賴 芳 曾瑞峰 杜炯棟 麥?zhǔn)嫣?翁燕娜 張 燕 謝東平 周耿標(biāo) 韓 云

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510120）

·急癥教學(xué)研究·

微課程結(jié)合案例教學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的研究*

賴 芳 曾瑞峰 杜炯棟 麥?zhǔn)嫣?翁燕娜 張 燕 謝東平 周耿標(biāo) 韓 云△

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510120）

目的觀察以微課程（ML）結(jié)合案例學(xué)習(xí)（CBS）應(yīng)用于重癥監(jiān)護病房（ICU）臨床教學(xué)的效果。方法將2015年9月至2017年2月在廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院ICU輪訓(xùn)的規(guī)培住院醫(yī)師按入科時間分組，實驗組33例采用ML+CBS教學(xué)模式，對照組36例采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)。對比兩組輪訓(xùn)后考試成績差異，并對實驗組進行問卷調(diào)查。數(shù)據(jù)采用SPSS18.0處理，計量資料采用t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗。結(jié)果實驗組考試病例分析［實驗組（76.94±8.25）分，對照組（72.64±8.54）分］、操作考核［實驗組（82.18±3.80）分，對照組（78.08±5.01）分］成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），理論考試成績兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實驗組問卷調(diào)查提示，ML+CBS教學(xué)方便了學(xué)生自主閑暇學(xué)習(xí)，有助于加深對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解運用。結(jié)論ML+CBS的教學(xué)模式在ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中的應(yīng)用，有一定優(yōu)勢。

重癥醫(yī)學(xué) 規(guī)范化培訓(xùn) 微課程 案例學(xué)習(xí)法

重癥醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用性強，在一個危重患者身上可同時多個系統(tǒng)疾病并存。規(guī)培住院醫(yī)師（規(guī)培生）通過在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的輪訓(xùn)，學(xué)習(xí)在矛盾當(dāng)中權(quán)衡輕重利弊的評估方法、思維整合以及處治手段，是將醫(yī)學(xué)理論升華為臨床運用的極佳途徑，在臨床教學(xué)當(dāng)中有非常重要的作用。微課程（ML）在我國主要指以短時視頻為載體記錄微型化的教學(xué)內(nèi)容［1］，要求視頻形象地高度凝練教學(xué)重點，以便學(xué)習(xí)者利用片斷閑暇時間進行學(xué)習(xí)［2］。而案例學(xué)習(xí)法（CBS）則是指以案例為基本教材讓學(xué)習(xí)者嘗試在分析具體案例中運用所學(xué)知識獨立地作出判斷和決策的一種教學(xué)方法［3］。結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)學(xué)臨床工作，筆者在廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院ICU嘗試了ML+CBS模式的臨床教學(xué)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 2015年9月至2017年2月在廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院ICU輪訓(xùn)的規(guī)培生，按入科時間為分組標(biāo)準(zhǔn)，2015年9月至2016年5月的輪訓(xùn)規(guī)培生為對照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式；2016年6月至2017年2月的輪訓(xùn)規(guī)培生為實驗組，采用ML+CBS模式教學(xué)；共納入規(guī)培生69人。實驗組33人，其中男性15人，女性18人；博士學(xué)歷規(guī)培3人，碩士學(xué)歷規(guī)培24人，本科學(xué)歷規(guī)培6人。對照組36人，其中男性17人，女性19人；博士學(xué)歷規(guī)培5人，碩士學(xué)歷規(guī)培26人，本科學(xué)歷規(guī)培5人。

1.2 對照組教學(xué)方法 采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，每周進行1次理論課學(xué)習(xí)，由帶教教師講授，結(jié)合實際病例系統(tǒng)講解感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征的診治以及頸內(nèi)靜脈置管術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等，教材采用廣東省中醫(yī)院ICU?？谱跃幗滩?。

1.3 實驗組教學(xué)方法 對感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征采用 ML+CBS的教學(xué)模式。1）ML。（1）疾病診治學(xué)習(xí)：周一至周六每日進行1次床旁主題微課學(xué)習(xí)，分別針對“感染性休克”以及“急性呼吸窘迫綜合征”的診治，將兩種疾病的相關(guān)知識點拆分為多堂微課進行床邊微課，每次微課時間不多于10 min，課后將相關(guān)知識點內(nèi)容微信平臺推送教學(xué)群供課后復(fù)習(xí)。（2）技能學(xué)習(xí)：規(guī)培生入組后予安排“頸內(nèi)靜脈置管術(shù)”“心肺復(fù)蘇術(shù)”等微課程集中觀看并現(xiàn)場講解，鼓勵自行安排業(yè)余時間學(xué)習(xí)，同時在日常實際工作針對本技術(shù)，通過微課形式的進行臨床講解。微課程技術(shù)操作視頻由北京協(xié)和醫(yī)院急診科精E求精APP提供。2）CBS。（1）案例選擇及學(xué)習(xí)目標(biāo)制定：由臨床及教學(xué)經(jīng)驗豐富的專業(yè)教師執(zhí)筆，多人討論挑選編寫真實的典型案例，設(shè)置3～4個明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，選取重要的病理生理知識、搶救操作、儀器使用的主題若干。（2）討論前準(zhǔn)備：討論前1周將病例內(nèi)容下發(fā)，布置任務(wù)。（3）病例討論時就典型病案的關(guān)鍵判斷和決策問題讓學(xué)生進行分析討論，學(xué)生討論完畢由教師總結(jié)討論中的共性問題及對爭議大的疑難問題進行分析。輪訓(xùn)期間共安排2次病例討論。

1.4 評價方法 對兩組規(guī)培生結(jié)束輪訓(xùn)時進行相關(guān)章節(jié)的考試測評，實驗組進行教學(xué)方法的問卷調(diào)查等多方面綜合測評辦法，實施積分制及數(shù)字化統(tǒng)計?？荚嚢▊鹘y(tǒng)理論考試、操作考試和病例分析，分別滿分100分。問卷調(diào)查內(nèi)容包括該教學(xué)模式是否有利于利用空隙時間學(xué)習(xí)、加深理論知識的認識、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力、分析及解決問題能力、臨床思維能力、語言表達能力、優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法、是否提高自身成就感等，設(shè)置有、無、不確定3種選項。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用t檢驗，方差不齊用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料用數(shù)值和百分比表示。兩組考試成績行兩樣本均數(shù)t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05；統(tǒng)計調(diào)查問卷中的各因子百分比。

2 結(jié) 果

2.1 考試測評 見表1。實驗組病例分析和操作考試得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組理論考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組考核結(jié)果比較（分，±s）

與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.001。 下同。

組 別 病例分析 操作考試實驗組 76.94±8.25△ 82.18±3.80△△對照組 72.64±8.54 78.08±5.01 n 理論考試33 79.02±5.47 36 79.78±4.47

2.2 問卷調(diào)查 見表2。對實驗組33名規(guī)培生發(fā)出份問卷，全部收回。

表2 實驗組問卷調(diào)查情況n（%）

3 討 論

3.1 規(guī)培教育的特點以及困難 規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師教育，與成人教育有類似的特點［4-5］：1）規(guī)培生希望通過進一步的學(xué)習(xí)，更新專業(yè)知識與能力，并能在工作中發(fā)揮作用；2）醫(yī)療工作需要24 h不停運轉(zhuǎn)，具有較大的隨機性，導(dǎo)致難以保證規(guī)培生的學(xué)習(xí)時間；3）規(guī)培生在長期的學(xué)習(xí)過程中已經(jīng)形成了自己的一套學(xué)習(xí)習(xí)慣，這種習(xí)慣具有個人特點和傾向，與學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)風(fēng)格密切相關(guān)。

目前規(guī)培教育的組織形式、教學(xué)手段相對單一，缺乏多樣性、靈活性，仍以課堂教學(xué)與臨床帶教為主。規(guī)培生的課堂教學(xué)到課率低，即便出席的規(guī)培生也是帶著工作的疲憊，參與度不高，效果不理想［6］。因此，傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)習(xí)慣和教學(xué)方法已經(jīng)不適應(yīng)新形勢發(fā)展的需要。

3.2 ICU規(guī)培臨床教學(xué)的現(xiàn)狀 重癥醫(yī)學(xué)知識涉及多個重要學(xué)科領(lǐng)域，需要掌握多種相關(guān)急救技能，知識涉及面廣且深。有效的教學(xué)培訓(xùn)是保證規(guī)培生提高處置危重癥能力的重要措施。然而，目前大多數(shù)的醫(yī)學(xué)院校理論課教育并沒有設(shè)置“重癥醫(yī)學(xué)”的專業(yè)課，缺乏系統(tǒng)的理論教學(xué)過程。多數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)培生輪訓(xùn)時間亦如專科病房一樣設(shè)置為2～3個月，部分規(guī)培基地甚至將重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置為通科培訓(xùn)的首發(fā)培訓(xùn)地。

學(xué)習(xí)難度大、臨床任務(wù)重、學(xué)習(xí)時間短暫而零碎是ICU規(guī)培醫(yī)生輪訓(xùn)中的學(xué)習(xí)難點。如何充分利用ICU豐富的臨床教學(xué)資源，在有限的時間內(nèi)獲得最大的進步是教學(xué)難題之一。

3.3 ICU規(guī)培臨床教學(xué)中開展ML+CBS教學(xué)模式的優(yōu)勢 ML相對常規(guī)課來說是一種微小的課程，用來講授某個知識點或突破某個教學(xué)問題。ML最早由戴維·彭羅斯于2008年提出，他認為普通課堂中講授的幾十分鐘甚至幾小時的內(nèi)容可壓縮成60 s內(nèi)的“知識脈沖”（Knowledge Burst）［1］。 由于 ML 具有知識內(nèi)容少、教學(xué)時間短、方便利用碎片化時間、滿足個性化需求等特色，較傳統(tǒng)教育模式有其特有的優(yōu)勢［7］。但是ML也存在自身的缺點：1）需要在短時間內(nèi)說明一個知識點，對老師的業(yè)務(wù)要求很高；2）由于時間短，微課只適合于單個知識點的介紹，不適于形成體系的大段內(nèi)容的講述；3）由于缺乏教師的監(jiān)管，微視頻學(xué)習(xí)對一些自控能力較差的學(xué)生不合適。

CBS則是1870年美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾首創(chuàng)，以案例為基本教材，將抽象的理論概念置于具體情況下加以闡述，讓學(xué)生嘗試在分析具體案例中獨立地作出判斷和決策，培養(yǎng)學(xué)生運用所學(xué)理論解決實際問題能力的一種教學(xué)方法［3］。CBS引入醫(yī)學(xué)教育亦獲得較良好的效果［8-9］。

在中醫(yī)院ICU的規(guī)培帶教中，要讓規(guī)培醫(yī)生一時間掌握如此大的信息量，僅通過傳統(tǒng)的密集式填鴨式教學(xué)模式，具有一定困難，更難于培養(yǎng)中西醫(yī)危重癥臨床思維。綜合ML及CBS的優(yōu)缺點，筆者將ML與CBS相結(jié)合，達到優(yōu)勢互補，將知識點在日常臨床工作中通過ML進行點狀學(xué)習(xí)，再通過提供ICU常見危重癥形成的典型案例進行集中式病例討論，將ML的點狀知識進行整合，可為規(guī)培生提供多種危重案例而不受時間及空間的限制，形成理論與實踐相結(jié)合，達到培養(yǎng)分析與解決實際問題的能力的效果。

3.4 ICU規(guī)培臨床教學(xué)中開展ML+CBS教學(xué)模式的成果 通過ML+CBS結(jié)合與傳統(tǒng)的教學(xué)模式的教學(xué)成果對比發(fā)現(xiàn)，兩組規(guī)培生在理論考核的成績無明顯差異，而在技能以及病例分析的考核中，實驗組較對照組成績更優(yōu)。

通過ML將知識點化整為零，多次短暫的知識脈沖，調(diào)動規(guī)培生的主動積極性，通過CBS結(jié)合實際情況的動手能力以及疾病分析能力，通過病例討論最終將碎片時間所得進行整合，經(jīng)過反復(fù)學(xué)－反復(fù)練－反復(fù)用－遇到問題再學(xué)習(xí)這樣的過程，從而提高自身業(yè)務(wù)水平。這可能是ML+CBS的教學(xué)模式培訓(xùn)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式效果的原因。

實驗組的規(guī)培生輪訓(xùn)反饋中顯示，ML+CBS的教學(xué)模式增加了他們的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)了其分析、解決問題的動力。93.94%（31/33）的學(xué)生通過該模式學(xué)習(xí)提高了自身成就感，一定程度上反映了ML+CBS與傳統(tǒng)教學(xué)相比更能帶動規(guī)培生自主學(xué)習(xí)，從而提高學(xué)習(xí)效率。

3.5 ML+CBS教學(xué)模式的困難與對策 與傳統(tǒng)講授、臨床實習(xí)帶教相比，ML+CBS對教師有著更高的要求。良好的微課，要求教學(xué)內(nèi)容短而精，富有趣味，深入淺出的剖析問題，同時保持知識點的深度，同時需要教師時刻準(zhǔn)備進行床旁微課帶教，這往往需要教師付出更多的時間、精力備課；經(jīng)典案例的選擇和構(gòu)建、關(guān)鍵問題的設(shè)置、討論的引導(dǎo)、引導(dǎo)式的反饋、學(xué)生參與度的掌控都是教師實施CBS教學(xué)需要解決的問題［10］。

因此ML+CBS的教學(xué)模式，是以教學(xué)團隊為單位進行教學(xué)。首先要求教學(xué)團隊不能草率備課，不能對規(guī)培生學(xué)習(xí)情況采取不關(guān)心、冷漠的態(tài)度；其次要求教學(xué)團隊明確教學(xué)目標(biāo)，針對不同水平的規(guī)培生制定不同的大綱、教案，進行床旁ML時，努力做到既深入淺出又通俗易懂、既重點突出又生動活潑，讓學(xué)生易理解、易接受。但是，在臨床任務(wù)繁重的情況下，僅靠主觀能動性要求教師樂于奉獻亦不甚現(xiàn)實，合理的激勵措施、管理政策對教學(xué)的傾斜有重要意義［11-12］。

此外，ML的形式不應(yīng)該固化，僅限于視頻的形式。對于ICU的中常用的深靜脈管放置、氣管插管放置、呼吸機管道連接、針刺、穴貼、穴位放血等操作性強、多有涉及物件的空間組合的教學(xué)內(nèi)容，采用視頻的形式可讓學(xué)習(xí)者一目了然，但對于疾病的診斷、處治規(guī)范、病因病機、用藥特點等更適合于文字記憶、理解的教學(xué)內(nèi)容，以視頻的形式展現(xiàn)并不能帶來更好的效果，反而需要耗費更多的流量和閱覽時間。因此，微課應(yīng)強調(diào)的是短時間內(nèi)主題明確的教學(xué)方式，而非強調(diào)視頻的形式，教師可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的特點、傳播有效性而采取文本、圖文、錄音、歌訣等形式［13-14］，或僅是一次簡短、主題明確的、利用片段時間講授的教學(xué)活動過程。

當(dāng)前為資訊迅速發(fā)展的時代，所有教學(xué)內(nèi)容自行制作工作量大，比較耗時，且條件有限，產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊、難有保證，應(yīng)鼓勵構(gòu)建平臺資源有償共享，可通過付費購買或上傳優(yōu)質(zhì)資源供共享的形式獲得代幣以購買他人上傳的資源。當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)資源相對豐富，當(dāng)中不乏制作精美、內(nèi)容精煉而豐富者［15］，但中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合的相關(guān)資源則非常少，這需要所有中醫(yī)工作者勤于思考、善于總結(jié)、不懈努力進行構(gòu)建。

綜上所述，在ICU的規(guī)培生帶教中，以ML+CBS的教學(xué)模式是微課為基礎(chǔ)、典型病案為平臺、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的整合式、啟發(fā)式教育，其特點是打破時間、空間的限制，讓學(xué)生更好地利用零碎閑暇時間學(xué)習(xí)知識，并在指導(dǎo)下在模擬實踐中將點狀知識整合、轉(zhuǎn)化為自身經(jīng)驗，從而可更有效地充分利用ICU的豐富學(xué)習(xí)資源短期內(nèi)提高。其應(yīng)用在ICU規(guī)培帶教中有一定的優(yōu)勢。

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Application of Microlecture plus Case-based-study Mode in ICU Standardized Clinical Training

LAI Fang，ZENG Ruifeng，DU Jiongdong，et al. The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine，the Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510030，China.

Objective：To observe effects of microlecture （ML） plus case-based study （CBS） teaching mode in intensive care unit （ICU） standardized clinical training.Methods：Standardized-training residents from ICU of Fangcun Branch Hospital of Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine from September 2015 to February 2017 were divided into the experimental group（33 cases，with ML+CBS teaching mode） and the control group（36 cases，with traditional teaching mode）.Scores of the two groups were compared and analyzed.Questionnaire survey was conducted in the experimental group.Data was processed by SPSS 18.0 statistical software.Measurement data was compared by t-test.Data of heterogeneous variance was compared by rank-sum test.Results：The experimental group got better scores in case-analyzing examination ［the experimental group （76.94±8.25），the control group （72.64±8.54）］and the operating examination ［the experiental group （82.18±3.80），the control group （78.08±5.01）］，and the difference was statistical significant（P＜0.05）.There was no statistical significance in scores of theory examination between the two groups（P＞0.05）.Trainees found it more convenient to use spare time for learning and to integrate theory with practice with the ML+CBS teaching mode.Conclusion：ML+CBS teaching mode has certain advantages in ICU standardized clinical training for residents.

Critical care medicine；Standardized training；Microlecture；Case-based study

R278

A

1004-745X（2017）11-1970-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.026

中醫(yī)藥高等教育學(xué)會臨床教育研究會臨床教學(xué)科學(xué)研究課題

△通信作者（電子郵箱：hy660960@126.com）

2017-07-24）