商春雨　張莉　張立明

【摘要】 目的 探討Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)及動脈置管溶栓聯(lián)合應(yīng)用治療急性下肢動脈栓塞的有效性。方法 回顧性分析62例行動脈導(dǎo)管取栓后置管溶栓的急性下肢動脈栓塞患者的臨床資料。結(jié)果 62例患者均成功完成手術(shù)， 其中61例患者保肢成功， 成功率為98.39%；4例患者因再次血栓形成行動脈取栓術(shù)， 其中1例行3次動脈取栓術(shù)；19例存在不同程度的感覺及運動障礙后遺癥；1例死于術(shù)后急性腦栓塞。結(jié)論 Fogarty球囊導(dǎo)管取栓聯(lián)合股動脈置管溶栓治療急性下肢動脈栓塞的療效明顯， 值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)；置管溶栓；急性下肢動脈栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.041

急性下肢動脈栓塞系栓子自心臟或近側(cè)動脈壁斑塊脫落， 或自外界進入動脈， 被血流推向遠側(cè)， 阻塞動脈血流而導(dǎo)致下肢缺血以至壞死的一種病理過程[1]。其特點是發(fā)病突然、癥狀明顯、進展迅速、預(yù)后嚴重， 需緊急處理。Fogarty 導(dǎo)管動脈取栓術(shù)是搶救急性下肢動脈栓塞的最有效方法[2]， 但術(shù)后易再發(fā)血栓形成， 故而截肢率依然很高， 甚至威脅生命。2010年， 本科將Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)及動脈置管溶栓術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于急性下肢動脈栓塞患者的治療中， 取得滿意效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科2010年1月～2017年1月62例急性下肢動脈栓塞患者， 其中男38例， 女24例， 平均年齡55歲。發(fā)病時間最短2 h， 最長72 h， 平均時間19.2 h?；颊呒韧鶡o下肢慢性缺血病史， 突發(fā)嚴重的肢體缺血現(xiàn)象， 相應(yīng)動脈搏動減弱或消失， 部分患者出現(xiàn)“5P征”的全部表現(xiàn)。合并心房顫動病史40例、風(fēng)濕性心臟病5例、冠心病8例、心肌梗死12例、心臟瓣膜術(shù)后3例。

1. 2 手術(shù)方法 術(shù)中先行患肢動脈造影了解栓塞部位及嚴重程度， 明確后多采用局部麻醉下行Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)， 術(shù)中全身肝素化， 取栓完成后反復(fù)造影明確血流是否通暢， 后經(jīng)健側(cè)股動脈留置導(dǎo)管， 術(shù)中脈沖式團注尿激酶25萬U， 術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶、肝素藥物， 每6小時監(jiān)測血凝指標， 部分凝血活酶時間（APTT）達到對照值的1.5～2倍， 纖維蛋白原≥1.5 g/L， 并定期造影檢查下肢動脈取栓后通暢情況。

1. 3 觀察指標 觀察患者的手術(shù)治療情況及保肢成功情況。

2 結(jié)果

62例患者均成功完成手術(shù)， 其中61例患者保肢成功， 成功率為98.39%；4例患者因再次血栓形成行動脈取栓術(shù)， 其中1例行3次動脈取栓術(shù)；19例存在不同程度的感覺及運動障礙后遺癥；1例死于術(shù)后急性腦栓塞。

3 討論

急性下肢動脈栓塞的特點是發(fā)病突然、癥狀明顯、進展迅速、預(yù)后嚴重， 需緊急處理。一旦診斷明確， 多須立即實施取栓術(shù)， 可極大地降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。目前治療急性下肢動脈栓塞的最有效方法仍然是Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)， 不僅損傷小、而且成功率較高。

近年來介入技術(shù)在血管外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用， 使Fogarty球囊取栓術(shù)取得了突飛猛進的發(fā)展， 特別是雙腔Fogarty球囊導(dǎo)管的應(yīng)用， 使得Fogarty球囊取栓術(shù)可以在數(shù)字減影血管造影（DSA）直視下進行， 取栓后行動脈造影， 對取栓后的效果做出即時評估， 避免了盲目反復(fù)取栓的諸多不利因素， 大大減少術(shù)中出血量的同時又降低了因血栓殘留引發(fā)二次急性缺血的風(fēng)險， 從而極大地提高手術(shù)療效。應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管可將血管內(nèi)大部分的血栓取出， 迅速改善肢體的血流灌注情況， 但栓子的直接刺激和管腔壓力的繼發(fā)性增高可造成動脈壁平滑肌的持續(xù)痙攣， 持久的痙攣會影響到動脈的滋養(yǎng)血管， 造成動脈壁血供障礙， 內(nèi)皮細胞受損， 內(nèi)彈力層增厚、斷裂， 內(nèi)膜下水腫、內(nèi)膜退行性變、血小板和纖維蛋白黏附于動脈內(nèi)膜造成繼發(fā)性血栓形成。另外， 反復(fù)取栓或操作不當(dāng)會造成血管內(nèi)膜損傷和血管壁的穿孔， 易繼發(fā)新的血栓形成[3， 4]， 腘動脈以下的血栓應(yīng)用單純的取栓術(shù)難以取得滿意效果[5]。諸多因素造成術(shù)后患者的再栓率、截肢率及存活率并無明顯改善[6-9]。Fogarty取栓導(dǎo)管不能伸及管徑較細的遠端動脈或分支動脈， 取栓過程容易造成血栓向遠側(cè)推移導(dǎo)致不能完全取出， 而殘留血栓往往成為血栓復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。股動脈置管溶栓可以使局部血液藥物濃度明顯增加， 而溶栓藥物總量較外周靜脈溶栓明顯減少， 充分溶解殘余及遠端的血栓， 并防止脫落的微血栓造成遠端小動脈栓塞， 同時又能預(yù)防繼發(fā)血栓形成。術(shù)后經(jīng)留置導(dǎo)管造影可觀察血管通暢情況， 為下一步的治療提供依據(jù)。

多數(shù)學(xué)者認為急性下肢動脈栓塞后6～12 h以內(nèi)為手術(shù)最佳時期， 但臨床上缺血時間并非是決定可否手術(shù)的唯一標準。大多數(shù)患者首要癥狀是疼痛， 以此可以估計栓塞開始發(fā)生的時間， 但也有患者無明顯疼痛， 僅有輕度麻木、發(fā)涼等模糊癥狀， 這時判斷栓塞時間就有困難， 只能通過詳細詢問分析病史才能作出評估。本研究采用導(dǎo)絲引導(dǎo)雙腔Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)， 經(jīng)健側(cè)股動脈穿刺造影確定血栓部位， 導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Fogarty導(dǎo)管插到患肢動脈的遠端， 并可有效防止取栓導(dǎo)管進入穿支小動脈， 造成小動脈的損傷乃至破裂。Fogarty導(dǎo)管水囊可以加入稀釋的造影劑， 透視下觀察血管腔的大小， 取栓時靈活調(diào)控球囊與動脈周徑相一致， 可有效減少水囊過大對血管壁的損傷， 或者球囊過小導(dǎo)致取栓不徹底的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示， 所有患者均成功完成手術(shù)， 其中61例患者保肢成功， 成功率為成功率為98.39%；4例患者因再次血栓形成行動脈取栓術(shù)， 其中1例行3次動脈取栓術(shù)；19例存在不同程度的感覺及運動障礙后遺癥；1例死于術(shù)后急性腦栓塞。證實Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)及動脈置管溶栓聯(lián)合應(yīng)用對急性下肢動脈栓塞患者安全、有效， 經(jīng)動脈導(dǎo)管灌注尿激酶溶栓不但可以提高療效， 縮短手術(shù)時間， 而且能夠預(yù)防繼發(fā)血栓形成， 與外周靜脈溶栓相比， 尿激酶用量大大減少， Dotter等[10]認為， 只需全身用量的1/10～1/100 即可在局部產(chǎn)生明確溶栓效果， 從而避免全身用藥劑量大、血液纖溶亢進及出血的危險。

總之， Fogarty球囊導(dǎo)管取栓聯(lián)合股動脈置管溶栓治療急性下肢動脈栓塞的療效明顯， 值得臨床借鑒。

參考文獻

[1] 石美鑫. 實用外科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：1177-1185.

[2] 汪忠鎬， 張建， 谷涌泉. 實用血管外科與血管介入治療學(xué). 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2004：241.

[3] 馬震寰， 楊鏞， 楊國凱， 等. 下肢動脈硬化閉塞癥繼發(fā)血栓形成治療分析. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2010， 17（3）：275-277.

[4] 吳慶華. 下肢動脈硬化閉塞癥手術(shù)和介入治療適應(yīng)癥的選擇. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2005， 11（2）：97-100.

[5] De Vnies So， Hunink， MG. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease： A meta-analysis. Journal of Vascular Surgery， 1997， 26（4）：558-569.

[6] 韓峰， 徐亞明， 張永欣， 等. 指引導(dǎo)管取栓術(shù)治療急性下肢動脈栓塞的體會. 臨床誤診誤治， 2009， 22（11）：29.

[7] 王亞峰. 雜交手術(shù)治療復(fù)雜下肢動脈硬化閉塞癥臨床分析. 中國醫(yī)學(xué)工程， 2015（9）：131-134.

[8] 孫巖， 韓靜， 張十一， 等. Fogarty導(dǎo)管取栓聯(lián)合股動脈置管溶栓治療動脈硬化閉塞癥并發(fā)急性動脈栓塞52例. 中國現(xiàn)代普通外科進展， 2010， 13（8）：662-664.

[9] 彭沛， 吳保安， 吳波， 等. 球囊導(dǎo)管取栓聯(lián)合置管溶栓治療急性下肢動脈栓塞的臨床研究. 江西醫(yī)藥， 2017， 52（1）：65-66.

[10] Dotter CT， R?sch J， Seaman AJ. Selective clot lysis with low-dose streptokinase. Radiology， 1974， 111（1）：31.

[收稿日期：2017-08-25]endprint