趙麗娟，馬小娟， 趙啟蒙， 葉 華， 王 芳， 王 蕊

·臨床研究·

房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者介入封堵治療前后右心室功能的超聲研究

趙麗娟，馬小娟， 趙啟蒙， 葉 華， 王 芳， 王 蕊

目的探討多普勒超聲評(píng)價(jià)合并肺動(dòng)脈高壓的房間隔缺損(ASD)患者介入封堵治療術(shù)前后右心室功能的價(jià)值。方法以30例合并肺動(dòng)脈高壓的ASD患者(ASD組)為研究對(duì)象，分別采用脈沖多普勒及組織多普勒技術(shù)測量合并肺動(dòng)脈高壓的ASD患者介入封堵術(shù)前后的右室Tei指數(shù)(PD-Tei及TDI-Tei)。選擇33例健康人作為對(duì)照(正對(duì)照組)。結(jié)果術(shù)前ASD組封堵術(shù)前右室Tei指數(shù)(PD-Tei及TDI-Tei)均明顯大于正常對(duì)照組(Plt;0.05)；ASD患者介入封堵術(shù)后1個(gè)月右室Tei指數(shù)(PW-Tei及TDI-Tei)均較封堵術(shù)前明顯減小(Plt;0.05)；ASD組術(shù)前和術(shù)后右室TDI-Tei與PD-Tei均呈正相關(guān)性(Plt;0.05)。結(jié)論多普勒超聲能較全面地評(píng)價(jià)合并肺動(dòng)脈高壓的ASD患者的右心室整體功能。

房間隔缺損；肺動(dòng)脈高壓；超聲心動(dòng)圖；右室功能

房間隔缺損(ASD)是最常見的先天性心臟病之一，占CHD的10%～30%[1]。ASD患者肺動(dòng)脈高壓的持續(xù)存在，使右心室代償性肥厚、擴(kuò)張，右室功能逐漸減低，最終出現(xiàn)右室功能衰竭。因此，早期診斷病變類型、估測肺動(dòng)脈壓力、評(píng)價(jià)右心室功能，對(duì)ASD患者的治療選擇、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷都具有重要意義。Tei指數(shù)受呼吸、心率、前負(fù)荷、瓣膜反流等因素的影響小，能較準(zhǔn)確地反映右心室收縮和舒張整體功能情況，對(duì)評(píng)價(jià)臨床治療效果及判斷預(yù)后等具有重要意義[2-3]。本文旨在運(yùn)用右室Tei指數(shù)來評(píng)價(jià)房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者封堵術(shù)前后的變化，探討TDI法評(píng)價(jià)ASD合并肺動(dòng)脈高壓(PAH)患者右室功能的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年2月-2016年9在我院施行房間隔缺損介入封堵治療的患者30例，其中男性13例，女性17例；年齡5～50歲，平均(24.79±12.38)歲。30例患者均為繼發(fā)孔型房間隔缺損且合并不同程度PAH，其中輕度PAH 18例，中度PAH 10例，重度PAH 2例。30例患者均無肺動(dòng)脈瓣狹窄及右室流出道梗阻，且符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查確診為ASD患者且具備封堵條件。②經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查有三尖瓣返流且根據(jù)三尖瓣返流法估測肺動(dòng)脈收縮壓)(PASP)gt;30 mmHg，患者封堵術(shù)前均合并PAH。③經(jīng)超聲心動(dòng)圖及其他影像學(xué)檢查除ASD外無其他心內(nèi)畸形，如各瓣膜的狹窄、脫垂，無右室流出道梗阻，無明顯右向左分流，無其他肺部疾病。PASP超過30mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓[4]。PASP 30～ mmHg、 50～ mmHg、gt;70 mmHg，分別為輕度、中度和重度肺動(dòng)脈高壓。選取性別及年齡與ASD組相匹配的健康人33例為正常對(duì)照組，其中男性14例，女性19例；年齡4～52歲，平均(26.51±11.64)。33例健康人均經(jīng)心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查，除外心血管、肺部疾病。

1.2 儀器和方法:采用Philips IE33及GE VIVI7超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率為2～4 MHz，連接同步心電圖，所有圖像的采集及數(shù)據(jù)測量均由同一操作者完成。患者取左側(cè)臥位或平臥位，選取所需切面觀察，將研究所需圖像存儲(chǔ)，留作之后分析所用。為減小測量誤差，所有數(shù)據(jù)均取3個(gè)心動(dòng)周期測量值的平均值。選取右室流入道、心尖四腔心切面，用連續(xù)多普勒測量三尖瓣反流速度(V)，根據(jù)簡化伯努利方程P=4V2計(jì)算三尖瓣反流跨瓣壓差。在無右室流出道狹窄和肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，PASP≈右心室收縮壓=右房壓(RAP)+4V2。通常用右房大小估測右房壓，當(dāng)右房內(nèi)徑正常時(shí)，RAP約為5 mmHg；當(dāng)右房輕度增大時(shí)，RAP約為10 mmHg；當(dāng)右房明顯增大時(shí)，RAP約為15 mmHg。

選取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，用脈沖多普勒獲得三尖瓣口舒張期血流頻譜，E峰和A峰，測量A峰終末至下一心動(dòng)周期E峰起始的時(shí)間即為a1。選取右室流出道切面，用脈沖多普勒獲得肺動(dòng)脈瓣口收縮期血流頻譜，測量收縮期肺動(dòng)脈血流頻譜起始處至終止處時(shí)間即為b1。a1-b1為ICT與IRT之和，(a1-b1)/b1即為右室Tei指數(shù)(PW-Tei)。取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，用TDI模式獲得三尖瓣前瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度頻譜，即收縮期Sa波、舒張?jiān)缙贓a波、舒張晚期Aa波。等容收縮波出現(xiàn)于心電圖R波頂點(diǎn)，隨后出現(xiàn)寬大的收縮期Sa波，等容舒張波、舒張?jiān)缙贓a波于心電圖T波后依次出現(xiàn)，舒張晚期Aa波出現(xiàn)于下一個(gè)心動(dòng)周期心電圖P波后。測量Aa波終末至下一個(gè)Ea波起始的時(shí)間即為a2；測量Sa波的起止時(shí)間即為b2，a2-b2即ICT與IRT之和，(a2-b2)/b2為右室Tei指數(shù)(TDI-Tei)，見圖2(目錄后)。

2 結(jié)果

2.1 Tei指數(shù)的比較

2.1.1 術(shù)前ASD組與正常對(duì)照組的比較：ASD組患者術(shù)前PW-Tei與TDI-Tei較正常對(duì)照組均明顯增高，見表1。

表1 術(shù)前ASD組與正常對(duì)照組右室Tei指數(shù)的比較

2.1.2 ASD組封堵術(shù)前與術(shù)后的比較：ASD組患者封堵術(shù)后PW-Tei與TDI-Tei均較封堵術(shù)前明顯減小，見表2。

表2 ASD組封堵術(shù)前與術(shù)后Tei指數(shù)的比較

2.2 PW-Tei與TDI-Tei的相關(guān)性分析:術(shù)后ASD組TDI-Tei與PW-Tei呈正相關(guān)性，(r=0.886，Plt;0.05)。術(shù)前ASD組TDI-Tei與PW-Tei呈正相關(guān)性(r=0.784，Plt;0.05)，見圖1-2(目錄后)。

3 討論

Tei指數(shù)是反映右心收縮和舒張整體功能的指標(biāo)，有研究表明Tei指數(shù)與心導(dǎo)管所測得的+dp/dt和- dp/dt之間有較好得相關(guān)性[5]。本組研究顯示，合并PAH的ASD患者封堵術(shù)前用兩種多普勒方法測量并計(jì)算的右室Tei指數(shù)與正常對(duì)照組相比均明顯升高；ASD與正常對(duì)照組的右室TDI-Tei之間有明顯差異，右室PW-Tei間亦有明顯差異；ASD封堵術(shù)前術(shù)后的比較中右室TDI-Tei間與右室PW-Tei間均有明顯差異。合并PAH的ASD患者封堵術(shù)前房水平左向右分流，引起右心容量增加，右室代償性擴(kuò)張、增厚，機(jī)體通過增加右室容量提高右室收縮期前負(fù)荷，另一方面通過肥厚的心肌增加心肌收縮力，這兩種代償形式都會(huì)引起右心室收縮或舒張功能的受損。有研究表明，心肌產(chǎn)生張力和縮短是依賴Ca2+介導(dǎo)的興奮-收縮-舒張偶聯(lián)，Ca2+的內(nèi)外流動(dòng)改變心肌的收縮和舒張?zhí)匦?，Ca2+的內(nèi)流主要發(fā)生在ICT，Ca2+的外流主要發(fā)生在IRT；封堵術(shù)后房水平左向右分流被阻斷，右心室前負(fù)荷及肺循環(huán)血流量明顯減少，肺動(dòng)脈壓力迅速降低，右室腔內(nèi)等容收縮期和等容舒張期壓力變化速度相對(duì)增快， IRT+ICT明顯縮短，右室Tei指數(shù)也隨之減小，右心室功能得到改善。右室Tei指數(shù)作為時(shí)間間期的比值，相對(duì)不受前負(fù)荷、右室?guī)缀螛?gòu)型及三尖瓣反流的影響，它能直接反映右室腔內(nèi)壓力的變化，能更直接地反映合并肺動(dòng)脈高壓ASD患者右心室的整體功能[6-7]。

Tei指數(shù)的測量有兩種方法，即TDI法和脈沖多普勒法。Harada等[8]研究證實(shí)兩種方法具有很好的相關(guān)性。本研究對(duì)ASD患者封堵術(shù)前后均應(yīng)用兩種多普勒方法分別測量右室Tei指數(shù)，ASD術(shù)前、術(shù)后右室PW-Tei和右室TDI-Tei均呈正相關(guān)性(r=0.784、0.886)，并且ASD患者封堵術(shù)后右室PW-Tei和TDI-Tei的相關(guān)性較術(shù)前更好。這可能是由于術(shù)后肺動(dòng)脈高壓得到糾正，肺動(dòng)脈口的血流量改變有關(guān)。盡管兩種方法測得的Tei指數(shù)具有相關(guān)性，但筆者認(rèn)為，采用TDI測量更簡便，可操作性和重復(fù)性更好。因?yàn)镻W測量Tei指數(shù)需分別在心尖四腔心切面和右室流出道兩個(gè)切面上測量a1和b1，獲得的兩個(gè)測量值并非同一心動(dòng)周期，故容易受心率、前負(fù)荷及瓣膜反流等因素的影響；而TDI測量Tei指數(shù)只需獲得三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度頻譜，可在同一心動(dòng)周期中記錄所有時(shí)間間期，降低了上述因素帶來的影響。由此可見，在對(duì)ASD患者的右室功能的評(píng)價(jià)上，與脈沖多普勒法測量右室Tei指數(shù)相比，TDI法測定右室Tei指數(shù)能更好地反映合并肺動(dòng)脈高壓ASD患者右心室的整體功能。

肺動(dòng)脈高壓是右心室壓力負(fù)荷過重最常見的原因之一，也是判斷先天性心臟病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，而右心室功能的評(píng)價(jià)則是評(píng)估患者預(yù)后的重要指標(biāo)。由于右心室解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及其負(fù)荷依賴性的特點(diǎn)，各種常規(guī)超聲心動(dòng)圖技術(shù)及測量參數(shù)都難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右室功能。本研究采用TDI測量右室Tei指數(shù)評(píng)價(jià)合并肺動(dòng)脈高壓的ASD患者的右心室功能，并與脈沖多普勒法測得的Tei指數(shù)進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示TDI法測量Tei指數(shù)評(píng)價(jià)右心室功能快捷簡便，可操作性強(qiáng)，相對(duì)不受心率、心臟負(fù)荷等因素的影響，能較準(zhǔn)確地反映ASD患者的右心室功能。本研究主要不足之處是收集的ASD組樣本量小，且未能將肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行組間比較，右室Tei指數(shù)升高程度與肺動(dòng)脈高壓間的相關(guān)性尚待進(jìn)一步研究。

[1] 劉延玲，熊鑒然.臨床超聲心動(dòng)圖學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2001：222.

[2] De Knegt MC.Total average Diastolic longitudinal displacement by colour tissue doppler imaaging as an assessmentof diastolicfunction[J].Cardiovascular Ultrasound,2016,14(1):41.

[3] Bai Xufang,Ma AX.Symmetry of cardiac function assessment[J].Journal of Geriatric Cardiology,2016,13(6):517-520.

[4] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：88.

[5] Tei C,Nishimure RA,Seward JB,et al.Noninvasive doppler derived myocardial performance index:correlation with simultaneous mearsure-ments of cardial catheterizeation measurements[J].J Am Society of Echocardiography,1997,10(2):169-178.

[6] 邢晨芳，農(nóng)麗錄.Tei指數(shù)評(píng)價(jià)心臟整體功能的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2012，21(5)：319-322.

[7] 亓華新，張志強(qiáng).Tei指數(shù)在心血管疾病中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2013，53(10)：86-88.

[8] Harada K,Tamura M,Toyono M,et al.Comparison of the right ventricular Tei index by tissue Doppler imaging to that obtained by pulsed Doppler in children without heart disease[J].American Journal of Cardiology,2002,90(5):566.

2017-04-14責(zé)任編輯李 潔

結(jié)構(gòu)式摘要撰寫要求

為了便于進(jìn)行國際間的學(xué)術(shù)交流，本刊論著文章所附中英文摘要采用國際通用的結(jié)構(gòu)式摘要。中文摘要100-300字，英文摘要150-250詞，英文摘要與中文摘要對(duì)照。在英文摘要內(nèi)容前需附英文文題、作者單位(包括郵政編碼)及作者姓名(格式同前)。結(jié)構(gòu)式摘要分“目的”、“方法”、“結(jié)果”和“結(jié)論”四部分，現(xiàn)將各部分的撰寫要求分述如下。

1.目的(Objective)：簡要說明研究的目的，說明提出問題的緣由，表明研究的范圍和重要性。

2.方法(Methods)：簡要說明研究課題的基本設(shè)計(jì)，使用材料和方法，如何分組對(duì)照，研究范圍及精確程度，數(shù)據(jù)是如何取得的，經(jīng)何種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理。

3.結(jié)果(Results)：簡要列出研究的主要結(jié)果和數(shù)據(jù)，有什么新發(fā)現(xiàn)，說明其價(jià)值及局限。敘述要具體、準(zhǔn)確，并需給出結(jié)果的主要數(shù)據(jù)及置信值、統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)的確切值。

4.結(jié)論(Conclusion)：簡要說明經(jīng)驗(yàn)證、論證取得的正確觀點(diǎn)其理論價(jià)值或應(yīng)用價(jià)值，是否可推薦或推廣等。

Ultrasonicstudyoftherightventricularfunctioninpatientswithatrialseptaldefectwithpulmonaryhypertensionbeforeandaftertheocclusionsurgery

ZHAOLijuan,MAXiaojuan,ZHAOQimeng,YEHua,WANGFang,WANGRui.

CardiovascularDepartment,NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750002,China

ObjectiveTo discuss the value of Doppler ultrasound in the assessment of right ventricular function in patients with atrial septal defect (ASD) with pulmonary hypertension (PH).MethodUsing pulse Doppler (PD) and tissue Doppler imaging (TDI) to respectively measure right ventricle Tei index (PD-Tei and TDI-Tei) of 30 ASD patients with PH (ASD group).Selected 33 healthy adults as group.ResultsBoth the PD-Tei and TDI-Tei in ASD group were higher than those in control group before the occlusion surgery (Plt;0.05).Compared the preoperation,both the PD-Tei and TDI-Tei were decreased obviously one month after the occlusion surgery(Plt;0.05). The PD-Tei positively correlated with TDI-Tei in ASD groups before and after the operation(Plt;0.05).ConclusionsDoppler ultrasound can comprehensively evaluate the right ventricular function in ASD patients with PH.

Atrialseptaldefect(ASD);Pulmonaryhypertension;Echocardiography;Rightventriclefunction

10.13621/j.1001-5949.2017.10.0885

R540.45

A

寧夏人民醫(yī)院心內(nèi)科，寧夏 銀川 750002