耿艷霞 陳 棟 蔣 華 劉志敏 張海東 王 醒

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

電針聯(lián)合早期活動在ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)中的療效觀察*

耿艷霞 陳 棟 蔣 華 劉志敏 張海東 王 醒△

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的觀察電針聯(lián)合早期活動對重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）中有創(chuàng)機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響。方法將患者51例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組25例與觀察組26例，觀察組患者每日進(jìn)行2次電針及床上/床旁活動，活動時(shí)間和強(qiáng)度根據(jù)患者病情調(diào)整，早期活動包括被動全范圍關(guān)節(jié)活動、被動/主動足蹬式下肢活動鍛煉、床旁坐位、床旁站立和床旁行走。比較兩組患者的首次床旁坐位時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院病死率、出ICU時(shí)握力和Barthel指數(shù)。結(jié)果兩組患者住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組首次床旁坐位時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05），觀察組患者出ICU時(shí)握力和Barthel指數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05），電針及早期活動施行期間未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。結(jié)論機(jī)械通氣患者在ICU住院期間進(jìn)行早期肺康復(fù)安全可行，可明顯改善患者預(yù)后。

肺康復(fù) 電針 早期活動 有創(chuàng)機(jī)械通氣

ICU危重癥后的康復(fù)是緩慢而艱難的，多數(shù)患者尤其是呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，即便出院后仍存在肌無力和功能受損，其可能原因有長時(shí)間呼吸機(jī)應(yīng)用及制動導(dǎo)致的呼吸機(jī)依賴、氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、呼吸機(jī)廢用性肌萎縮等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致撤機(jī)困難或延遲撤機(jī)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，成為有創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床難點(diǎn)之一［1］。因此，危重癥后的早期康復(fù)尤其是肺康復(fù)極其重要。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，對ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期軀體活動是安全可行的［2］。本研究運(yùn)用床上足蹬式鍛煉器，設(shè)計(jì)了從少量到復(fù)雜、從床上到離床、從被動到主動的早期序貫活動方案。同時(shí)，筆者前期研究表明，電針刺激可防止膿毒癥/MODS機(jī)械通氣患者肌肉萎縮及肌無力的發(fā)生，對肌肉恢復(fù)和再生方面具有較好的療效［3］?；谝陨媳尘?，本研究嘗試通過電針聯(lián)合早期康復(fù)活動的中西醫(yī)結(jié)合手段實(shí)現(xiàn)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者在ICU中的早期肺康復(fù)，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間并減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，提高患者出院時(shí)生活自理能力，為患者及其家庭減少疾病負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，性別不限；呼吸衰竭需要有創(chuàng)機(jī)械通氣且接受機(jī)械通氣48 h內(nèi)；預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于7 d，預(yù)計(jì)ICU滯留時(shí)間大于3 d；知情同意，志愿受試，鎮(zhèn)靜或無意識患者由近親屬簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；安裝臨時(shí)或永久起搏器患者；精神障礙或情緒激動，不能配合者；明確的神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無力、格林-巴利綜合征、肌萎縮側(cè)索硬化等，或入ICU前已無法運(yùn)動5 d以上者；妨礙騎行運(yùn)動的疾病，如腿、骨盆或腰椎的外傷或手術(shù)，腹部開放傷口，極度肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg/m2），嚴(yán)重褥瘡或靜脈潰瘍者。

1.2 臨床資料 初選2016年1至12月在本院重癥醫(yī)學(xué)科行機(jī)械通氣的患者56例，后脫落5例，最終入選51例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中對照組25例，男性 15例，女性 10例；平均年齡（65.9±14.7）歲；Barthel指數(shù)評分（5.2±4.9）分；急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分（20.0±4.6）分；入院診斷為 ARDS7例，COPD急性發(fā)作3例，吸入性肺炎4例，膿毒癥5例；心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，出血2例，其他2例。觀察組26 例，男性 18 例，女性 8 例；平均年齡（69.0±13.0）歲；Barthel指數(shù)評分（7.5±5.7）分；APACHEⅡ評分（20.1±4.9）分；入院診斷為ARDS 8例，COPD急性發(fā)作3例，吸入性肺炎3例，膿毒癥6例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，出血1例，其他2例。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 方法 1）人員培訓(xùn)?？剖页闪⒃缙诨顒涌祻?fù)訓(xùn)練小組，成員11人，包括病區(qū)護(hù)士長1名，ICU醫(yī)生3名（包括主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，管床醫(yī)師1名），ICU護(hù)士4名（管床護(hù)士2名，責(zé)任護(hù)士1名，呼吸治療師1名），康復(fù)治療師1名，護(hù)工2名。其中管床醫(yī)師與管床護(hù)士隨床位變動而變動，其余人員自研究開始不再變動，研究者對全科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教，并按照早期活動方案對診療小組成員進(jìn)行相關(guān)知識及技能培訓(xùn)，確保理念一致、方法統(tǒng)一。2）治療方案。對照組患者給予機(jī)械通氣常規(guī)治療護(hù)理。包括（1）嚴(yán)密的病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等參數(shù)變化，根據(jù)各參數(shù)指標(biāo)評估患者呼吸衰竭改善程度，及時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)，每日評估撤機(jī)可能。（2）一般氣道護(hù)理：氣道濕化，臥電動翻身氣墊床，床頭抬高30°以上，協(xié)助患者每2小時(shí)翻身拍背1次，定時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，預(yù)防感染發(fā)生。（3）盡量減少鎮(zhèn)靜劑使用，鎮(zhèn)靜患者每日喚醒，條件許可時(shí)鼓勵(lì)患者床上自主活動。（4）振動排痰機(jī)穴位排痰：取心腧、肺腧、膈腧，使用YS8002多頻振動治療儀，每日治療2次，每次治療20 min，治療后5～10 min吸痰。 （5）氣壓泵治療：雙下肢氣壓泵治療15 min，每日1次，有下肢深靜脈血栓者禁用。（6）心理護(hù)理：向患者解釋機(jī)械通氣治療的必要性和重要性，增加患者信心，取得患者的積極配合。（7）其他治療：積極治療原發(fā)病，抗感染，化痰解痙，消化道潰瘍的預(yù)防，臟器功能維護(hù)，維持電解質(zhì)平衡，適度控制血糖，盡量腸內(nèi)營養(yǎng)支持等。觀察組患者在對照組處理的基礎(chǔ)上，給予電針治療和早期活動。（1）電針治療：患者仰臥位，取雙側(cè)上肢肩髃穴、曲池穴，雙側(cè)下肢髀關(guān)穴、足三里穴，雙側(cè)中府及膻中?；颊邆?cè)臥位，取雙側(cè)肺俞、心俞、膈俞、腎俞，其中肺俞、心俞、膈俞針刺時(shí)，注意斜向脊柱方向。各穴位采用0.3 mm×40 mm一次性無菌針灸針針刺，留針30 min，同側(cè)曲池及足三里穴位進(jìn)針得氣后接電針治療儀，選用斷續(xù)波，每日電針兩次。若病情/體位不允許，背俞穴針刺可延遲至可行時(shí)。（2）早期活動及康復(fù)：每日由診療小組內(nèi)3名醫(yī)生和2名護(hù)士共同評估運(yùn)動耐受力，確定患者的運(yùn)動量，根據(jù)活動預(yù)期分為5級［4］。①無意識或鎮(zhèn)靜患者：由康復(fù)治療師實(shí)施被動全范圍關(guān)節(jié)活動，上下肢每個(gè)關(guān)節(jié)左右屈伸至少重復(fù)5次，每日3次，若病情或體位不允許，肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的伸展活動可延遲至可行時(shí)。②清醒患者：在①級活動基礎(chǔ)上，逐步抬高床頭至65°以上，床上應(yīng)用足蹬式下肢活動鍛煉器進(jìn)行被動下肢功能鍛煉，每次10～20 min，每日2次。③能舉臂的清醒患者：當(dāng)患者能做舉臂動作時(shí)，進(jìn)行主動下肢功能鍛煉，每次10～20 min，每日2次，同時(shí)由家屬及?？谱o(hù)士協(xié)助床邊坐位10～20 min，每日2次。④能抬腿的清醒患者：當(dāng)患者能做抬腿動作時(shí)，在③級活動基礎(chǔ)上，由家屬及?？谱o(hù)士協(xié)助患者床邊站立或離床坐在椅子上，每日20 min。⑤能行走的清醒患者：在④級基礎(chǔ)上，由家屬及專科護(hù)士協(xié)助行走5～10 min。實(shí)施過程中，至少有2名護(hù)士、1名醫(yī)師在旁陪同，注意固定好氣管插管及其他各種管道，防止意外脫出。床邊坐位時(shí)患者雙手抱胸，雙肘支撐于床旁桌上，肘下及腳下墊軟枕，注意保暖［5］?；颊呷绯霈F(xiàn)下列不穩(wěn)定狀態(tài)，則暫?？祻?fù)活動，次日給予再次評估：（1）生命體征波動顯著：SBP低于90 mmHg或高于180 mmHg，心率小于50次/min或大于130次/min，呼吸頻率小于6次/min或大于40次/min，或新出現(xiàn)的心律失常。（2）出現(xiàn)明顯人機(jī)對抗，或SpO2明顯降低。（3）患者感到痛苦、易激惹，或通過手勢、表情等表示不舒適的。

1.4 觀察指標(biāo) 治療起點(diǎn)為氣管插管或入ICU時(shí)，治療終點(diǎn)為轉(zhuǎn)出ICU時(shí)。1）觀察兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、首次離床時(shí)間、住院病死率。2）出ICU時(shí)日常生活活動能力：Barthel指數(shù)評分；出ICU時(shí)握力測試：采用握力測量器，患者按左右手分別測3次最大握力，取平均值。3）觀察并記錄呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥；觀察暈針、斷針、氣胸等電針相關(guān)不良事件，以及意外拔管，營養(yǎng)管、尿管、引流管、動靜脈置管等管道脫落，跪倒/跌倒，關(guān)節(jié)脫位，骨折等早期活動相關(guān)不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、首次床旁坐位時(shí)間、出ICU時(shí)握力及Barthel指數(shù)比較 與對照組相比較，觀察組患者出ICU時(shí)握力及Barthel指數(shù)明顯增高（P＜0.05），其機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及首次床旁坐位時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）。見表1。兩組患者VAP發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、病死率無明顯差異（P＞0.05），觀察組患者壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、首次床旁坐位時(shí)間、出ICU時(shí)握力及Barthel指數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、首次床旁坐位時(shí)間、出ICU時(shí)握力及Barthel指數(shù)比較（±s）

與對照組比較，△P<0.05。下同。

出I C U B a r t h e l指數(shù)觀察組 2 6 4.6 5±1.4 7△ 1 8.5 0±5.0 2△ 3 5.1 9±5.3 8△對照組 2 5 1 1.5 2±3.5 5 1 5.0 8±4.2 8 3 1.6 0±6.5 7組 別 n 首次床旁坐位時(shí)間（d）機(jī)械通氣時(shí)間（d）I C U住院時(shí)間（d）7.4 6±2.7 5△ 9.6 5±2.7 7△9.6 5±3.0 1 1 3.0 8±3.5 0出I C U握力（k g）

表2 兩組VAP、深靜脈血栓、壓瘡發(fā)生率及病死率比較n（%）

2.2 不良反應(yīng) 在觀察組26例患者中，未發(fā)生斷針、氣胸、重要管道脫出、骨折等嚴(yán)重不良事件。有1例胃管脫出，1例患者出現(xiàn)體位性低血壓，平臥后癥狀緩解。

3 討 論

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重癥患者的病死率顯著下降，生存患者的功能狀態(tài)和生存質(zhì)量逐漸成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。事實(shí)上，這類患者的康復(fù)是緩慢而艱難的，其面對的最大問題是神經(jīng)肌肉功能失調(diào)和神經(jīng)心理障礙［6］。以往醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注的是機(jī)械通氣重癥患者的臨床救治，采用制動及使用鎮(zhèn)靜劑等，使得機(jī)械通氣順利實(shí)施，事實(shí)上，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，神經(jīng)肌肉的恢復(fù)也延遲了，且恢復(fù)不全。研究顯示，這些患者出院后存在功能受限的比例高達(dá)65%［7］。Herridge等在對ARDS存活患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，肌無力和功能受損在第1年很常見，即便到出院后5年，軀體功能障礙的康復(fù)也不完全；5年評估時(shí)，6 min行走測試結(jié)果僅達(dá)到預(yù)計(jì)值的70%［8］。

機(jī)械通氣患者長期制動會導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少及肌肉分解增加，影響神經(jīng)及肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)，引起呼吸機(jī)廢用性肌萎縮，是產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴導(dǎo)致撤機(jī)困難或延遲撤機(jī)的主要原因之一。根據(jù)其肌無力表現(xiàn)，應(yīng)歸屬于中醫(yī)“痿證”的范疇，指肢體筋脈遲緩，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。《素問·痿證》指出其主要病機(jī)是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。針刺治療是治療痿證的重要方法，既往研究表明，肌肉電刺激及電針刺激能提高嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣患者的肌力，防止肌肉萎縮及肌無力［3，9］。本項(xiàng)目根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”的原則，取四肢肩髃穴、曲池穴、髀關(guān)穴、足三里穴，肺俞、中府俞募配穴補(bǔ)肺理氣，膻中、心俞、膈俞行氣活血，腎俞補(bǔ)腎納氣。同時(shí)聯(lián)合肺康復(fù)方法，進(jìn)行早期運(yùn)動訓(xùn)練，包括康復(fù)治療師及通過足蹬式鍛煉器實(shí)施的主動或被動的關(guān)節(jié)活動鍛煉。足蹬式鍛煉器是臥床患者早期活動的有效手段，可以為沒有足夠意識配合的患者提供被動運(yùn)動練習(xí)，為有腳踏能力的患者提供有阻力的運(yùn)動練習(xí)。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，接受踏車訓(xùn)練的患者脫離病床更快，住院時(shí)間更短，出院時(shí)肌力增強(qiáng)，身體機(jī)能改善，遠(yuǎn)期康復(fù)也更好［10］。目前很少有ICU能真正對機(jī)械通氣患者實(shí)施早期康復(fù)計(jì)劃［11-12］，其最大阻礙在于缺乏多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作。本案創(chuàng)新性地引入了電針中醫(yī)治療手段，在ICU特殊的治療環(huán)境中，開展以床上及床邊活動為主的西醫(yī)康復(fù)計(jì)劃，通過綜合性手段早期干預(yù)，縮短了危重癥機(jī)械通氣患者的機(jī)械通氣時(shí)間，減少了呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，提高了患者出院時(shí)生活自理能力，這與類似的研究結(jié)果是一致的［13-15］。

本項(xiàng)目的關(guān)鍵和難點(diǎn)在于患者每日活動程度和運(yùn)動量的確定，ICU中重癥患者每日的治療項(xiàng)目繁多，如CRRT治療、各項(xiàng)穿刺置管等，以維護(hù)重要臟器功能，康復(fù)活動的實(shí)施須在重要治療間期、且生命體征相對穩(wěn)定的前提下進(jìn)行。即使項(xiàng)目組成員已經(jīng)對早期康復(fù)活動的原則達(dá)成了共識 （如較低劑量血管活性藥物的使用不再是運(yùn)動訓(xùn)練的禁忌），各醫(yī)師仍可能就每日活動的時(shí)機(jī)、程度、強(qiáng)度等存在分歧。故康復(fù)活動的進(jìn)階須由研究小組中3名醫(yī)師一致同意后方可進(jìn)行，以保證安全。本研究結(jié)果表明，機(jī)械通氣患者早期活動是安全可行的，未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。電針聯(lián)合早期活動能夠?qū)崿F(xiàn)ICU中有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的早期肺康復(fù)，對危重癥后患者早日回歸社會、為患者家庭及社會減少疾病負(fù)擔(dān)具有重要意義。

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Clinical Study of Electroacupuncture Combined with Early Activity in Early Lung Rehabilitation in Intu-bated ICU Patients

GENG Yanxia， CHEN Dong， JIANG Hua， et al.Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

Objective：To investigate the effects of electroacupuncture combined with early activity on the prognosis of patients with invasive mechanical ventilation in intensive care unit （ICU）.Methods：51 patients were randomly divided into the control group（25 cases） and the observation group（26 cases）.Patients in the observation group were given electroacupuncture and bed or bedside activities twice per day.The activity time and intensity were adjusted according to the patients′condition.Early activities included passive full-range joint activity，passive or active pedal movement，bedside sitting，bedside standing and bedside walking.Days out of bed for the first time，mechanical ventilation time，ICU hospitalization time，hospital mortality，grip strength，and Barthel index were compared between two groups.Results：There was no significant difference in the hospital mortality between two groups.The first out of bed time，mechanical ventilation time and ICU stay time in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）.In the observation group，grip strength and Barthel index were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.There were no serious adverse events during electroacupuncture and early activity.Conclusion：It′s safe and feasible for patients with mechanical ventilation to carry out early lung rehabilitation during ICU hospitalization，which can significantly improve the prognosis of patients.

Lung rehabilitation；Electroacupuncture；Early activity；Invasive mechanical ventilation

R245.9+7

B

1004-745X（2017）11-2034-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.047

江蘇省自然科學(xué)基金（BK20151044）；江蘇省中醫(yī)院課題（Y17013）

△通信作者（電子郵箱：wangxing1964@163.com）

2017-04-14）