編輯整理/本刊記者 劉文生

藥房剝離的亞洲經(jīng)驗(yàn)

編輯整理/本刊記者 劉文生

“醫(yī)藥分開”的理想狀態(tài)是醫(yī)療行業(yè)與藥品行業(yè)徹底分離，醫(yī)生以醫(yī)療行為獲得收入，藥店以出售藥品和藥事咨詢賺取利潤。這是西方發(fā)達(dá)國家普遍采用的模式。美英等國家分級診療成熟，醫(yī)院通常不設(shè)門診藥房，只有住院藥房，藥品零售是主渠道。

亞洲國家和地區(qū)由于具有相似的醫(yī)療服務(wù)歷史淵源，都曾受制于“醫(yī)藥不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益”現(xiàn)象，開展了漫長而又艱難的改革進(jìn)程。這其中有成功的經(jīng)驗(yàn)可借鑒，也有冒進(jìn)的方式需要吸取教訓(xùn)。

日本：提高診療報(bào)酬 剝離醫(yī)院藥房

早在1874年，日本政府在醫(yī)療制度綱領(lǐng)文件中提出要實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”。然而，盡管此后日本醫(yī)療制度雖然發(fā)生了巨大的變化，但醫(yī)藥分業(yè)的改革卻始終沒有突破性進(jìn)展。二戰(zhàn)結(jié)束后，日本醫(yī)藥費(fèi)用仍然極高，而且藥品安全事故頻發(fā)。

1957年，日本政府整合了包括二戰(zhàn)期間戰(zhàn)時(shí)保障機(jī)制、戰(zhàn)后農(nóng)民健康保險(xiǎn)等多項(xiàng)已有的醫(yī)療保障制度，建立了強(qiáng)制全部國民加入的“國民健康保險(xiǎn)”。這為改變以藥補(bǔ)醫(yī)的狀況提供了基礎(chǔ)。

政府給藥房留出了足夠的利潤空間，但限制其成為暴利行業(yè)。

為了在實(shí)踐中破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象，日本通過法律制訂了嚴(yán)格的求醫(yī)流程。就診時(shí)，患者首先需要到醫(yī)院前臺(tái)出示保險(xiǎn)證，領(lǐng)取一張滿是表格的診療卡，排號等待醫(yī)生。醫(yī)生完成診療后，在開具處方的同時(shí)，還要在診療卡的既定項(xiàng)目上，標(biāo)注進(jìn)行的診療項(xiàng)目，每一個(gè)診療項(xiàng)目都明碼標(biāo)價(jià)，方便患者進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)生將診療卡和處方交給患者后，患者將診療卡交給收費(fèi)處，按照明碼標(biāo)價(jià)的30%繳納診療費(fèi)。隨后，患者拿著處方離開醫(yī)院，前往任意藥店，藥劑師依據(jù)處方抓藥，收取藥物標(biāo)價(jià)的30%。

在這個(gè)流程下，醫(yī)生成為純粹的診療師，其行醫(yī)收入的主要手段，就是通過實(shí)施診療，填寫診療卡，獲取相應(yīng)的收入。

醫(yī)藥分開后，如何保障醫(yī)生收入？1974年2月，日本厚生勞動(dòng)省將醫(yī)生開具處方的報(bào)酬提高了67%。同年10月再次修改法規(guī)，在2月修改的基礎(chǔ)上，一口氣將處方費(fèi)提升了4倍。正因?yàn)橛辛诉@一舉措，1974年才被人們稱為“日本醫(yī)藥分業(yè)元年”。之后，日本政府不斷提高各項(xiàng)診療報(bào)酬，到了1990年，醫(yī)生的診療報(bào)酬已經(jīng)比30年前提高了12倍。

大幅提高診療報(bào)酬后，醫(yī)生的主要收入來源從藥品變成了醫(yī)術(shù)。醫(yī)術(shù)高超、具備服務(wù)精神的醫(yī)生，被患者預(yù)約的次數(shù)就會(huì)增多，收入也會(huì)隨之提高。

提高診療薪酬保障了醫(yī)生的技術(shù)收益，卻無法完全斷絕醫(yī)生和藥品之間的利益鏈條。只有縮小藥價(jià)的差額利益，降低市場藥價(jià)，讓醫(yī)生在藥品買賣中無利可圖，才能真正解決問題。為此，日本政府也走過了一段艱難的探索歷程，直到1992年，才出臺(tái)了有效控制藥價(jià)的政策。

這個(gè)政策簡單來說，就是逐步將藥店從醫(yī)院剝離，作為獨(dú)立的行業(yè)扶持發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，由政府來規(guī)定藥品的基準(zhǔn)價(jià)。

1992年，日本厚生省頒布了藥品定價(jià)計(jì)算公式。這個(gè)公式根據(jù)每兩年一次的藥品市場調(diào)查數(shù)據(jù)，計(jì)算出市場公定價(jià)，并且針對每一款藥品制定新的政府基準(zhǔn)價(jià)。然后設(shè)定一個(gè)浮動(dòng)百分比。經(jīng)過簡單的計(jì)算后，市場公定價(jià)的誤差不能超過政府基準(zhǔn)價(jià)的浮動(dòng)百分比限制，否則就是違法。

這個(gè)百分比在1992年設(shè)置為15%，此后逐年遞減，2000年之后穩(wěn)定在2%。也就是說，政府給藥房留出了足夠的利潤空間，但限制其成為暴利行業(yè)。1992年之前，醫(yī)藥費(fèi)占據(jù)了日本患者支出的20%以上，甚至一度超過30%，1992年后一直穩(wěn)定在20%以下，并呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢。

1990年，日本全國共有藥店3.6萬多家，到2009年3月已發(fā)展至5.3萬多家。在政府的協(xié)調(diào)下，大部分藥店從出售非處方藥的小店，成長為具備出售各種處方藥資質(zhì)的大店。

臺(tái)灣地區(qū)：“門前店”作怪

臺(tái)灣于1995年正式實(shí)施全民健康保險(xiǎn)。全民健保制度實(shí)施兩年后的1997年開始推行醫(yī)藥分業(yè)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)藥房，醫(yī)生專職診療、開立處方，由社區(qū)藥局的藥事人員負(fù)責(zé)調(diào)劑及藥物咨詢。

這一進(jìn)程并不順利，醫(yī)藥分業(yè)政策在醫(yī)與藥兩大利益團(tuán)體的抗?fàn)幹?，始終爭議不斷，醫(yī)師公會(huì)、藥師公會(huì)走上街頭抗議，展開對處方調(diào)劑權(quán)的爭奪。最后，當(dāng)局為平衡各方利益，通過了雙軌制的實(shí)施方案。

雙軌制是指允許醫(yī)院、診所設(shè)立藥局聘請藥師調(diào)劑，同時(shí)也允許社區(qū)藥局藥師執(zhí)行調(diào)劑業(yè)務(wù)。因此，出現(xiàn)了大量的醫(yī)院、診所自辦的開在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門前的“門前藥局”。但這種折中的辦法并沒有取得理想的效果。據(jù)了解，此后很長一段時(shí)間，臺(tái)灣醫(yī)院處方流入醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的藥局調(diào)劑的僅約35%，而扣除慢性病連續(xù)處方箋，則只有7%流到小區(qū)藥局。這讓原本被寄予厚望的醫(yī)藥分業(yè)似乎一下子回到了從前，臺(tái)灣不少人士甚至認(rèn)為該模式下的醫(yī)藥分業(yè)是“完全失敗”的。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不情愿將利益拱手讓人，社區(qū)健保藥局為了吸引醫(yī)院處方的流出，想方設(shè)法與醫(yī)生建立良好的客情關(guān)系，可是，向來處于弱勢的社會(huì)藥局依然全面敗于醫(yī)院。醫(yī)生看完病后仍會(huì)矚咐患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)附設(shè)藥局（即“門前藥局”）直接取藥。由于醫(yī)師社會(huì)地位和權(quán)威性優(yōu)于藥師，患者更傾向于聽從前者的建議。

“門前藥局”的強(qiáng)勢發(fā)展令臺(tái)灣藥品零售業(yè)不得不向非藥領(lǐng)域謀求發(fā)展。眼下，臺(tái)灣藥店仍然在藥品多元化經(jīng)營的深耕中，盼望醫(yī)藥分業(yè)的“徹底化”。

韓國：激進(jìn)改革 漫長調(diào)整

在醫(yī)藥分開實(shí)施前，韓國醫(yī)生和藥劑師既可以開藥方，也可以配藥。制藥公司給醫(yī)生30%的提成、給藥劑師10%的提成是醫(yī)藥市場的潛規(guī)則。

1997年，韓國政府決定采取漸進(jìn)的方法，用6年時(shí)間（1999-2005年）完成醫(yī)藥分開改革。1999年12月，為改革提供法律保障的、經(jīng)過修改的藥品法在國會(huì)通過。2000年7月，于1994年就通過的《藥品分業(yè)管理法》正式實(shí)施。醫(yī)院取消門診藥房，醫(yī)生只負(fù)責(zé)開處方，患者依處方去藥店買藥。藥店雖然可以在醫(yī)院內(nèi)設(shè)零售窗口，但已非醫(yī)院的附屬部門。

對于絕大多數(shù)醫(yī)生和藥師來說，醫(yī)藥分開意味著收入損失，這一點(diǎn)他們堅(jiān)決不能接受。由此，蔓延整個(gè)2000年的醫(yī)生大罷工和示威游行拉開了序幕。當(dāng)年8月，醫(yī)生群體舉行了當(dāng)年規(guī)模最大的罷工，超過90%的全國辦公室醫(yī)生都參與其中，整個(gè)衛(wèi)生體系陷入癱瘓。最終，醫(yī)生罷工迫使政府將醫(yī)生收費(fèi)提高44%，此后，醫(yī)生的工資又陸續(xù)提高了三次。此外，患者還要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別支付開藥費(fèi)和配藥費(fèi)，并增設(shè)處方調(diào)劑費(fèi)，防止藥師罷工。

如此一來，患者的醫(yī)療消費(fèi)非但沒有下降，反而不斷上漲。調(diào)查顯示，醫(yī)藥強(qiáng)制分開后，韓國醫(yī)生反而開更多品牌和價(jià)格高的藥品。醫(yī)生還想方設(shè)法通過檢驗(yàn)和檢查，通過多使用醫(yī)療器械來代替藥品，此外，醫(yī)生還與附近藥房合謀，以維持他們的收入。

2006年5月，韓國政府不得不出臺(tái)新的政策措施以控制藥品支出。此后便是漫長的藥品價(jià)格改革歷程。而韓國醫(yī)藥分開也在陣痛中繼續(xù)前行。

（綜合自《中國藥店》《醫(yī)藥世界》相關(guān)報(bào)道）

如何平衡“醫(yī)”“藥”“患”三方的利益，是各國“醫(yī)藥分開”改革的重中之重。