文/本刊記者 劉文生

藥事服務(wù)：就此沉淪還是轉(zhuǎn)型良機(jī)

文/本刊記者 劉文生

取消藥品加成后，政府希望可以從調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、財政補(bǔ)助、醫(yī)院內(nèi)部管理三方面彌補(bǔ)醫(yī)院的損失，而對醫(yī)院最“受傷”的部門——藥學(xué)部，沒有做出任何制度安排。藥事服務(wù)費只字不提，藥學(xué)人員的勞務(wù)價值無法體現(xiàn)，醫(yī)院藥房從利潤中心180度大轉(zhuǎn)彎變成純成本中心。

從某種意義上說，藥房托管正是對這種現(xiàn)狀的回應(yīng)——大醫(yī)院家底厚實，補(bǔ)貼得起，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，就必須要迅速做出適應(yīng)形勢的變化，把能甩出去的都甩出去。

藥房托管后，醫(yī)院藥學(xué)部門更是遭遇了身份和定位的尷尬。取消藥品加成和藥房托管給藥學(xué)界造成重創(chuàng)的聲音不絕于耳，同時，另一種聲音認(rèn)為，對醫(yī)院藥事服務(wù)來說，這何嘗不是一個轉(zhuǎn)型的契機(jī)。

到底是機(jī)遇還是重創(chuàng)，要看政府的態(tài)度和應(yīng)對，也需要醫(yī)院自身做出抉擇。

表1 重慶地區(qū)藥事服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)(單位：元)

藥事服務(wù)收費有多難

眾所周知，合理用藥是本輪醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，藥學(xué)人員是合理用藥不可或缺的參與者和監(jiān)督者，是加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量的管理者，是降低用藥成本的重要助手。藥師直接參加臨床用藥，更是醫(yī)師臨床藥物治療的合作者。藥師的作用如此重要，已是行業(yè)共識，但藥師的價值卻始終沒有很好地在醫(yī)療價格體系中體現(xiàn)。

2013年世界藥學(xué)大會上明確提出：沒有付費的藥學(xué)服務(wù)不可能持續(xù)。從發(fā)達(dá)國家的歷史經(jīng)驗來看，藥學(xué)服務(wù)收費是專業(yè)技術(shù)服務(wù)行業(yè)良性可持續(xù)發(fā)展的必然要求，但中國的藥學(xué)服務(wù)收費制度在新醫(yī)改文件中表述之后卻遲遲難以落地。

藥學(xué)服務(wù)費難以落地的背后是各項藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的缺失。如很多醫(yī)院還在實施的流程是：醫(yī)生處方-計算機(jī)自動計費-患者繳費-藥房接受處方-調(diào)配-發(fā)藥，沒有處方審核的環(huán)節(jié)，導(dǎo)致大量不合格的處方出現(xiàn)。中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會、中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會等學(xué)術(shù)團(tuán)體2016年發(fā)布的《中國藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與收費專家共識》（以下簡稱《共識》）指出，目前，中國藥師調(diào)劑工作有相應(yīng)的調(diào)劑規(guī)范作為指導(dǎo)，但調(diào)劑規(guī)范中針對具體的合理用藥、安全用藥工作開展的模式和相關(guān)指導(dǎo)用藥工作缺乏明確的量化指標(biāo)，最重要的是，這些工作基本沒有收費，嚴(yán)重制約了藥師從事藥學(xué)服務(wù)工作。

《共識》認(rèn)為，中國亟須建立一套完善的管理制度、培訓(xùn)教育機(jī)制和評價體系，以推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。建立規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是改善目前不同級別、不同地區(qū)的藥學(xué)服務(wù)差距的重要措施，也是合理收取藥事服務(wù)費的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。

幸運的是，在改革推進(jìn)過程中，也有極個別地區(qū)探索增設(shè)了藥事服務(wù)費。

2013年7月，重慶市財政、人社、衛(wèi)生、物價部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于做好區(qū)縣級公立醫(yī)院藥品零差率改革補(bǔ)償工作的通知》，提出區(qū)縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的合理收入，以藥事服務(wù)費的方式予以補(bǔ)償，并明確了資金籌集、費用結(jié)算、醫(yī)?；痤A(yù)付制度和運行監(jiān)管政策。

此后不久，重慶市出臺《區(qū)縣級公立醫(yī)院藥事服務(wù)費收取辦法》，明確每門 (急) 診人次 (療程) 藥事服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)：都市功能核心區(qū)及拓展區(qū)12元/人次，城市發(fā)展新區(qū)10元/人次，渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)及渝東南生態(tài)保護(hù)發(fā)展區(qū)9元/人次。每出院者次均藥事服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)：都市功能核心區(qū)及拓展區(qū)340元/人次，城市發(fā)展新區(qū)320元/人次，渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)及渝東南生態(tài)保護(hù)發(fā)展區(qū)290元/人次。

文件明確了藥事服務(wù)費資金分?jǐn)倷C(jī)制：醫(yī)保參保人員每門(急)診次均藥事服務(wù)費由個人承擔(dān)2元/人次，剩余部分由財政和醫(yī)保各承擔(dān)50%；出院次均藥事服務(wù)費由個人承擔(dān)10%(29～34元)，財政和醫(yī)保各承擔(dān)45%。財政補(bǔ)助資金由市和區(qū)縣財政共同分擔(dān)（表1）。

相關(guān)研究表明，雖然部分區(qū)縣因財政困難導(dǎo)致門診和住院的藥事服務(wù)費實際補(bǔ)償率偏低，但設(shè)置藥事服務(wù)費對控制門診次均藥品費用和次均住院藥品費用有明顯的作用。

持續(xù)了4年之久的政策并沒有延續(xù)下去。重慶市2017年9月開始的新醫(yī)改明確，全市所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，取消區(qū)縣公立醫(yī)院藥事服務(wù)費。為什么取消？重慶市政府相關(guān)負(fù)責(zé)人給出的解釋是：“綜合考慮到取消藥品加成與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的同步性、政策的普適性、改革的系統(tǒng)性等因素，全市統(tǒng)一通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等方式，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，區(qū)縣藥事服務(wù)費同步取消。”

也就是說，重慶跟全國接軌，通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補(bǔ)償藥品零差率的損失。藥事服務(wù)費不在醫(yī)療服務(wù)的價格范疇之內(nèi)，自然要為調(diào)價騰出空間。

人才“逃離”如何解

政策不重視，醫(yī)院甩包袱，藥學(xué)人員成為醫(yī)院中落寞的群體。

施慧近幾年觀察到的一個非常明顯變化是，大醫(yī)院招收藥學(xué)人才不再招碩士、博士等高學(xué)歷人才。北京很多三甲醫(yī)院藥學(xué)部甚至已經(jīng)停止招人，新開的院區(qū)招人也都很明確，不再招編內(nèi)人員。

施慧是“藥師360”的創(chuàng)始人，另一個身份是中日友好醫(yī)院原臨床藥師，他對行業(yè)現(xiàn)狀有著深刻的了解。他說，藥學(xué)這個口從醫(yī)院收緊了，人才被卡住，等于這個專業(yè)從源頭被慢慢掐死，沒有青年人了，整個學(xué)科、行業(yè)一定會走向沒落。

據(jù)國家食藥監(jiān)局統(tǒng)計，截至2016年底，全國注冊執(zhí)業(yè)藥師總數(shù)342109人，同比增加84476人，執(zhí)業(yè)藥師注冊率52.7%，同比下降9.6%；2016年注冊于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)藥師5313人；2016年底，執(zhí)業(yè)藥師本科及以上學(xué)歷人員占比31.3%，較2015年有所下降。

數(shù)據(jù)并沒有反映出行業(yè)發(fā)展的積極信號，現(xiàn)實也是如此。施慧認(rèn)識的北京大學(xué)第三醫(yī)院兩個非常優(yōu)秀的搞臨床藥學(xué)的藥師都出國了，一個辭職后舉家遷走了，另一個雖然沒有辭職但長期待在國外?！按蠹姨幱谝环N逃離的狀態(tài)?！笔┗蹖Α吨袊t(yī)院院長》感嘆。

“大城市錢還足夠，政府要更強(qiáng)力的維穩(wěn)，在北京肯定不敢這么干（藥房托管）。這是個經(jīng)濟(jì)活動，院長一定會把該扔的扔出去。”在施慧看來，藥房托管是市場下的理性行為，但企業(yè)進(jìn)來以后，可能會把方向帶偏，也可能毀掉一個專業(yè)。“假如北京協(xié)和醫(yī)院等大醫(yī)院的藥房都托管出去了，那些主委干嗎去，整個學(xué)科可能就沒有了?！?/p>

山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副教授左根永也表示，過去藥房是利潤中心，藥學(xué)人員考核、評價比較容易，現(xiàn)在連怎么評價都成問題，醫(yī)院只得考慮藥學(xué)人員分流的問題。“并不是每個藥學(xué)人員都能去臨床，一般情況下只有具有本科學(xué)歷的人才能做臨床藥學(xué)，因此必然有一大批人要分流到社會上去，而藥房托管是風(fēng)險最小的一種方式?！弊蟾勒f。

與此同時，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)和藥品物流智能一體化系統(tǒng)建設(shè)，很多醫(yī)院尤其是新院區(qū)從庫房到門診、住院藥房全都實現(xiàn)自動化和機(jī)械化，效率大大提升，不再需要那么多人力?！耙郧翱赡苄枰辶畟€人，現(xiàn)在只需十幾個?！笔┗壅f。

武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良認(rèn)為，關(guān)鍵在于醫(yī)院管理者要重視藥學(xué)部門的作用，克服“重醫(yī)輕藥”?！案咚降乃帋煂⑹潜葍?yōu)秀醫(yī)師更稀缺的資源。因此，提高藥師技能，做好藥師轉(zhuǎn)型是至關(guān)重要的。”楊國良表示，武漢市中心醫(yī)院藥學(xué)人員穩(wěn)定，招聘計劃并未受取消藥品加成的影響。

楊國良指出，目前，藥學(xué)人員的專業(yè)技能和臨床日益增長的合理用藥需求是不匹配的，這就倒逼醫(yī)院藥學(xué)部和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員規(guī)范藥事管理，加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)和臨床服務(wù)能力。醫(yī)院政策引導(dǎo)得當(dāng)，藥品零加成的壓力就可以轉(zhuǎn)變成促進(jìn)藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的動力。

從藥房的發(fā)藥流程延伸到病房藥事服務(wù)是調(diào)劑藥師必須要做的轉(zhuǎn)型。

主動布局抓住轉(zhuǎn)型契機(jī)

面對藥事管理和藥事服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)，部分醫(yī)院早已超前謀劃布局，通過強(qiáng)化頂層設(shè)計、提升改革創(chuàng)新能力使人員轉(zhuǎn)型和服務(wù)轉(zhuǎn)型走上正軌。如有計劃、有步驟地引進(jìn)高層藥學(xué)人才，形成梯隊結(jié)構(gòu)；加強(qiáng)人員的在崗學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；拓展職能，提高服務(wù)水平，夯實藥劑科管理；開展臨床藥學(xué)工作，探索“合作藥物治療管理”模式，促使“以藥補(bǔ)醫(yī)”向“以技補(bǔ)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。

為保證轉(zhuǎn)型順利推進(jìn)，武漢市中心醫(yī)院創(chuàng)新管理模式，調(diào)劑藥師臨床化，專職臨床藥師和兼職臨床藥師協(xié)同參與藥物治療和合理用藥工作。通過績效分配引導(dǎo)藥學(xué)人員向臨床藥學(xué)方向發(fā)展。同時，打破藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員流動的部門限制，根據(jù)各部門工作量的“潮汐”變化，合理調(diào)動值班人員。

目前，武漢市中心醫(yī)院臨床藥師深入臨床開展藥學(xué)服務(wù)工作，包括藥學(xué)查房、藥學(xué)會診，參與藥物治療方案的制定和調(diào)整，處方醫(yī)囑審核，不良反應(yīng)監(jiān)測，患者用藥指導(dǎo)和教育，藥學(xué)信息提供、藥物代謝基因檢測以及血藥濃度監(jiān)測等。

改革以來，武漢市中心醫(yī)院臨床藥師團(tuán)隊深入全院臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)100余場次，并結(jié)合科室個性化特點，有針對性地進(jìn)行合理用藥巡講；每月對抗菌藥物、I類切口、輔助用藥及專項點評存在問題的科室制定溝通單，與科主任當(dāng)面進(jìn)行溝通。醫(yī)院還成立了處方點評小組，建立了處方、醫(yī)囑點評制度，藥師每周、每月對門診處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥點評。

楊國良向《中國醫(yī)院院長》介紹，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)改革成效明顯。2017年上半年，醫(yī)院藥占比為28.86%，同比下降6.44%；抗菌藥物使用強(qiáng)度為每百人天35.16DDDs，同比下降16.49DDDs；門診和住院患者人均藥品費用均有所下降，其中住院人均藥品費用同比下降19.64%。同時，醫(yī)師合理用藥意識顯著增強(qiáng)，臨床藥師會診量從去年同期的2例增加至102例。

藥品零差率后，十堰市太和醫(yī)院52名調(diào)劑師身份發(fā)生轉(zhuǎn)變，擔(dān)任起服務(wù)臨床藥事管理的專崗藥師。2017初，十堰市太和醫(yī)院提出“專崗藥師”藥事服務(wù)新理念，選用一批經(jīng)驗豐富、知識面廣、責(zé)任心強(qiáng)的本科學(xué)歷或中級以上職稱的調(diào)劑藥師擔(dān)任專崗藥師，經(jīng)過崗前培訓(xùn)，將藥房調(diào)劑藥師按1:1配備到全院所有病區(qū)開展藥學(xué)服務(wù)工作。

專崗藥師工作的開展，將調(diào)劑藥師的工作從藥房簡單的發(fā)藥流程延伸到病房藥事服務(wù)。按醫(yī)院要求，專崗藥師在病區(qū)懸掛專崗藥師工作牌，醫(yī)護(hù)人員可通過專崗藥師工作牌上的電話、微信號、內(nèi)部郵箱等將有關(guān)藥事的訴求反饋給負(fù)責(zé)本病區(qū)的專崗藥師，由專崗藥師來解決如藥品需求、麻醉藥品管理、高風(fēng)險品管理、遮光藥品保管等問題。此外，專崗藥師還負(fù)責(zé)藥品信息的推送、臨床備用藥品和重點藥品監(jiān)護(hù)、藥品政策和知識的宣講，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員上報藥品不良反應(yīng)，病區(qū)藥品供應(yīng)保障等工作。

廣東省人民醫(yī)院則正在建立藥師工作站，藥師工作站建立之后將可實現(xiàn)門診處方收費前審核及住院醫(yī)囑全審核。藥師在信息系統(tǒng)的輔助下，對處方、醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題處方、醫(yī)囑可在HIS系統(tǒng)中表達(dá)藥師的審核意見，醫(yī)生系統(tǒng)中將會彈出藥師建議，實現(xiàn)藥師與臨床的有效溝通。

廣東省人民醫(yī)院現(xiàn)有臨床藥師18人，其中博士1人，碩士15人。2006年，醫(yī)院成為第一批原衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)試點基地，2010年，成為第一批原衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地。臨床藥師深入臨床一線，參加臨床查房、會診，與醫(yī)生、護(hù)士一起組成治療團(tuán)隊，參與患者用藥方案的制定。開展血藥濃度監(jiān)測（TDM）及基因型檢測，并根據(jù)TDM和基因型檢測的結(jié)果提出個體化用藥建議。

該院還在廣東省內(nèi)率先開展了“抗凝藥師門診”和“精準(zhǔn)藥學(xué)門診”，與國際接軌，探索藥師開通門診，直接服務(wù)患者的新模式。

到底是機(jī)遇還是重創(chuàng)，要看政府的態(tài)度和應(yīng)對，也需要醫(yī)院自身做出抉擇。