周鴻偉 林愛國 劉小波 何程 唐宏圖 魏厚祿 楊曉勇

(遂寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

顱骨凹陷型粉碎性骨折一期修復(fù)臨床體會(huì)

周鴻偉 林愛國*劉小波 何程 唐宏圖 魏厚祿 楊曉勇

(遂寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000)

顱骨凹陷型粉碎性骨折; 生物補(bǔ)片; 顱骨固定系統(tǒng)

隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)快速發(fā)展，目前凹陷型顱骨骨折在顱內(nèi)損傷中日益常見，我院自2011年7月至2015年1月對(duì)28例外傷性凹陷性粉碎性顱骨骨折患者采取使用多種內(nèi)固定材料進(jìn)行一期修復(fù)。取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：28例經(jīng)頭部CT檢查診斷明確為凹陷型粉碎性骨折患者，男23例，女5例。年齡18～65歲，平均35.2歲。其中12例為車禍傷，6例為自行騎摩托車摔傷，10例為高處墜落傷。

2.臨床表現(xiàn)：患者受傷至就診時(shí)間0.8～3.2 h，平均(1.9±0.4) h，本組患者術(shù)前神志清楚、對(duì)答切題、雙瞳等大形圓，光反射靈敏，四肢肌力肌張力正常者25例，術(shù)前輕度煩躁，但無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者3例，1例合并癲癇發(fā)作。

3.影像學(xué)檢查：28例患者術(shù)前均經(jīng)頭部CT檢查及三維重建，其中額骨凹陷型粉碎性骨折7例，頂骨凹陷型粉碎性骨折3例，額、顳骨聯(lián)合骨折6例，額、頂骨聯(lián)合骨折8例，顳、頂骨聯(lián)合骨折4例。閉合性損傷17例,開放性損傷11例。顱骨碎片3～5塊者21例，顱骨碎片大于5塊者7例。本組病例合并硬腦膜破損8例，硬膜外血腫16例，輕度腦挫傷13例。

4.手術(shù)方法：全身麻醉狀態(tài)下，根據(jù)凹陷骨折部位設(shè)計(jì)手術(shù)切口，額部多采用冠狀瓣切口，竇部骨折切口需跨竇，余多采用矩形切口，若為開放性骨折，需無菌紗覆蓋創(chuàng)口，刮凈創(chuàng)周毛發(fā)，用肥皂水清潔創(chuàng)周，清除創(chuàng)口內(nèi)毛發(fā)等異物，再用生理鹽水、雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)口后，根據(jù)頭皮創(chuàng)口情況，決定是否擴(kuò)大原創(chuàng)口或縫合創(chuàng)口后重新設(shè)計(jì)手術(shù)切口。常規(guī)消毒鋪巾開顱，取出碎骨片用生理鹽水洗凈，并用雙氧水、碘伏先后浸泡后再置于慶大霉素生理鹽水中浸泡30 min備用，清除硬膜外血腫及挫傷毀損腦組織，徹底止血后用顳肌筋膜或者人工腦膜嚴(yán)密縫合硬腦膜，修整凹陷的碎骨折片，用顱骨鎖、兩孔或雪花狀連接片等固定顱骨碎片，修復(fù)后的骨瓣復(fù)位，較小塊顱骨碎片，可用醫(yī)用耳腦膠粘貼，骨瓣下置引流管，逐層縫合頭皮。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，第2天復(fù)查頭顱CT及三維重建，骨折復(fù)位滿意，顱內(nèi)無明顯異常改變。手術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。

二、結(jié)果

本組病例中，27例患者切口甲級(jí)愈合，1例開放性顱骨骨折患者術(shù)后出現(xiàn)切口亞急性感染，經(jīng)使用廣譜抗生素治療后感染得以痊愈。所有患者術(shù)后復(fù)查頭顱三維CT見顱骨塑形良好(圖1)，住院時(shí)間平均(12±3) d。隨訪28例，時(shí)間6個(gè)月至2年，平均12.6個(gè)月，未見慢性感染，未見修復(fù)顱骨區(qū)塌陷及變形，無骨壞死、骨片骨髓炎發(fā)生、無骨密改變、無骨質(zhì)吸收。

圖1 患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)對(duì)比

A: 術(shù)前顱骨CT三維重建顯示左顳骨粉碎性凹陷型骨折(箭頭); B: 術(shù)后第2天顱骨CT三維重建示左顳骨粉碎性凹陷型骨折復(fù)位滿意(箭頭)

三、討論

顱骨凹陷型骨折占顱蓋骨折中的30%左右。顱骨粉碎性骨折約占顱蓋骨折中的2%～3%，以額骨多見，頂骨次之[1]。顱骨凹陷型粉碎性骨折多伴有腦和腦膜損傷，在受傷的近期，可出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，腦水腫等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期則可能出現(xiàn)癲癇等并發(fā)癥，因此大多數(shù)此種類型骨折需外科手術(shù)處理。手術(shù)指征包括：①骨折凹陷深度大于1 cm；②開放性凹陷型骨折；③凹陷型粉碎性骨折位于功能區(qū)，壓迫腦組織導(dǎo)致腦功能障礙；④影響靜脈竇致血液回流障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓；⑤位于額面部影響外觀。手術(shù)的目的在于徹底清創(chuàng)、去除碎骨片對(duì)硬腦膜和腦組織的壓迫，改善局部血液循環(huán)，修補(bǔ)破損的硬腦膜，減少后期癲癇的發(fā)生[2]。閉合性骨折目前主要手術(shù)方法包括：骨折片撬撥復(fù)位；碎骨片連接后原位固定、凹陷骨折的骨瓣取下整復(fù)、顱骨代用品作一期顱骨成形、凹陷骨折片的切除等。開放性凹陷型粉碎性骨折因擔(dān)心感染，傳統(tǒng)的處理原則是一期清創(chuàng)，二期手術(shù)行顱骨修補(bǔ)成型術(shù)[3]。但碎骨片去除，遺留顱骨缺損，患者常出現(xiàn)頭昏痛等顱骨缺損綜合征表現(xiàn)，還會(huì)引起患者恐懼及不安全感，并需二次顱骨修補(bǔ)；增加了患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)修補(bǔ)材料存在組織相容性、生物特性遠(yuǎn)不及自體骨片等諸多缺點(diǎn)[4]。尤其對(duì)兒童患者，由于頭顱正處于發(fā)育階段，不適合做顱骨修補(bǔ)手術(shù)[5]。既往Wylen等報(bào)告32例開放性凹陷型骨折利用自體顱骨碎片一期修復(fù)，無1例感染，認(rèn)為一期修復(fù)不會(huì)增加感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，即使在污染的傷口或開放性顱腦損傷的情況下，只要清創(chuàng)徹底、嚴(yán)格止血后亦可行一期骨折復(fù)位術(shù)[6]。我科采用顱骨鎖、鈦連接片、耳腦膠、生物補(bǔ)片等多種內(nèi)固定材料聯(lián)合應(yīng)用于一期修補(bǔ)顱骨成形，原因在于顱骨鎖為鈦金屬材料，組織相容性好，無排異性，固定牢固，不影響X光、CT、MRI等檢查，便于隨訪；醫(yī)用耳腦膠固化快，粘合牢固，為無毒、無致癌，在體內(nèi)可降解吸收等特點(diǎn)[7]，使用人工腦膜修補(bǔ)硬腦膜后，該型材料的特性使其產(chǎn)生上皮，不易形成與腦組織粘連，并逐漸被自體組織替代、降解，排異性小，操作簡單，達(dá)到具有實(shí)際意義硬腦膜重建[8]。該法保留了自體骨，避免顱骨缺損致二期手術(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，并避免了人工顱骨易感染、積液等并發(fā)癥。該法對(duì)于一些小兒患者，因其處于生長期，營養(yǎng)狀況好，頭皮血供豐富，一期清創(chuàng)加顱骨修補(bǔ)后，骨片與顱骨融合及成形良好，也獲得滿意效果[9]。

治療過程中，需注意以下事項(xiàng)：①早期徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)口內(nèi)毛發(fā)等異物，清除污染失活腦組織并徹底止血；②對(duì)術(shù)前合并腦疝、術(shù)后腦壓仍高者需行一期清創(chuàng)，二期顱骨修補(bǔ)成形術(shù)；③術(shù)中顱骨碎片需用生理鹽水洗凈，并用雙氧水、碘伏先后浸泡后再置于慶大霉素生理鹽水中浸泡30 min；④術(shù)中嚴(yán)格止血，對(duì)于較大面積凹陷型骨折，需在術(shù)區(qū)中部腦膜預(yù)留懸吊線待顱骨修補(bǔ)固定后懸吊腦膜，防術(shù)后硬膜外血腫形成；⑤術(shù)中有腦膜破損者需嚴(yán)密修補(bǔ)腦膜；⑥圍手術(shù)期使用廣譜抗生素；⑦對(duì)有腦挫傷者，尤其是額顳部腦挫傷，需使用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。

我們認(rèn)為顱骨凹陷型粉碎性骨折運(yùn)用多種材料進(jìn)行I期修補(bǔ)具有操作簡單，固定牢固，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，減輕了顱骨缺損及二次手術(shù)給患者帶來的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床推廣。

1賈云峰, 肖延輝, 郝樹旺. 顱骨鎖聯(lián)合EC膠在顱骨凹陷粉碎性骨折中的應(yīng)用 [J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 37(11): 1544-1545.

2王國良, 主編. 腦系科危重急癥搶救手冊 [M]. 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2001: 63-66.

3王忠誠, 主編. 神經(jīng)外科學(xué) [M]. 武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005: 414-416.

4夏偉, 何貴山, 曾壓珍, 等. 自體破碎顱骨回植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究 [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2005, 10(3): 228-229.

5夏佐中, 梁平. 小兒開放性顱腦損傷處理的新方法 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 1998, 14(5): 316-318.

6WYLEN E L, WILLIS B K, NANDA A. Infection trate with replacement of bone fragment in compound depressed skull fractures [J]. Surg Neurol, 1999, 51(4): 452-457.

7陳小兵, 韓天旺, 段國慶, 等. 醫(yī)用膠原位黏合治療兒童顱骨骨折26例 [J]. 實(shí)用兒科臨床雜志, 2003, 18(12): 954-968.

8陶小虎. 人工硬腦膜修補(bǔ)材料在神經(jīng)外科的應(yīng)用 [J]. 中國組織工程研究, 2012, 16(12): 2217-2220.

9夏佐中, 梁平, 李映良, 等. 小兒開放性顱腦損傷處理的新方法 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 1998, 14(5): 316-318.

1671-2897(2017)16-063-02

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周鴻偉，主治醫(yī)師，E-mail: zhouhongwei_1983@qq.com

*通訊作者：林愛國，教授、主任醫(yī)師，E-mail: 623558950@qq.com

2016-03-20；

2016-10-15)