□（?？谑械谌嗣襻t(yī)院海南?？?71100）

我國經(jīng)濟(jì)改革已漸入正軌，政府在轉(zhuǎn)變職能、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)不斷借鑒國外先進(jìn)的經(jīng)濟(jì)技術(shù)運(yùn)營模式。政府在基礎(chǔ)項(xiàng)目承建過程中引入PPP模式（Public—Private—Partnership），即“公共私營合作制”，該模式是指政府與私人組織之間以特許協(xié)議為基礎(chǔ)，通過合同明確雙方權(quán)利和義務(wù)，共同合作建設(shè)城市基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目或提供某種公共物品和服務(wù)，從而形成的一種伙伴式的合作關(guān)系。由于醫(yī)療行業(yè)在我國國民社會(huì)公共服務(wù)體系中的性質(zhì)特殊、意義重大，通過將該模式引入公立醫(yī)院的建設(shè)、運(yùn)營和收益分配中，一方面能夠緩解融資壓力，活絡(luò)市場經(jīng)濟(jì)主體，提高投資積極性，另一方面，能夠促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和完備醫(yī)療設(shè)施，提高我國醫(yī)療服務(wù)水平和能力。

一、新建公立醫(yī)院PPP模式存在的問題

（一）項(xiàng)目合作主體資質(zhì)不達(dá)標(biāo)

在新建公立醫(yī)院過程中采用PPP模式，實(shí)際是將私營企業(yè)引入社會(huì)公共服務(wù)領(lǐng)域，能夠降低政府費(fèi)用支出，緩解融資壓力。公立醫(yī)院的建設(shè)投資大、周期長，其作為醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)營主體，對(duì)行業(yè)發(fā)展和輻射區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的提升影響重大。私營企業(yè)一方面能夠提供部分投資資金，但另一方面對(duì)其在服務(wù)意識(shí)、承建能力、專業(yè)資質(zhì)及資源調(diào)配等方面提出較高的要求。私營企業(yè)在資金實(shí)力、發(fā)展規(guī)模和管理方式上的不完善會(huì)加大醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)，造成投資失效。

（二）項(xiàng)目權(quán)屬不清，職責(zé)不明

通過PPP商業(yè)模式的運(yùn)作，能夠填補(bǔ)醫(yī)療資源的巨大缺口。但在運(yùn)用過程中存在以下問題，第一，混淆了政府醫(yī)療主管部門與當(dāng)?shù)爻峭豆尽⒐⑨t(yī)院，由當(dāng)?shù)爻峭豆净蚬⑨t(yī)院代行政府部門的職責(zé)，不符合PPP模式的本質(zhì)要求；第二，混淆了社會(huì)資本方與公立醫(yī)院，用被投資者代替投資者與政府簽訂合作協(xié)議，混淆了資本權(quán)屬，造成合作方地位的不對(duì)等。

（三）項(xiàng)目利益沖突，分配不公

醫(yī)療行業(yè)性質(zhì)特殊，公益性強(qiáng)，尤其是公立醫(yī)院在社會(huì)服務(wù)上的職能更加明顯，但社會(huì)資本的逐利性與醫(yī)院和政府的服務(wù)職能形成沖突，莆田系私營醫(yī)院的瘋狂逐利就是一個(gè)很好的說明，這種對(duì)立使得社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院的積極性不強(qiáng)。政府在宏觀調(diào)控中對(duì)醫(yī)院醫(yī)藥和服務(wù)的剛性定價(jià)偏離社會(huì)資本追求市場競爭的愿景，使得運(yùn)營過程沖突不斷。此外，醫(yī)院方難以避免地參與到利益分配的訴求體系中，使得融資、投資和分配的關(guān)系變得更加復(fù)雜。

二、PPP模式運(yùn)用中存在問題的原因分析

（一）社會(huì)資本引進(jìn)機(jī)制不當(dāng)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2016年1月31日，各地申報(bào)入庫的醫(yī)療行業(yè)PPP項(xiàng)目約350個(gè)，總投資需求1 600億元，與2015年5月相比提高了3.5倍。在政府助力下，PPP模式得以盛行，但鑒于醫(yī)療行業(yè)特殊，尤其是公立醫(yī)院經(jīng)營管理和服務(wù)水平關(guān)系民生，盲目引入社會(huì)資本，對(duì)投資主體的資質(zhì)鑒定不嚴(yán)，缺乏綜合客觀的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)認(rèn)證團(tuán)隊(duì)，難以從源頭嚴(yán)控投資門檻。地方政府為了降低財(cái)政收支逆差，對(duì)當(dāng)?shù)厮綘I主體大開“綠燈”，從招投標(biāo)開始暗箱操控，使得新建公立醫(yī)院從投資建設(shè)到運(yùn)營分配潛藏危機(jī)。

（二）運(yùn)營主體界定不清

雖然項(xiàng)目合同明確規(guī)定了政府和社會(huì)資本的職責(zé)和權(quán)力，但是在實(shí)際操作過程中還是存在諸多難度。醫(yī)院作為一種非營利組織，在PPP模式運(yùn)行下，大到需要考慮政府、醫(yī)院和投資者，小到考慮醫(yī)院方管理層及職工的利益。當(dāng)前PPP模式在醫(yī)療行業(yè)運(yùn)用時(shí)，私營資本方不能介入醫(yī)院業(yè)務(wù)層面，其受益來源于物業(yè)、后勤等方面；政府主要承擔(dān)監(jiān)管職能，在緊急事故中發(fā)揮調(diào)解作用；醫(yī)院方作為主要運(yùn)營主體，專注于提高醫(yī)療服務(wù)水平和打造專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，樹立品牌，提供社會(huì)服務(wù)能力。社會(huì)資本通過PPP模式的各種具體操作，如建設(shè)-運(yùn)營-移交模式 （Build-Operate-Transfer，BOT）獲取二十年到三十年的醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)，在介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域后，社會(huì)資本的瘋狂逐利與醫(yī)療服務(wù)社會(huì)職能的背離，與期待的雙贏局面大相徑庭。

（三）回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)不合理

PPP商業(yè)運(yùn)營模式時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)高，在回收機(jī)制的設(shè)計(jì)上需要均衡收益和風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院PPP模式回報(bào)渠道包括取得特許經(jīng)營權(quán)、物流供應(yīng)權(quán)、彈性調(diào)價(jià)機(jī)制等。特許經(jīng)營權(quán)是指通過將公立醫(yī)院的商標(biāo)、專利及資源授權(quán)其他醫(yī)院使用，來獲取回報(bào)。該方式能夠有效改善民營醫(yī)院醫(yī)療專業(yè)水平低下的問題，但也存在對(duì)專利保護(hù)不利，導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)借牌宣傳、謀取暴利等亂象。獲取物流供應(yīng)權(quán)是指通過獲取一定時(shí)期項(xiàng)目醫(yī)院的藥品、耗材等物流供應(yīng)權(quán)來獲取收益，到期即移交醫(yī)院管理權(quán)。該方式能夠給予社會(huì)資本一定的盈利空間，但也易造成過度逐利破壞公立醫(yī)院的公益性，而且對(duì)醫(yī)藥器材等來源渠道缺乏公開透明的衛(wèi)生部門監(jiān)督，將威脅國民健康和社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。彈性調(diào)價(jià)機(jī)制是從政府部門角度要求政府監(jiān)督公立醫(yī)院績效和生命周期運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，要適當(dāng)考慮社會(huì)資本的盈利性，建立聽證制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。該方式能夠保證公立醫(yī)院的公益性，但是調(diào)價(jià)機(jī)制對(duì)社會(huì)資本的沖擊較大，在缺乏合理溝通和系統(tǒng)規(guī)范時(shí)，容易激化矛盾，破壞合作機(jī)制。

（四）缺乏獨(dú)立的法律監(jiān)督

PPP模式在運(yùn)行過程中缺乏獨(dú)立法律監(jiān)督，與國外PPP項(xiàng)目在公共服務(wù)和設(shè)施項(xiàng)目的運(yùn)用進(jìn)程相比，我國對(duì)這一商業(yè)模式的運(yùn)用較晚，缺乏配套法律指引的保護(hù)和規(guī)范，資本投資運(yùn)作及權(quán)屬劃分和轉(zhuǎn)移都與我國法律體系脫節(jié)，尤其是近些年醫(yī)療行業(yè)糾紛不斷、摩擦升級(jí)，相關(guān)法律缺失和執(zhí)法監(jiān)督缺位都讓整個(gè)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展不知所向。在PPP商業(yè)運(yùn)行模式中，社會(huì)資本的引入加大了公立醫(yī)院在公益性和營利性上的沖擊，法律層面上無法對(duì)社會(huì)資本進(jìn)行有效規(guī)范和監(jiān)督，造成在管理權(quán)轉(zhuǎn)移前的公立醫(yī)院呈現(xiàn)私營化特征，破壞國民醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)建和持續(xù)發(fā)展。

三、對(duì)改進(jìn)新建公立醫(yī)院項(xiàng)目PPP模式的對(duì)策建議

（一）建立綜合評(píng)估體系，從招標(biāo)開始謹(jǐn)慎鑒別

鑒于醫(yī)療行業(yè)的特殊意義和公立醫(yī)院的特殊職能，在引入社會(huì)資本時(shí)，需要加強(qiáng)對(duì)投資主體的界定。政府作為主導(dǎo)者，應(yīng)該按照PPP模式在公立醫(yī)院項(xiàng)目上的操作指南嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)項(xiàng)目各階段的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效說明，降低信息不對(duì)稱，提高社會(huì)資本投資的積極性。在引入階段，全面評(píng)估社會(huì)資本的財(cái)務(wù)實(shí)力、專業(yè)資質(zhì)、資產(chǎn)規(guī)模和管理能力，綜合各方，考察其在PPP模式執(zhí)行期間的可行性。雖然PPP模式在公立醫(yī)院項(xiàng)目的運(yùn)用要求社會(huì)資本不得介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，但從其回收資本機(jī)制的可供選擇渠道上看，社會(huì)資本的介入對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展仍有不可避免的影響，因此必須從源頭抓起，審慎決策。

（二）完善法律體系，發(fā)揮司法監(jiān)督作用

近些年層出不窮的醫(yī)療糾紛案件及頻頻曝光的假醫(yī)藥事件給醫(yī)藥行業(yè)執(zhí)法監(jiān)督部門敲響警鐘。醫(yī)療行業(yè)是關(guān)系民生的重要領(lǐng)域，我國法律對(duì)醫(yī)療行業(yè)的針對(duì)性不強(qiáng)，相關(guān)法律亟待完善。在引入社會(huì)資本后，更需將法律與公立醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展對(duì)接起來，形成制度約束和法律監(jiān)督體系。不僅從合同協(xié)議、政府采購等方面實(shí)施法律監(jiān)督，也要從細(xì)化醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，出臺(tái)配套經(jīng)營管理法律細(xì)則，從投融資階段、建設(shè)階段、運(yùn)營階段和回收階段實(shí)施全面事前監(jiān)督和事后懲治，推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)法律體系的構(gòu)建和完善，與PPP模式相結(jié)合，協(xié)調(diào)好政府、社會(huì)資本、承建方及醫(yī)院等各方的合作關(guān)系。

（三）培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療人才，提高醫(yī)療服務(wù)水平

新建公立醫(yī)院項(xiàng)目的正常運(yùn)營離不開醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)支持，公立醫(yī)院在擁有財(cái)政補(bǔ)貼的資源優(yōu)勢下，應(yīng)積極建立人才培養(yǎng)基地和醫(yī)療科研中心，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，并通過行業(yè)共享平臺(tái)和交流渠道，提高專利技術(shù)的應(yīng)用范圍，帶動(dòng)行業(yè)技術(shù)和服務(wù)水平向更高層次邁進(jìn)；加強(qiáng)政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)高技術(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師向醫(yī)療資源匱乏地區(qū)和機(jī)構(gòu)流動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，從而提高我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的覆蓋面。

（四）合理設(shè)計(jì)回報(bào)分配機(jī)制，均衡收益與風(fēng)險(xiǎn)

社會(huì)資本不同于財(cái)政資本，其對(duì)收益回報(bào)的首要需求是建立一套既能保證回收資本帶來收益又能發(fā)揮公立醫(yī)院社會(huì)服務(wù)職能的收益回報(bào)機(jī)制。公立醫(yī)院回收機(jī)制的形式多樣，通過區(qū)分社會(huì)資本是否進(jìn)入核心醫(yī)療服務(wù)，對(duì)政府、醫(yī)院及社會(huì)資本方三方權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行有效劃分，將特許經(jīng)營權(quán)、物流供應(yīng)權(quán)、調(diào)價(jià)機(jī)制與財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)?；鸺懊舛愓呦嘟Y(jié)合，在提高公立醫(yī)院社會(huì)服務(wù)能力的同時(shí)，保證收益的可獲得性。此外，在社會(huì)資本方退出時(shí)，應(yīng)由政府指定相關(guān)機(jī)構(gòu)辦理項(xiàng)目移交，不能在無政府參與的情況下，由醫(yī)院和社會(huì)資本方雙方辦理移交。通過完善社會(huì)資本退出機(jī)制，發(fā)揮政府在移交過程中的監(jiān)督職能，保證移交內(nèi)容和形式的規(guī)范性，避免后續(xù)存在資產(chǎn)權(quán)屬糾紛和利益沖突。

結(jié)合PPP模式在我國運(yùn)用的特點(diǎn)和醫(yī)療行業(yè)的特殊性，新建公立醫(yī)院運(yùn)用這一商業(yè)運(yùn)作模式能夠創(chuàng)新融資、建設(shè)、運(yùn)營和分配機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，拓寬整體國民醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施覆蓋面，提升我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和國民生活質(zhì)量，從而達(dá)到市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政府職能轉(zhuǎn)變的雙贏局面。PPP模式能夠有效契合我國醫(yī)療行業(yè)改革，在公共服務(wù)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上的可挖掘空間很大，針對(duì)其存在的問題加以改進(jìn)對(duì)我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展具有重大意義。