)管維護(hù)活動(dòng)對(duì)改善上述護(hù)理問(wèn)題，提高自護(hù)能力是十分有必要的。環(huán)境領(lǐng)域中“衛(wèi)生”指標(biāo)的權(quán)重值為0.146，說(shuō)明專家認(rèn)為保持整潔的外表和家庭環(huán)境對(duì)于維護(hù)患者的身心健康具有非常重要的意義。

4 結(jié)論

本研究尚未進(jìn)行實(shí)證性研究，指標(biāo)的實(shí)效性和成效性檢驗(yàn)以及聯(lián)合微信平臺(tái)應(yīng)用至延續(xù)護(hù)理中對(duì)患者自我管理能力的改善狀況是今后研究的重點(diǎn)。

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[本文編輯：方玉桂]

Development of Nursing Sensitive Outcome Index for Patients with PICC

WANG Bin1,HUANG Xia2,WANG Hong-mei1
(1.School of Nursing,Qingdao University,Qingdao 266000,China;2.Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China)

ObjectiveTo develop nursing sensitive outcome index for patients with PICC.MethodsBased on Omaha System and NOC and with the method of Delphi,3 rounds of consultation among 26 experts were completed and after consensus was reached,the nursing sensitive outcome index for patients with PICC was developed．ResultsThe effective response rate of 3 rounds of expert consultation was 93%,96%and 96%respectively and the authority coefficient was 0.936,0.941 and 0.939 respectively.The coordination coefficient of primary,secondary and third indicators was 0.341,0.382 and 0.412 respectively (Plt;0.01).The nursing sensitive outcome index for patients with PICC consisted of 4 domains,7 first-1evel indicators,14 second-level indicators and 42 third-1evel indicator．ConclusionThe established nursing sensitive outcome index for patients with PICC includes 7 primary indicators,14 secondary indicators and 42 three indicators.With high reliability and validity,it provides reference for the development of targeted extended nursing care model.

PICC;Omaha System;Nursing outcomes classification;sensitive outcome index;Delphi

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.005

2017-06-19

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81373001）

王 斌（1990-），男，山東青島人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

姜 華（1986-），女，山東陽(yáng)海人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail:48433275@qq.com。