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        顱骨凹陷型粉碎性骨折一期修復(fù)臨床體會(huì)

        2017-11-27 08:26:28周鴻偉林愛國劉小波何程唐宏圖魏厚祿楊曉勇
        關(guān)鍵詞:開放性手術(shù)

        周鴻偉 林愛國 劉小波 何程 唐宏圖 魏厚祿 楊曉勇

        (遂寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 遂寧 629000)

        ·經(jīng)驗(yàn)交流·

        顱骨凹陷型粉碎性骨折一期修復(fù)臨床體會(huì)

        周鴻偉 林愛國*劉小波 何程 唐宏圖 魏厚祿 楊曉勇

        (遂寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 遂寧 629000)

        顱骨凹陷型粉碎性骨折; 生物補(bǔ)片; 顱骨固定系統(tǒng)

        隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)快速發(fā)展,目前凹陷型顱骨骨折在顱內(nèi)損傷中日益常見,我院自2011年7月至2015年1月對(duì)28例外傷性凹陷性粉碎性顱骨骨折患者采取使用多種內(nèi)固定材料進(jìn)行一期修復(fù)。取得良好治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        一、對(duì)象與方法

        1.一般資料:28例經(jīng)頭部CT檢查診斷明確為凹陷型粉碎性骨折患者,男23例,女5例。年齡18~65歲,平均35.2歲。其中12例為車禍傷,6例為自行騎摩托車摔傷,10例為高處墜落傷。

        2.臨床表現(xiàn):患者受傷至就診時(shí)間0.8~3.2 h,平均(1.9±0.4) h,本組患者術(shù)前神志清楚、對(duì)答切題、雙瞳等大形圓,光反射靈敏,四肢肌力肌張力正常者25例,術(shù)前輕度煩躁,但無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者3例,1例合并癲癇發(fā)作。

        3.影像學(xué)檢查:28例患者術(shù)前均經(jīng)頭部CT檢查及三維重建,其中額骨凹陷型粉碎性骨折7例,頂骨凹陷型粉碎性骨折3例,額、顳骨聯(lián)合骨折6例,額、頂骨聯(lián)合骨折8例,顳、頂骨聯(lián)合骨折4例。閉合性損傷17例,開放性損傷11例。顱骨碎片3~5塊者21例,顱骨碎片大于5塊者7例。本組病例合并硬腦膜破損8例,硬膜外血腫16例,輕度腦挫傷13例。

        4.手術(shù)方法:全身麻醉狀態(tài)下,根據(jù)凹陷骨折部位設(shè)計(jì)手術(shù)切口,額部多采用冠狀瓣切口,竇部骨折切口需跨竇,余多采用矩形切口,若為開放性骨折,需無菌紗覆蓋創(chuàng)口,刮凈創(chuàng)周毛發(fā),用肥皂水清潔創(chuàng)周,清除創(chuàng)口內(nèi)毛發(fā)等異物,再用生理鹽水、雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)口后,根據(jù)頭皮創(chuàng)口情況,決定是否擴(kuò)大原創(chuàng)口或縫合創(chuàng)口后重新設(shè)計(jì)手術(shù)切口。常規(guī)消毒鋪巾開顱,取出碎骨片用生理鹽水洗凈,并用雙氧水、碘伏先后浸泡后再置于慶大霉素生理鹽水中浸泡30 min備用,清除硬膜外血腫及挫傷毀損腦組織,徹底止血后用顳肌筋膜或者人工腦膜嚴(yán)密縫合硬腦膜,修整凹陷的碎骨折片,用顱骨鎖、兩孔或雪花狀連接片等固定顱骨碎片,修復(fù)后的骨瓣復(fù)位,較小塊顱骨碎片,可用醫(yī)用耳腦膠粘貼,骨瓣下置引流管,逐層縫合頭皮。術(shù)后患者病情穩(wěn)定,第2天復(fù)查頭顱CT及三維重建,骨折復(fù)位滿意,顱內(nèi)無明顯異常改變。手術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。

        二、結(jié)果

        本組病例中,27例患者切口甲級(jí)愈合,1例開放性顱骨骨折患者術(shù)后出現(xiàn)切口亞急性感染,經(jīng)使用廣譜抗生素治療后感染得以痊愈。所有患者術(shù)后復(fù)查頭顱三維CT見顱骨塑形良好(圖1),住院時(shí)間平均(12±3) d。隨訪28例,時(shí)間6個(gè)月至2年,平均12.6個(gè)月,未見慢性感染,未見修復(fù)顱骨區(qū)塌陷及變形,無骨壞死、骨片骨髓炎發(fā)生、無骨密改變、無骨質(zhì)吸收。

        圖1 患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)對(duì)比

        A: 術(shù)前顱骨CT三維重建顯示左顳骨粉碎性凹陷型骨折(箭頭); B: 術(shù)后第2天顱骨CT三維重建示左顳骨粉碎性凹陷型骨折復(fù)位滿意(箭頭)

        三、討論

        顱骨凹陷型骨折占顱蓋骨折中的30%左右。顱骨粉碎性骨折約占顱蓋骨折中的2%~3%,以額骨多見,頂骨次之[1]。顱骨凹陷型粉碎性骨折多伴有腦和腦膜損傷,在受傷的近期,可出現(xiàn)顱內(nèi)血腫,腦水腫等并發(fā)癥,遠(yuǎn)期則可能出現(xiàn)癲癇等并發(fā)癥,因此大多數(shù)此種類型骨折需外科手術(shù)處理。手術(shù)指征包括:①骨折凹陷深度大于1 cm;②開放性凹陷型骨折;③凹陷型粉碎性骨折位于功能區(qū),壓迫腦組織導(dǎo)致腦功能障礙;④影響靜脈竇致血液回流障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓;⑤位于額面部影響外觀。手術(shù)的目的在于徹底清創(chuàng)、去除碎骨片對(duì)硬腦膜和腦組織的壓迫,改善局部血液循環(huán),修補(bǔ)破損的硬腦膜,減少后期癲癇的發(fā)生[2]。閉合性骨折目前主要手術(shù)方法包括:骨折片撬撥復(fù)位;碎骨片連接后原位固定、凹陷骨折的骨瓣取下整復(fù)、顱骨代用品作一期顱骨成形、凹陷骨折片的切除等。開放性凹陷型粉碎性骨折因擔(dān)心感染,傳統(tǒng)的處理原則是一期清創(chuàng),二期手術(shù)行顱骨修補(bǔ)成型術(shù)[3]。但碎骨片去除,遺留顱骨缺損,患者常出現(xiàn)頭昏痛等顱骨缺損綜合征表現(xiàn),還會(huì)引起患者恐懼及不安全感,并需二次顱骨修補(bǔ);增加了患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)修補(bǔ)材料存在組織相容性、生物特性遠(yuǎn)不及自體骨片等諸多缺點(diǎn)[4]。尤其對(duì)兒童患者,由于頭顱正處于發(fā)育階段,不適合做顱骨修補(bǔ)手術(shù)[5]。既往Wylen等報(bào)告32例開放性凹陷型骨折利用自體顱骨碎片一期修復(fù),無1例感染,認(rèn)為一期修復(fù)不會(huì)增加感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),即使在污染的傷口或開放性顱腦損傷的情況下,只要清創(chuàng)徹底、嚴(yán)格止血后亦可行一期骨折復(fù)位術(shù)[6]。我科采用顱骨鎖、鈦連接片、耳腦膠、生物補(bǔ)片等多種內(nèi)固定材料聯(lián)合應(yīng)用于一期修補(bǔ)顱骨成形,原因在于顱骨鎖為鈦金屬材料,組織相容性好,無排異性,固定牢固,不影響X光、CT、MRI等檢查,便于隨訪;醫(yī)用耳腦膠固化快,粘合牢固,為無毒、無致癌,在體內(nèi)可降解吸收等特點(diǎn)[7],使用人工腦膜修補(bǔ)硬腦膜后,該型材料的特性使其產(chǎn)生上皮,不易形成與腦組織粘連,并逐漸被自體組織替代、降解,排異性小,操作簡單,達(dá)到具有實(shí)際意義硬腦膜重建[8]。該法保留了自體骨,避免顱骨缺損致二期手術(shù),減輕了患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān),并避免了人工顱骨易感染、積液等并發(fā)癥。該法對(duì)于一些小兒患者,因其處于生長期,營養(yǎng)狀況好,頭皮血供豐富,一期清創(chuàng)加顱骨修補(bǔ)后,骨片與顱骨融合及成形良好,也獲得滿意效果[9]。

        治療過程中,需注意以下事項(xiàng):①早期徹底清創(chuàng),清除創(chuàng)口內(nèi)毛發(fā)等異物,清除污染失活腦組織并徹底止血;②對(duì)術(shù)前合并腦疝、術(shù)后腦壓仍高者需行一期清創(chuàng),二期顱骨修補(bǔ)成形術(shù);③術(shù)中顱骨碎片需用生理鹽水洗凈,并用雙氧水、碘伏先后浸泡后再置于慶大霉素生理鹽水中浸泡30 min;④術(shù)中嚴(yán)格止血,對(duì)于較大面積凹陷型骨折,需在術(shù)區(qū)中部腦膜預(yù)留懸吊線待顱骨修補(bǔ)固定后懸吊腦膜,防術(shù)后硬膜外血腫形成;⑤術(shù)中有腦膜破損者需嚴(yán)密修補(bǔ)腦膜;⑥圍手術(shù)期使用廣譜抗生素;⑦對(duì)有腦挫傷者,尤其是額顳部腦挫傷,需使用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。

        我們認(rèn)為顱骨凹陷型粉碎性骨折運(yùn)用多種材料進(jìn)行I期修補(bǔ)具有操作簡單,固定牢固,術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),減輕了顱骨缺損及二次手術(shù)給患者帶來的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),值得在臨床推廣。

        1賈云峰, 肖延輝, 郝樹旺. 顱骨鎖聯(lián)合EC膠在顱骨凹陷粉碎性骨折中的應(yīng)用 [J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 37(11): 1544-1545.

        2王國良, 主編. 腦系科危重急癥搶救手冊 [M]. 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2001: 63-66.

        3王忠誠, 主編. 神經(jīng)外科學(xué) [M]. 武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005: 414-416.

        4夏偉, 何貴山, 曾壓珍, 等. 自體破碎顱骨回植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究 [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2005, 10(3): 228-229.

        5夏佐中, 梁平. 小兒開放性顱腦損傷處理的新方法 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 1998, 14(5): 316-318.

        6WYLEN E L, WILLIS B K, NANDA A. Infection trate with replacement of bone fragment in compound depressed skull fractures [J]. Surg Neurol, 1999, 51(4): 452-457.

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        1671-2897(2017)16-063-02

        R 726.8

        B

        周鴻偉,主治醫(yī)師,E-mail: zhouhongwei_1983@qq.com

        *通訊作者:林愛國,教授、主任醫(yī)師,E-mail: 623558950@qq.com

        2016-03-20;

        2016-10-15)

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