陳翠霞

（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

【心理衛(wèi)生】

兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦基于聚焦解決模式干預(yù)的效果觀察

陳翠霞

（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

目的探討聚焦解決模式在兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦中的應(yīng)用效果。方法選擇我院產(chǎn)科收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦58例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各29例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用聚焦解決模式。觀察比較2組孕婦對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)認(rèn)知程度、焦慮抑郁情緒及妊娠結(jié)局。結(jié)果干預(yù)后觀察組孕婦對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)認(rèn)知程度高于對(duì)照組（t=9.488，P＜0.001）；觀察組孕婦焦慮抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組妊娠結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論基于聚焦解決模式干預(yù)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可提高孕婦對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)認(rèn)知程度，減輕孕婦負(fù)面情緒，改善妊娠結(jié)局。

聚焦解決模式；兇險(xiǎn)性前置胎盤；護(hù)理

兇險(xiǎn)性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮瘢痕部部位，常伴有胎盤植入[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤導(dǎo)致胎盤粘連及胎盤植入發(fā)生率高[2]，是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血的主要原因之一，可造成早產(chǎn)、彌散性血管內(nèi)凝血、失血性休克、子宮切除及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)前各種不確定因素的存在和臨床對(duì)于母兒安全性方面，以及我國(guó)目前治療水平和患者依從性等多方面考慮，推薦孕婦在中晚孕期入院待產(chǎn)[3]。兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦要面對(duì)著其他非前置胎盤孕婦更多的健康問題與健康需求，且由于對(duì)自身及胎兒安危擔(dān)憂，常伴有焦慮抑郁等心理問題。聚焦解決模式是基于積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式[4]。我科采用聚焦解決模式對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

2013年3月—2016年8月，選擇本院產(chǎn)科收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》確定為兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）孕婦與家屬均知情同意；（3）意識(shí)清楚，語(yǔ)言溝通及理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的軀體或其他疾?。唬?）存在精神疾病，認(rèn)知功能障礙。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇我院產(chǎn)科收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦58例，均為單胎妊娠，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各29例。觀察組29例，年齡20～35歲20例，35～45歲9例；文化程度：初中或高中5例，中專7例，大專及以上17例；入院孕周：28～32周12例，32～35周17例；前置胎盤類型：邊緣性前置胎盤 5例，部分性前置胎盤17例，中央性前置胎盤 7例，其中并發(fā)胎盤植入2例。對(duì)照組29例，年齡20～35歲18例，35～45歲11例；文化程度：初中或高中6例，中專6例，大專及以上17例；入院孕周：28～32周10例，32～35周19例；前置胎盤類型：邊緣性前置胎盤 7例，部分性前置胎盤16例，中央性前置胎盤6例，并發(fā)胎盤植入2例。2組孕婦在年齡、文化程度、孕周、胎盤前置類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組按常規(guī)模式對(duì)患者進(jìn)行治療護(hù)理，即入院時(shí)責(zé)任護(hù)士為孕婦進(jìn)行入院介紹；向孕婦發(fā)放健康教育手冊(cè)，對(duì)孕婦進(jìn)行兇險(xiǎn)性前置胎盤相關(guān)知識(shí)、用藥、飲食、臥床等方面注意事項(xiàng)指導(dǎo)；給予心理護(hù)理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上運(yùn)用聚焦解決模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

2.1.1 干預(yù)小組成員組成及培訓(xùn) 在干預(yù)實(shí)施前成立聚焦解決模式干預(yù)小組，由科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及4名專科護(hù)士組成。技術(shù)職稱：副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師1名，護(hù)師3名；學(xué)歷本科以上；工作年限：6～24年。科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行護(hù)患溝通技巧、護(hù)理心理學(xué)、兇險(xiǎn)性前置胎盤專科知識(shí)、聚焦解決模式相關(guān)知識(shí)包括含義、特點(diǎn)和5個(gè)階段步驟的培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，之后每周跟蹤訪談孕婦，了解實(shí)施過程中的存在問題并及時(shí)糾正。

2.1.2 干預(yù)實(shí)施 孕婦入院當(dāng)天即開始進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，每周 2～3次，每次 30～40 min，干預(yù)方式以會(huì)談為主，干預(yù)時(shí)請(qǐng)家屬參與，按聚焦解決模式干預(yù)路徑5個(gè)步驟實(shí)施干預(yù)[4]。

2.1.2.1 提出問題 干預(yù)小組成員與孕婦進(jìn)行交流，耐心聽取她們對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的認(rèn)識(shí)（疾病病理、治療、注意事項(xiàng)等），鼓勵(lì)孕婦描述心理困擾和需求，如孕婦講述：“胎盤位置異常會(huì)導(dǎo)致大出血，我很害怕?！薄胺磸?fù)出血影響胎兒發(fā)育嗎？萬(wàn)一保胎失敗胎兒能存活嗎？我很焦慮。”“絕對(duì)臥床那么長(zhǎng)時(shí)間，我很累，床上大小便不習(xí)慣，入睡困難怎么辦？”，然后暗示性鼓勵(lì)孕婦說出自己為解決自身問題曾經(jīng)做過哪些努力，具有哪些解決問題的資源，提出問題：“您和您的家人打算如何應(yīng)對(duì)？您采取過什么應(yīng)對(duì)措施，您目前最想解決的是什么？”，與孕婦一起思考解決的辦法，指出孕婦存在錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知和不良應(yīng)對(duì)方式，根據(jù)患者需求及時(shí)給予所需要的健康指導(dǎo)，如：放松訓(xùn)練、床上活動(dòng)訓(xùn)練、排便指導(dǎo)、自測(cè)胎動(dòng)指導(dǎo)等，介紹成功的病例，肯定孕婦做出的努力。

2.1.2.2 確立目標(biāo) 針對(duì)上述健康問題，構(gòu)建具體可行的健康促進(jìn)目標(biāo)。提出問題：“對(duì)妊娠您所期望的結(jié)局是怎樣？”，假設(shè)保胎成功延長(zhǎng)孕周，對(duì)新生兒結(jié)局有何不同，與孕婦分析不同妊娠周數(shù)胎兒成熟與存活結(jié)局情況，引導(dǎo)孕婦思考自己想要達(dá)到的目標(biāo)。干預(yù)人員與孕婦一起探討，根據(jù)孕周期分階段確定安全目標(biāo)期，將孕28+1～32周設(shè)置7 d為1個(gè)安全目標(biāo)期；孕32+1～34周設(shè)置5 d為1個(gè)安全目標(biāo)期；34周后設(shè)置3 d為1個(gè)安全目標(biāo)期，并增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的決心和動(dòng)力。

2.1.2.3 探查例外 確立目標(biāo)后，與孕婦繼續(xù)探討上述目標(biāo)解決的狀況，如：“最近宮縮增多，是不是因?yàn)楝F(xiàn)在您的情緒比較焦慮，之前感覺是不是好些，您是如何做到？”，以幫助孕婦意識(shí)到自己為改變現(xiàn)狀曾經(jīng)做出努力，如：聽音樂、腹式呼吸放松等，并取得較好效果，以增強(qiáng)孕婦實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心，同時(shí)幫助孕婦找出解決問題的最有效的捷徑。

2.1.2.4 實(shí)施反饋 干預(yù)人員與孕婦共同對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過程進(jìn)行反饋，通過反饋過程發(fā)現(xiàn)孕婦的潛力與自身資源，對(duì)于孕婦做過的努力給予充分的肯定與稱贊，如“您堅(jiān)持臥床、合理飲食，大便通暢了，宮縮和陰道流血明顯減少?！?，讓孕婦意識(shí)到遵從醫(yī)囑、臥床休息、主動(dòng)參與自我監(jiān)測(cè)的重要性，使孕婦對(duì)實(shí)現(xiàn)設(shè)定目標(biāo)充滿信心。當(dāng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)不理想時(shí)，干預(yù)人員與孕婦一起分析原因，尋找糾正偏差的辦法。

2.1.2.5 評(píng)價(jià)過程 引導(dǎo)孕婦在每一個(gè)安全目標(biāo)期，對(duì)治療護(hù)理后總體效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，肯定其進(jìn)步，鼓勵(lì)孕婦朝著自己的期望努力，幫助孕婦構(gòu)建新的目標(biāo)，并對(duì)家屬的細(xì)心照顧和支持給予表?yè)P(yáng)，以最大程度調(diào)動(dòng)家屬的關(guān)愛與支持，增強(qiáng)孕婦動(dòng)力，從而提高孕婦健康管理和情緒管理的積極性。

2.2 觀察指標(biāo) （1）兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)認(rèn)知程度：根據(jù)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病特點(diǎn)及護(hù)理常規(guī)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，設(shè)計(jì)問卷，內(nèi)容包括前置胎盤臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療方案、用藥不良反應(yīng)、應(yīng)對(duì)措施、臥床休息重要性、日常生活自理、陰道出血自我觀察、胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)、心理自我調(diào)節(jié)等10個(gè)方面，共20題，按分值計(jì)算，從“非常不了解”至“非常了解”賦值 1～5 分，總分 100 分，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.969，得分越高表示孕婦對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)認(rèn)知水平越高。（2）焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評(píng)價(jià)孕婦干預(yù)前、干預(yù)后焦慮和抑郁情況。用于反映測(cè)試者焦慮抑郁的主觀感受,每個(gè)量表共20項(xiàng)條目,每項(xiàng)采用4級(jí)評(píng)分法,所有條目分?jǐn)?shù)相加再乘以1.25，取其整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。焦慮自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分,其中50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。（3）終止妊娠時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體質(zhì)量。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±S表示，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組孕婦對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)認(rèn)知程度 干預(yù)前孕婦對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)認(rèn)知程度得分情況，對(duì)照組得分（55.31±7.22）分，觀察組得分（54.44±6.53）分，2組孕婦對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)認(rèn)知程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.943，P=0.349）；干預(yù)后，對(duì)照組得分（73.41±8.73）分，觀察組得分（83.71±7.42）分，觀察組孕婦對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)認(rèn)知程度高于對(duì)照組（t=9.488，P＜0.001）。

3.2 2組兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦焦慮抑郁評(píng)分的比較 干預(yù)前2組兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦焦慮抑郁評(píng)分的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組孕婦焦慮抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05），見表1。

表1 2組兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦焦慮抑郁評(píng)分的比較（±S，分）

表1 2組兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦焦慮抑郁評(píng)分的比較（±S，分）

焦慮 抑郁干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 29 55.57±2.69 44.20±2.74 55.06±2.67 44.25±4.36對(duì)照組 29 55.27±2.75 50.35±3.13 55.23±3.12 48.67±5.16 t 0.420 7.950 0.222 3.518 P 0.676 ＜0.001 0.825 0.001組別 n

3.3 2組兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦妊娠結(jié)局的比較 觀察組終止妊娠孕周時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組孕婦產(chǎn)后出血量低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 2組兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦妊娠結(jié)局的比較（±S）

表2 2組兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦妊娠結(jié)局的比較（±S）

終止妊娠 產(chǎn)后出 新生兒Apgar 新生兒體時(shí)間（周） 血量（mL） 評(píng)分（分） 質(zhì)量（kg）觀察組 29 36.15±0.77 410.19±14.21 9.13±0.10 3.01±0.51對(duì)照組 29 33.50±0.66 495.71±29.08 7.99±0.50 2.52±0.47 t 13.780 14.226 11.893 3.770 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 n

4 討論

4.1 聚焦解決模式可提高孕婦對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)知識(shí)水平 聚焦解決模式是一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式，其強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)集中在問題解決方案的構(gòu)建上，引導(dǎo)患者向正向方面努力。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組孕婦對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)知識(shí)水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究中，觀察組實(shí)施聚焦解決模式干預(yù)是以關(guān)懷的態(tài)度、開放式的問句、聆聽為主要溝通方式，鼓勵(lì)孕婦提出問題，引導(dǎo)孕婦思考自己想要什么，可以做什么，促使孕婦主動(dòng)尋找解決問題的方法，充分發(fā)揮自身的潛能，主動(dòng)關(guān)注自我監(jiān)測(cè)、自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)護(hù)士根據(jù)孕婦提出問題有針對(duì)性地進(jìn)行多元化健康教育，從患者的需求出發(fā)，使患者感到自己處于主導(dǎo)地位，健康教育更易于被孕婦接受，從而有利于孕婦對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤疾病相關(guān)知識(shí)掌握。

4.2 聚焦解決模式可減輕兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦焦慮抑郁情緒 由于兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)前各種不確定因素的存在，其病情的復(fù)雜性和兇險(xiǎn)性遠(yuǎn)比單純前置胎盤或胎盤植入嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)可引起致命性出血[6]，嚴(yán)重威脅著母嬰生命安全及孕婦生殖健康，孕婦常出現(xiàn)焦慮、抑郁的負(fù)面情緒。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組孕婦焦慮抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究中，觀察組采用聚焦解決模式干預(yù)，體現(xiàn)了對(duì)孕婦充分尊重和積極關(guān)注，在干預(yù)人員的引導(dǎo)下，以孕婦為主角由孕婦自己提出問題，使干預(yù)人員及時(shí)了解孕婦當(dāng)前的健康教育需求，從而制定個(gè)性化的指導(dǎo)方案，健康指導(dǎo)有的放矢，消除孕婦對(duì)疾病的不確定感，獲得較多的幫助和支持，包括疾病的相關(guān)知識(shí)、日常生活自理、陰道出血的自我觀察、胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)等，更有利于孕婦樹立治療的信心。同時(shí)通過探查例外、及時(shí)正性反饋，與孕婦分析自身的優(yōu)勢(shì)、資源，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以稱贊的方式對(duì)孕婦之前的努力做出及時(shí)的反饋，孕婦自尊心和自信心均得到很大滿足，能夠幫助孕婦有效調(diào)整焦慮、抑郁情緒。

4.3 聚焦解決模式可改善兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦妊娠結(jié)局 據(jù)2011年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院關(guān)于前置胎盤的治療原則，指南建議孕婦從孕28～32周住院待產(chǎn)[7]。根據(jù)有無胎盤植入、前置胎盤的類型、胎兒成熟度等情況確定期待療法或終止妊娠，期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周以改善胎兒結(jié)局。實(shí)施聚焦解決模式能幫助孕婦形成主動(dòng)思維方式，促使孕婦主動(dòng)關(guān)注自我護(hù)理知識(shí)、技巧。朱歡歡等[8]研究表明，實(shí)施聚焦解決模式能培養(yǎng)患者的主動(dòng)參與和自我管理能力，有效地增強(qiáng)患者的積極健康行為，幫助患者感知到一個(gè)可以預(yù)見的期望，同時(shí)感到自己有力量來達(dá)到自己預(yù)期的目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組妊娠結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究中觀察組根據(jù)孕周設(shè)置不同的安全期目標(biāo)，引導(dǎo)孕婦積極朝著既定的安全期目標(biāo)努力，干預(yù)人員及時(shí)給予反饋，發(fā)現(xiàn)有進(jìn)步就給予鼓勵(lì)，度過第一個(gè)安全目標(biāo)期后與孕婦分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化遵醫(yī)行為和治療信心，促使孕婦對(duì)度過下一個(gè)安全期目標(biāo)充滿信心。對(duì)出現(xiàn)不良的心理及行為應(yīng)對(duì)方式，及時(shí)指出糾正，并給予支持和幫助，增強(qiáng)自信心，向自己設(shè)定的目標(biāo)努力。由于孕婦的行動(dòng)、參與，做好自我監(jiān)測(cè)并能進(jìn)行自我心理行為調(diào)適，對(duì)控制陰道流血具有積極的作用，從而有利于改善妊娠和新生兒結(jié)局。

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[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.076

2016-09-21

陳翠霞（1970-），女，廣西梧州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)。