蒯文和，肖慧霞 ，陸敬儒，王曉林，王曉平，王福銳，田曉梅，饒 銳，張志春

·經(jīng)驗(yàn)交流·

基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)在鹽池、海原縣結(jié)核病控制中應(yīng)用模式的探索評(píng)價(jià)

蒯文和1，肖慧霞2，陸敬儒2，王曉林2，王曉平2，王福銳2，田曉梅2，饒 銳3，張志春4

目的評(píng)價(jià)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)在結(jié)核病防控中的應(yīng)用效果，探索建立適合寧夏結(jié)核病防治新的籌資模式。方法從海原縣和鹽池縣公共衛(wèi)生均等化服務(wù)費(fèi)(30元)中劃出1元錢，對(duì)承擔(dān)患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、治療管理的基層衛(wèi)生人員進(jìn)行績(jī)效補(bǔ)助，實(shí)施1年后對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果實(shí)施后海原縣、鹽池縣公共衛(wèi)生服務(wù)人員滿意度提高，兩縣可疑肺結(jié)核患者登記占比分別提高了2.71個(gè)千分點(diǎn)和0.92個(gè)千分點(diǎn)；海原縣活動(dòng)性肺結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率提高了19.46%；兩縣患者治療完成率分別提高了17.75%和12.74%，肺結(jié)核患者延遲就診天數(shù)縮短。結(jié)論利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、管理肺結(jié)核患者的激勵(lì)機(jī)制，可有效提高結(jié)核病控制成效，同時(shí)提高了經(jīng)費(fèi)的使用效益。

公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)；結(jié)核??；治療完成率；訪談

結(jié)核病是我國(guó)重點(diǎn)防控的傳染病之一，目前我國(guó)結(jié)核病的發(fā)病人數(shù)居全世界第二，仍是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。越來(lái)越多的國(guó)家和地區(qū)嘗試對(duì)結(jié)核病控制中的關(guān)鍵人員實(shí)施激勵(lì)措施，以提高結(jié)核病控制的成效[2]。我國(guó)目前面向廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生設(shè)立的肺結(jié)核抱病獎(jiǎng)和督導(dǎo)管理費(fèi)，執(zhí)行的是2005年衛(wèi)生部制定并印發(fā)的《肺結(jié)核抱病和督導(dǎo)管理費(fèi)補(bǔ)助辦法》中的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)很低。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)激勵(lì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的期望值也在上升[3]，原來(lái)的激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)不足以調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性[4]，導(dǎo)致結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率、治愈率不斷下降。而我國(guó)目前推行的農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容包括12大類52項(xiàng)，涉及面廣，經(jīng)費(fèi)是按照服務(wù)人口撥付，供給方式單一[5]，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正的均等化，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)人員積極性不高[6]，工作效率低下。其中結(jié)核病防治服務(wù)項(xiàng)目，缺乏完善的監(jiān)督體系和明確的考核體系，沒(méi)有根據(jù)具體的量化指標(biāo)進(jìn)行精確的成本核算[7]，未按實(shí)際完成工作量和質(zhì)量來(lái)支付服務(wù)人員薪酬，不能充分調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)、村醫(yī)生在結(jié)核病發(fā)現(xiàn)及患者治療管理工作中的積極性，從而影響到了使用效益。自2009年11月對(duì)公共衛(wèi)生支付制度對(duì)鹽池、海原進(jìn)行試點(diǎn)，即從基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中拿出1元錢對(duì)承擔(dān)患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、治療管理的基層衛(wèi)生人員進(jìn)行績(jī)效補(bǔ)助，并對(duì)轉(zhuǎn)診到位的疑似患者給予交通及誤餐補(bǔ)助，研究探索評(píng)價(jià)此種模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：選取正在實(shí)施中的結(jié)核病支付寶新模式的海原縣和鹽池縣作為研究對(duì)象，調(diào)查結(jié)核病防治效果及結(jié)核病防治工作者的滿意度。

1.2 研究方法：通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)等方式，收集海原縣、鹽池縣衛(wèi)生行政部門提供的2008年及2012年結(jié)核病防治統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以及利用結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、核對(duì)、整理、統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 質(zhì)量控制：調(diào)查前對(duì)調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查中對(duì)填寫(xiě)的調(diào)查表進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更正。現(xiàn)場(chǎng)工作由負(fù)責(zé)人統(tǒng)一協(xié)調(diào)，遇到未預(yù)想到的問(wèn)題及時(shí)與負(fù)責(zé)人聯(lián)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，新的模式實(shí)施先后率的比較采用χ2檢驗(yàn)、就診天數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 公共衛(wèi)生服務(wù)人員滿意度：對(duì)兩縣衛(wèi)生計(jì)生局、疾控中心10名管理人員，以及從事公共衛(wèi)生服務(wù)的15名鄉(xiāng)醫(yī)和109名村醫(yī)進(jìn)行了訪談，了解他們對(duì)利用基本公共服務(wù)費(fèi)用于支付結(jié)核病抱病、督導(dǎo)管理補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的看法，其中110人滿意，占82.09%；24人不滿意，占17.91%。與熊昌娥等同志2011年所做的公共衛(wèi)生均等化服務(wù)薪酬公平和滿意度調(diào)查得出的25%的滿意度[8]結(jié)果相比，提高了57.09個(gè)百分點(diǎn)。

2.2 可疑肺結(jié)核登記情況：海原、鹽池縣登記可疑肺結(jié)核患者占總?cè)丝诒壤?以下簡(jiǎn)稱：可疑肺結(jié)核登記占比)，分別從實(shí)施前的1.71‰和3.20‰提高到實(shí)施后的4.42‰和4.12‰，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)果顯示，兩縣可疑肺結(jié)核登記比例均較未實(shí)施前明顯增大，見(jiàn)表1。

2.3 鄉(xiāng)村兩級(jí)可疑患者轉(zhuǎn)診情況：海原縣鄉(xiāng)、村兩級(jí)可疑肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診人數(shù)，從實(shí)施前的320例增加到實(shí)施后的1 185例；鹽池縣從94例增加到177例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 海原縣和鹽池縣采用新模式前后可疑肺結(jié)核登記占比情況[n(‰)]

表2 海原縣和鹽池縣采用新模式前后鄉(xiāng)村兩級(jí)轉(zhuǎn)診情況比較(n)

2.4 涂陽(yáng)患者治愈情況：海原縣結(jié)核病涂陽(yáng)患者，在新模式實(shí)施前后的治愈率分別為65.08%和61.22%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鹽池縣結(jié)核病涂陽(yáng)患者在新模式實(shí)施前后的治愈率均為100%，見(jiàn)表3。

表3 海原縣和鹽池縣采用新模式前后涂陽(yáng)患者治愈情況(n)

2.5 患者完成治療情況：實(shí)施前后，兩縣結(jié)核病患者完成治療率均有提高，海原縣從64.55%提高到82.3%，鹽池縣從83.05%提高到95.79%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見(jiàn)表4。

表4 海原縣和鹽池縣采用新模式前后患者完成治療情況(n)

2.6 活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及延長(zhǎng)就診時(shí)間：應(yīng)用新模式后，海原縣全年發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者356例，較實(shí)施前的298例提高了19.46%；鹽池縣在新模式實(shí)施前后發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者變化不大，分別為95例和92例；海原縣患者延遲就診平均時(shí)間從實(shí)施前的45.42 d縮短到25.68 d，鹽池縣從104.01 d縮短到41.59 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩縣新模式實(shí)施前后活動(dòng)性肺結(jié)核患者延遲就診時(shí)間的比較

3 討論

3.1 利用公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)建立激勵(lì)機(jī)制成效顯著：鄉(xiāng)村醫(yī)生在結(jié)核病防治中承擔(dān)著患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、管理的重要作用，而鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性是他們能否發(fā)揮較大作用的重要前提。適度的激勵(lì)可以調(diào)動(dòng)他們的工作積極性，但激勵(lì)作用的強(qiáng)弱受到鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)抱病獎(jiǎng)和督導(dǎo)管理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的影響[9]。有研究表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病抱病獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)期值比目前實(shí)行的標(biāo)準(zhǔn)高3～5倍[3]，目前的激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)不足以起到應(yīng)有的成效，無(wú)法調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。新模式實(shí)施1年后，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村兩級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)人員的滿意度大幅度提高，兩縣可疑肺結(jié)核病患者登記占比、結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率、治療完成率均明顯提高，同時(shí)減少了患者診療延誤，進(jìn)而減少了結(jié)核病患者傳播的危害，與張文[10]等研究結(jié)果一致。

3.2 探索建立了符合我區(qū)結(jié)核病防控新的籌資模式：我區(qū)地處西北邊陲，經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)，結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)存在很大缺口[11]，而我區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)供給模式單一，有關(guān)結(jié)核病防治的費(fèi)用沒(méi)有細(xì)化，不能有效地發(fā)揮它的功效，造成經(jīng)費(fèi)欠缺和經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)同時(shí)存在的矛盾。本研究利用國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均30元中的1元[12]，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生完成的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診及治療管理工作指標(biāo)和質(zhì)量考核結(jié)果給予兌現(xiàn)薪酬，單獨(dú)結(jié)算，打破供給方式單一的狀況，創(chuàng)新公共衛(wèi)生服務(wù)多樣化的供給模式，這樣既能解決結(jié)核病防控激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低的問(wèn)題，又能達(dá)到如結(jié)果所示的成效，最大限度地提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)的使用效益，達(dá)到提高我區(qū)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率的目的。利用經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)、村醫(yī)生的工作積極性，充分發(fā)揮鄉(xiāng)、村醫(yī)生在結(jié)核病發(fā)現(xiàn)及患者治療管理中的作用，既保證經(jīng)費(fèi)合理高效使用，又解決了經(jīng)費(fèi)不足的問(wèn)題，并且最大化地提高了工作質(zhì)量，有效降低了結(jié)核病疫情[13]，同時(shí)也為我區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的有效使用及結(jié)核病防治籌資模式的建立提供了可借鑒經(jīng)驗(yàn)。

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2017-04-10責(zé)任編輯李 潔

來(lái)稿中統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的有關(guān)要求

統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)應(yīng)說(shuō)明統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)的名稱和主要做法，如調(diào)查設(shè)計(jì)(分為前瞻性、回顧性或橫斷面調(diào)查研究)；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)交代具體的設(shè)計(jì)類型，如自身配對(duì)設(shè)計(jì)、成組設(shè)計(jì)、交叉設(shè)計(jì)、析因設(shè)計(jì)、正交設(shè)計(jì)等；臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)交代屬于第幾期臨床試驗(yàn)，采用了何種盲法措施等。主要圍繞4個(gè)基本原則(隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)、均衡)概要說(shuō)明，尤其要交代如何控制重要非試驗(yàn)因素的干擾和影響。

10.13621/j.1001-5949.2017.10.0953

R197

B

1.寧夏衛(wèi)生和計(jì)劃生育監(jiān)督局，寧夏 銀川 750004

2.寧夏第四人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750021

3.寧夏鹽池縣疾病預(yù)防控制中心，寧夏 鹽池 751500

4.寧夏海原縣疾病預(yù)防控制中心，寧夏 海原 755200