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保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)在老年人心血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理中的應(yīng)用

劉娟娟，黃延錦，趙玲，劉姍，肖娜，曾穎

[目的]探究保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)對(duì)社區(qū)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的老年人危險(xiǎn)因素自我管理行為和危險(xiǎn)因素水平的影響。[方法]按隨機(jī)抽樣法,選入200名心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的社區(qū)老年人,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù),觀察組進(jìn)行保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)；干預(yù)前后比較兩組血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理行為、危險(xiǎn)因素水平。[結(jié)果]干預(yù)后觀察組老年人的血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理行為及危險(xiǎn)因素水平改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)。[結(jié)論]基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的干預(yù)可改善老年人血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理行為,降低血管疾病危險(xiǎn)因素,降低心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。

保護(hù)動(dòng)機(jī)理論;老年人;心血管疾病;自我管理;危險(xiǎn)因素

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)占全球公民死因順位第一位,是嚴(yán)峻的公共健康問題。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理研究的快速發(fā)展,降低危險(xiǎn)因素已成為心腦血管疾病護(hù)理科研領(lǐng)域的全球性熱點(diǎn)問題[1]。《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》指出,吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖或超重、體力活動(dòng)不足等是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[2],需要長(zhǎng)期、規(guī)范地治療護(hù)理。研究表明,老年人的血管疾病危險(xiǎn)因素聚集情況較年輕人嚴(yán)重[3-4]。而老年人對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足,未能正確地采取自我管理行為對(duì)其進(jìn)行防范,因此,應(yīng)給予老年人更多的關(guān)注[5]。Rogers[6]發(fā)展形成了保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(protection motivation theory,PMT),該理論立足于健康信念模式,從動(dòng)機(jī)角度探討健康行為,認(rèn)為人的健康保護(hù)行為取決于對(duì)威脅與應(yīng)對(duì)兩方面的綜合評(píng)估,深入剖析健康行為與社會(huì)認(rèn)知的諸多關(guān)鍵因素,是健康心理和行為改變的重要理論[7]。相關(guān)研究表明：通過保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理干預(yù)可有效改善糖尿病足的危險(xiǎn)因素,預(yù)防疾病的發(fā)生[8]。因此,本研究探究保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指導(dǎo)下的健康教育對(duì)老年人心血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理行為、危險(xiǎn)因素水平的影響效果,為老年人心血管疾病危險(xiǎn)因素的管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 從衡陽市區(qū)的4個(gè)社區(qū)中隨機(jī)抽取200名進(jìn)行健康體檢的老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡60歲～80歲。②可得到改善的心血管疾病危險(xiǎn)因素≥1個(gè),且控制不佳者，包括高血壓(血壓gt;140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、高血脂(總膽固醇gt;6.00 mmol/L)、高血糖(空腹血糖gt;7 mmol/L)。③10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為10%～40%，由專人采用包含有普遍適用于中國(guó)人群的10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖表的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理袖珍指南對(duì)老年人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,通過年齡、性別、收縮壓水平、總膽固醇水平、糖尿病和吸煙6項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)。按照風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖將心血管風(fēng)險(xiǎn)分為≥40%，30%～39%，20%～29%，10%～19%，lt;10%5個(gè)級(jí)別。篩選體檢者中10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為10%～40%者成為研究對(duì)象;④無認(rèn)知功能障礙及精神疾病;⑤自愿參與。將200名老年人按體檢順序編號(hào)，用隨機(jī)分?jǐn)?shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各100人。其中對(duì)照組男53例,女47例;年齡(69.07±5.44)歲;小學(xué)及以下60例,初中及高中30例,大學(xué)及以上10例;經(jīng)濟(jì)收入lt;2 000元者56例,≥2 000元者44例;工人48例,干部33例,其他19例;獨(dú)居者18例,配偶同住者42例,子女同住者40例。觀察組男53例,女47例;年齡(69.39±5.66)歲;小學(xué)及以下53例,初中及高中33例,大學(xué)及以上14例;經(jīng)濟(jì)收入lt;2 000元者53例,≥2 000元者47例;工人49例,干部34例,其他17例;獨(dú)居者16例,配偶同住者45例,子女同住者39例。兩組性別、年齡、受教育水平、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2 干預(yù)方法 組建保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)組(心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生各1名、社區(qū)護(hù)士2名,進(jìn)行統(tǒng)一的干預(yù)事宜相關(guān)學(xué)習(xí)),在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行干預(yù)。對(duì)照組采取一般干預(yù),觀察組則接受6個(gè)月的心血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)。先分析老年人心血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理保護(hù)動(dòng)機(jī)的7大因素,再制定具體的干預(yù)措施,如表1所示:

表1 保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)方案

1.3 評(píng)價(jià)方法 分別對(duì)兩組老人進(jìn)行測(cè)量,包括以下3個(gè)部分。

1.3.1 一般情況調(diào)查表 含性別、年齡、受教育水平、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)。

1.3.2 心血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理行為問卷 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后,編制問卷,包括6個(gè)方面內(nèi)容:儀器操作(正確使用血壓計(jì)、血糖儀及胰島素注射)、服藥依從性(遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用降壓、降脂、降糖藥)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)(適量、規(guī)律、持續(xù))、合理膳食(低鹽、低脂、低糖、戒煙限酒)、病情監(jiān)測(cè)、緩解身心壓力。共13個(gè)條目,每條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分,未做到、有時(shí)做到、大部分時(shí)間做到、完全做到分別計(jì)0分、1分、2分、3分。鑒于各項(xiàng)目所含的條目數(shù)存在差異,換算后再進(jìn)行分析,以保證各項(xiàng)目間可比性的目的,采用10分制計(jì)分,總體得分為各項(xiàng)的平均分。分值越大表明自我管理行為越佳。按所得分?jǐn)?shù)不同,將自我管理行為分為良好(gt;8分)、中等(6分～8分)、差(lt;6分)3個(gè)等級(jí)。結(jié)合預(yù)試驗(yàn)結(jié)果和專家意見,反復(fù)修改問卷,問卷重測(cè)信度為0.92,Cronbach’s α系數(shù)為0.75。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室和體格檢查指標(biāo) 包含收縮壓(BP)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇和體重指數(shù)(BMI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0,一般資料用頻數(shù)、百分比表示,計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 老年人的依從性 干預(yù)中,總失訪人數(shù)為22例(失訪率11%),對(duì)照組和觀察組因干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)而退出者各8例、5例,因問卷填寫不合格而剔除者各4例、3例,另對(duì)照組2例因病住院而退出,最后178例老年人完成本研究,其中觀察組92例,對(duì)照組86例。

2.2 干預(yù)前后兩組心血管疾病自我管理水平比較 干預(yù)前觀察組和對(duì)照組老年人心血管疾病自我管理行為總分及6個(gè)維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),干預(yù)后觀察組總分及各維度得分均高于對(duì)照組(Plt;0.05)。 見表2。

2.3 干預(yù)前后兩組老年人心血管疾病危險(xiǎn)因素水平比較 干預(yù)前后對(duì)照組各項(xiàng)(三酰甘油除外)生化指標(biāo)無明顯改變(Pgt;0.05),而觀察組各項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素具有顯著改變(Plt;0.05),干預(yù)后觀察組干預(yù)效果較對(duì)照組更顯著(Plt;0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組老年人心血管疾病危險(xiǎn)因素變化比較

3 討論

3.1 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)的健康教育干預(yù)可提高老年人心血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理能力 完全依賴醫(yī)療護(hù)理控制高血壓、糖尿病、血脂異常這些主要危險(xiǎn)因素,效果常欠佳。血壓、血糖等的控制更需要病人提升自我的保健意識(shí)和技能,良好的心血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理在防治心血管疾病中起著重要作用。研究顯示,高血壓、糖尿病病人積極進(jìn)行自我管理,對(duì)血壓、血糖等生化指標(biāo)、心理健康和生活方式的改變起著正向作用,有利于病人有效控制疾病[9-10]。但往往發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢性病病人的自我管理行為不佳,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、健康監(jiān)測(cè)意識(shí)、心理壓力緩解等方面存在不足[11-12],亟須醫(yī)護(hù)人員在院內(nèi)、院外通過健康教育等方式,幫助其強(qiáng)化自我管理意識(shí),進(jìn)而提升自我管理能力,糾正不良的健康行為。

本研究干預(yù)前調(diào)查結(jié)果顯示:老年人的按醫(yī)囑用藥與規(guī)律運(yùn)動(dòng)得分居中,而病情監(jiān)測(cè)、儀器正規(guī)操作、緩解身心壓力、科學(xué)膳食得分較低,總的來說,自我管理行為水平中等偏低。其中病情監(jiān)測(cè)、儀器操作情況可能與其年齡大,理解能力欠佳,習(xí)得能力下降,在短時(shí)間的就醫(yī)過程中未能掌握好血糖儀、血壓計(jì)的使用等有關(guān);而規(guī)律運(yùn)動(dòng)、科學(xué)膳食則可能與心血管疾病相關(guān)知識(shí)缺乏等有關(guān)。Bui等[13]認(rèn)為：保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)可通過威脅和應(yīng)對(duì)評(píng)估,使人群的自我效能和自信心得到較大改善,進(jìn)而有利于健康相關(guān)行為的形成和保持,尤其是患病危險(xiǎn)較高的人群。國(guó)內(nèi)張學(xué)慧等[14]將保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)應(yīng)用于糖尿病病人,提高了服藥依從性,促使健康管理行為形成,有效控制了血糖。

本研究中,干預(yù)后觀察組的心血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理水平總分由干預(yù)前的(6.18±0.77)分上升至(7.95±0.52)分,較對(duì)照組改變明顯,說明通過保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù),社區(qū)老年人的自我管理水平得到更明顯的提升,這有利于更好地控制心血管疾病危險(xiǎn)因素,促進(jìn)健康。保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)注重激發(fā)老年人的健康內(nèi)在動(dòng)力,以其自身意愿為主導(dǎo),醫(yī)護(hù)人員為輔導(dǎo),共同促進(jìn)心血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理行為的形成:通過多次健康講座幫助其正視心血管疾病危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重性和易感性;進(jìn)行家訪、電話隨訪等個(gè)體化的干預(yù),尋找自我管理欠佳的原因,弱化內(nèi)外部回報(bào);通過病友的經(jīng)驗(yàn)交流,增強(qiáng)其自信心;給予個(gè)體化的指導(dǎo),幫助其解決行為改變過程中造成的問題;實(shí)時(shí)給予心理關(guān)懷,舒緩內(nèi)心壓力與矛盾,利于自我管理行為的持續(xù)改善。

3.2 保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)可有效控制心血管疾病危險(xiǎn)因素 各種心血管疾病危險(xiǎn)因素綜合作用影響心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展,控制心血管疾病危險(xiǎn)因素是防治心血管疾病的關(guān)鍵。從表3結(jié)果可以看出,經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)后,對(duì)照組除三酰甘油外,收縮壓、空腹血糖、總膽固醇、BMI的改變甚微(Pgt;0.05)而觀察組均有明顯的改變(Plt;0.05),說明保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)的健康教育。經(jīng)過保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù),老年人的血壓、血糖、體重等得到有效控制,有利于降低心血管疾病的危險(xiǎn)因素。這與相關(guān)研究得出的基于保護(hù)動(dòng)機(jī)的護(hù)理干預(yù)能夠較好地管理老年人的高血壓、糖尿病病人的血糖及肥胖者的體重等結(jié)論相符合[15-16]。研究中,醫(yī)護(hù)緊密合作評(píng)估老年人的十年心血管風(fēng)險(xiǎn),并講解管理危險(xiǎn)因素的利弊,充分激發(fā)健康保護(hù)動(dòng)機(jī),督促其按照自我管理行為處方進(jìn)行管理,合理服藥,學(xué)用儀器自測(cè),按膳食處方安排飲食等,較完全以護(hù)士進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)的效果好。醫(yī)生護(hù)士定期對(duì)老年人進(jìn)行隨訪,對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè),促進(jìn)醫(yī)護(hù)與其溝通,有利于及時(shí)對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行調(diào)整,提高了自我管理效果從而更有利于控制危險(xiǎn)因素,降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。因此,保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)方式可以適當(dāng)?shù)赝茝V應(yīng)用于控制心血管疾病危險(xiǎn)因素護(hù)理干預(yù),促進(jìn)病人康復(fù),改善健康狀況。

[1] 特日格勒,劉啟貴,曹楠,等.心血管疾病護(hù)理SCI論文研究熱點(diǎn)的可視化分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2016,16(15):1573-1577.

[2] 隋輝,陳偉偉，王文.《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》要點(diǎn)解讀[J].中國(guó)心血管雜志,2016,21(4):259-261.

[3] 馬永輝.吉林省成年居民心血管疾病危險(xiǎn)因素的人群聚集現(xiàn)狀及影響因素分析[D].長(zhǎng)春:吉林大學(xué),2015:1.

[4] Goldstein KM，Stechuchak KM,Zullig LL,etal.Impact of gender on satisfaction and confidence in cholesterol control among veterans at risk for cardiovascular disease[J].Journal of Womens Health,2017，26(7)：806-814.

[5] 黃延錦,曾穎,何國(guó)平,等.老年人心血管疾病預(yù)警癥狀與危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況調(diào)查分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2016,16(4):495-499.

[6] Rogers RW.A protection motivation theory of fear appeals and attitude change[J].Journal of Psychology,1975,91(1):93-114.

[7] 錢湘云,何煒,耿桂靈,等.保護(hù)動(dòng)機(jī)理論及其應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(4):377-379.

[8] 韋瓊,張志凱,譚春荷,等.保護(hù)動(dòng)機(jī)理論在控制糖尿病足危險(xiǎn)因素中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究,2016,30(2A):434-437.

[9] Sherifali D,Bai J,Kenny M,etal.Diabetes self-management programmes in older adults:a systematic review and meta-analysis[J].Diabetic Medicine A Journal of the British Diabetic Medicine，2015,32(11):1404-1414.

[10] 王琛琛,洪忻,秦真真,等.南京市社區(qū)高血壓患者自我管理項(xiàng)目效果評(píng)估[J].中華疾病控制雜志,2016,20(10):975-978.

[11] 張愛華.老年慢性病患者健康自我管理能力與自測(cè)健康現(xiàn)狀調(diào)查[J].齊魯護(hù)理雜志,2016,22(3):43-44.

[12] 張琳,劉新,寧艷花,等.社區(qū)老年高血壓患者自我效能與自我管理行為的相關(guān)性研究[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31：2286-2288.

[13] Bui L,Mullan B,Mccaffery K.Protection motivation theory and physical activity in the general population:a systematic literature review[J].Psychology Health amp; Medicine,2013,18(5):522.

[14] 張學(xué)慧,張寧.基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)對(duì) 2 型糖尿病病人用藥依從性及生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究,2015,29(12C):4497-4500.

[15] 錢湘云,何煒,耿桂靈,等.基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的綜合護(hù)理干預(yù)在社區(qū)老年高血壓患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(15):1791-1794.

[16] Mirkarimi K,Mostafavi F,Eshghinia S,etal.Effect of motivational interviewing on a weight loss program based on the protection motivation theory[J].Iran Red Crescent Med J,2015,17(6):e23492.

2017-05-11;

2017-11-02)

(本文編輯 孫玉梅)

Applicationofprotectionmotivationinterventioninriskfactorsself-managementonofelderlywithcardiovasculardisease

LiuJuanjuan,HuangYanjin,ZhaoLing,etal

(School of Nursing,University of South China,Hunan 421001 China)

R473.

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.020

1009-6493(2017)34-4388-04

國(guó)家自然科學(xué)基金應(yīng)急管理項(xiàng)目,編號(hào):81641112；南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院重點(diǎn)培育課題，編號(hào)：HLPY007。

劉娟娟,碩士研究生護(hù)士,在讀,單位:421001,南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院;黃延錦、趙玲單位:421001,中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院;劉姍單位:410000,南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院;肖娜、曾穎(通訊作者)單位:421001,南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息劉娟娟，黃延錦，趙玲，等.保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)在老年人心血管疾病危險(xiǎn)因素自我管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(34)：4388-4391.