趙 耀，許新忠，祁 雷，荊玨華

人工全膝關節(jié)置換術治療晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效

趙 耀，許新忠，祁 雷，荊玨華＊

目的 探討人工全膝關節(jié)置換術治療晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效。方法 對筆者所在醫(yī)院2014年7月—2016年7月收治的113例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者采用人工全膝關節(jié)置換術進行治療，應用膝關節(jié)功能（HSS）評分系統(tǒng)評價該手術方式的療效。結果 術后患者膝關節(jié)HSS評分顯著高于術前，且膝關節(jié)功能優(yōu)良率均較治療前顯著升高，治療前后相比較，差異均有統(tǒng)計學意義（p＜0．01）。結論 晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者行人工全膝關節(jié)置換術治療的效果顯著，術后癥狀改善明顯，膝關節(jié)功能顯著增強。全膝關節(jié)置換術可提升患者生活質量。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；全膝關節(jié)置換術；HSS評分；療效

骨性關節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是一種進行性、慢性和退行性關節(jié)疾病。該病發(fā)病率與年齡密切相關，60歲以上的老年人尤為好發(fā)。膝關節(jié)是其好發(fā)關節(jié)之一。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的臨床表現(xiàn)主要是膝關節(jié)的疼痛、僵硬、無力，嚴重者伴有膝內、外翻畸形，以及晚期的關節(jié)功能喪失［1］。嚴重影響患者的日常生活，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）已日益發(fā)展成熟，是臨床治療晚期KOA的常用術式，可以解除膝關節(jié)疼痛，恢復膝關節(jié)功能，顯著提高患者生活質量［2］。筆者對所在醫(yī)院收治的113例晚期KOA行TKA手術治療的患者進行療效研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年7月—2016年7月筆者所在醫(yī)院收治的113例晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎行單側TKA的患者作為觀察對象。其中男47例，女 66 例；年齡（61．57±8．36）歲；左側 58 例，右側 55例。 Kellgren－Lawrence 分級［3］Ⅲ級 68 例、Ⅳ級 45例。依據(jù)骨關節(jié)炎診治指南（2007）［4］中膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準：（1）近1個月內反復膝關節(jié)疼痛；（2）X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；（3）關節(jié)液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC＜2000 個/ml；（4）中老年患者（≥40 歲）；（5）晨僵≤3 min；（6）活動時有骨摩擦音（感）。病例資料符合KOA的診斷標準且均行單側TKA。依據(jù)美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分 （the hospital for special surgery knee score，HSS）標準［5］對患者進行膝關節(jié)功能評分：膝關節(jié)不穩(wěn)定10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活動范圍18分，功能22分，疼痛30分。各項得分相加，總分按照優(yōu)、良、可及差對患者進行打分。優(yōu)：≥85分，良：70～84 分，可：60～69 分，差：≤60 分。

1.2 圍手術期處理 術前：（1）對患者進行常規(guī)術前宣教，向其講解手術的必要性及安全性，做好患者的思想工作；（2）完善術前心電圖、胸片、紅細胞沉降率、CRP及雙下肢彩色多普勒超聲等常規(guī)檢查，術前8 h禁食水，術前30 min靜脈滴注抗生素；（3）拍攝患膝關節(jié)正側位，下肢全長X線片（正位）。手術方式：全麻成功后，患者平臥位，術野常規(guī)消毒鋪巾，患側下肢上氣囊止血帶260 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。選擇膝前正中縱向直切口，起自髕骨上極上方，止于脛骨結節(jié)內側緣。逐層切開軟組織，經(jīng)髕旁入路，切開內側支持帶、關節(jié)囊和滑膜。將髕骨翻向外側，暴露整個膝關節(jié)前部，切除增生的滑膜和部分髕下脂肪墊，切除內外側半月板，顯露并切除前后交叉韌帶。松解內側副韌帶脛骨側，并咬除膝關節(jié)周圍增生骨贅，充分顯露脛骨平臺內外側面及股骨遠端。股骨采用髓內軸線定位對股骨截骨，脛骨采用髓外定位對脛骨平臺截骨，保持患者膝關節(jié)有5°～7°外翻角。放置假體試模，確定試模體滿意后安裝膝關節(jié)假體，用骨水泥進行固定。再次檢查膝關節(jié)的力線、松緊度和穩(wěn)定性，用脈沖槍沖洗膝關節(jié)腔。處理髕骨骨贅，髕骨周圍去神經(jīng)化。放置負壓引流管1根，膝關節(jié)半屈曲位，逐層縫合切口。術后：術后當天，冰袋冷敷，足跟部墊高，抬高患肢，避免壓瘡。術后第1天，距小腿（踝）關節(jié)活動以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。進行股四頭肌、腘繩肌的等長收縮練習。術后進行患肢膝關節(jié)屈伸訓練，根據(jù)引流情況拔除引流管，預防下肢深靜脈栓塞（DVT）和肺栓塞用藥。預防性應用抗生素3 d，可根據(jù)傷口情況適當延長抗生素使用時間。術后常規(guī)拍攝術側膝關節(jié)正側位X線片。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)用x±s來表示，采用t檢。計數(shù)資料采用χ2檢驗。p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后113例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6.3個月，在隨訪期內所有患者與術前比較其關節(jié)活動度增大、疼痛明顯減輕、關節(jié)功能顯著增強。術側下肢均可站立、彎曲及正常行走。術前膝關節(jié)功能優(yōu)0膝，良0膝，中0膝，差113膝，優(yōu)良率為0；術后膝關節(jié)功能優(yōu)84膝，良21膝，中8膝，差0膝，優(yōu)良率為92.92%。術前HSS評分（40.36±4.23）分，術后 HSS 評分（87.06±7.66）分；手術前后 HSS 評分比較，t=91.668，p＜0．01。 術后復查X線顯示術側膝關節(jié)畸形得到矯正，膝關節(jié)穩(wěn)定，下肢力線良好，假體未見脫位、松動等情況，無感染發(fā)生（圖1）。

圖1 術前術后膝關節(jié)X線片顯示圖

3 討論

OA是一種累及關節(jié)軟骨，軟骨下骨及相鄰的支撐結締組織的退變性炎癥性關節(jié)疾病。膝關節(jié)是OA病的好發(fā)關節(jié)之一［6］。KOA的主要病理改變?yōu)殛P節(jié)軟骨退變、軟骨下骨外露和骨贅形成［7］。目前早中期KOA的治療以物理治療和藥物治療為主。物理治療主要包括減肥、適度的運動、膝關節(jié)功能鍛煉操等。藥物治療是目前最常用的骨關節(jié)炎的治療方法，常用的藥物包括起到緩解疼痛和抗炎作用的非甾體類藥物如美洛昔康、塞來昔布等；延緩軟骨退變的硫酸軟骨素、維骨力等藥物；關節(jié)腔內注射改善癥狀的藥物如玻璃酸鈉等。物理和藥物治療只能延緩關節(jié)退變，卻不能逆轉KOA的病情［6］。當保守治療無效時可行關節(jié)清理術、截骨矯形術、關節(jié)融合術等［1］。然而對于晚期KOA患者來說，TKA是其最好的選擇，它具有緩解膝關節(jié)疼痛、改善功能、創(chuàng)造充分的活動度并獲得骨與韌帶的穩(wěn)定性的作用。經(jīng)過多年的臨床應用，TKA已發(fā)展成為一種成熟的手術。是用于晚期KOA的最有效、最成功和最具成本效益的治療方法之一，正確的應用可以給晚期KOA患者提供一個功能良好的膝關節(jié)［7］。

嚴格把握TKA手術適應證、禁忌證對手術效果非常重要。適應證為有典型的關節(jié)破壞的影像學表現(xiàn)，關節(jié)間隙明顯變窄，大量骨贅形成；長期內科保守治療無效的膝關節(jié)疼痛；臨床表現(xiàn)明顯，膝關節(jié)活動受限嚴重影響日常生活，如骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。禁忌證為合并其他疾病，不能耐受手術者；膝關節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶；膝關節(jié)周圍肌肉功能喪失或病變；明顯的膝關節(jié)不穩(wěn)或者伸膝裝置功能不全［8］。TKA的并發(fā)癥主要有：切口及深層組織的感染；深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞；關節(jié)不穩(wěn)及力線不正；雙下肢不等長；血管、神經(jīng)損傷；伸膝裝置斷裂；假體周圍骨折［9］。假體周圍骨折是TKA最嚴重的并發(fā)癥之一，骨折最常見的部位股骨髁上。病因主要包括外傷、骨質疏松、術中股骨皮質過度切割、假體位置不適造成的應力遮擋以及翻修手術導致大量骨質丟失等［10］。 Kolb 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，翻修術后患者的股骨髁上骨折發(fā)生率達到2%～4%。筆者此項研究中，手術由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師團隊完成，分別采用髓內及髓外軸線定位對股和脛骨進行準確截骨，選擇合適大小假體，使假體盡可能垂直于機械軸。矯正患側膝關節(jié)內、外翻畸形，確保膝關節(jié)內外間隙平衡及下肢力線穩(wěn)定。感染是TKA災難性的并發(fā)癥，隨著TKA技術的完善，其發(fā)生率已逐年降低。但由于TKA的不斷增多，感染的發(fā)生量亦不容樂觀［12］。因此術前要完善檢查，排除患者局部或全身感染，術中嚴格按照無菌要求進行手術操作，選擇高質量的假體材料，術后預防性應用抗生素。力爭把感染風險降到最低，最大限度地避免術后翻修給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔。深靜脈栓塞（DVT）以及肺栓塞的發(fā)生可導致患者死亡，Kanchanabat等［13］研究表明，TKA 術后在不采取任何預防措施情況下的DVT發(fā)生率為42.5%。低分子肝素可以有效降低 DVT 的風險［14］。 國內學者［15，16］在進行低分子肝素用于髖、膝關節(jié)術后預防DVT的有效性和安全性的研究中發(fā)現(xiàn)，該藥物有效預防髖、膝關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生，而且對于已發(fā)生的DVT有良好的治療效果。筆者術后24 h開始預防性應用低分子肝素，3200 U皮下注射1次/d。患者出院后繼續(xù)口服利伐沙班，隨訪期內未見DVT的發(fā)生。術后康復訓練對TKA患者來說至關重要［17］，然而對于是否使用連續(xù)被動運動機（continuous passive motion，CPM）以及使用時間學者們的看法不一。程溢芬［18］認為TKA術后早期康復功能鍛煉配合CPM機鍛煉可促進膝關節(jié)功能恢復。劉洪舉等［19］認為使用懸吊訓練在短期內增加膝關節(jié)活動度比CPM更有效，可以用于膝關節(jié)置換術后的早期康復。筆者術后早期要求患者主動進行踝關節(jié)的屈伸鍛煉以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，第三天開始使用助行器下床行走。引導患者配合康復科醫(yī)師指導積極進行正確的康復功能鍛煉，患者出院后為其定制一套完善的康復訓練計劃并對其起居生活進行相關指導。

手術操作中適當松解軟組織尤為重要，恰當?shù)能浗M織松解是獲得屈伸間隙平衡、內外翻穩(wěn)定性的前提［20］。這直接決定患者術后膝關節(jié)的活動范圍以及假體的使用壽命。筆者在術中通過多次屈伸患側膝關節(jié)來測試安裝假體的膝關節(jié)活動度，直至滿意。然而在術后HSS評分項之一的活動度評分中，仍有部分患者出現(xiàn)活動度評分較低的現(xiàn)象，分析原因有可能是患者術后康復功能鍛煉欠佳，亦或是患者因心理因素不敢大范圍活動膝關節(jié)。也有學者［21］認為沒有軟組織松解的TKA可以做到術中失血少，術后疼痛輕，康復快，也能達到很好的預后。關鍵點是通過截骨術形成矩形延伸空間和徹底清除骨贅。TKA圍手術期貧血的發(fā)生率較高，貧血發(fā)生率隨著年齡的增加而逐漸增高。貧血可增加術后感染的發(fā)生風險，延長患者住院時間，影響患者術后活動和功能恢復。術中失血過多是造成貧血的主要原因，氨鉀環(huán)酸的使用大大降低了術后貧血的發(fā)生率，靜脈滴注和關節(jié)腔內給藥均可有效減少TKA術后失血，然而對于何種方式給藥尚無統(tǒng)一意見［22-24］。該研究中出現(xiàn)4例術后膝關節(jié)傷口脂肪液化情況，予以加強換藥后傷口良好愈合?？紤]是術中電刀灼燒所致，故術中應慎用電刀，分離組織時切勿用電刀對脂肪組織進行反復切割；縫合傷口前，應盡量去除壞死的脂肪組織。

該研究納入的研究對象均行單側TKA，與雙側TKA相比有以下優(yōu)點。第一，可以縮短患者手術時間，提高患者手術耐受，更少地減少術區(qū)感染的風險；第二，可以減少患者術中出血，更好改善身體狀態(tài)，患者術后可更早行功能鍛煉并使患者早日出院。這些均有利于對患者進行術后評估。此項研究中術后的HSS評分 （87.06±7.66） 比術前 （40.36±4.23）明顯提高，術后優(yōu)良率（92.92%）較術前（0%）顯著改善，差異均具有統(tǒng)計學意義（p＜0．01）。因此筆者認為TKA能減輕患者疼痛，重建膝關節(jié)功能能提高患者生活質量。相信隨著手術理念的完善、技術的提高，以及關節(jié)假體材料的不斷革新，TKA將會給更多受關節(jié)疾患折磨的患者帶去福音。

該研究的不足之處在于樣本容量不夠多，只是收集了2014年7月—2016年7月的病例資料。術后隨訪時間不夠久，由于患者家庭多處于偏遠地區(qū)，此外人口流動給隨訪統(tǒng)計帶來了很多麻煩。

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Clinical effect of total knee arthroplasty in the treatment of advanced osteoarthritis of the knee

ZHAO Yao，XV Xin －zhong，QI Lei，et al．
Department of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230000，China

Objective To investigate the clinical effect of total knee arthroplasty （TKA）in the treatment of advanced osteoarthritis of the knee （KOA）．Methods The admitted in author's hospital from July 2014 to July 2016 113 cases of KOA were treated with TKA；then knee joint function scoring system （HSS） was used to evaluate the effect of the operation mode．Results Postoperative HSS score of knee joint was significantly higher than that before operation，and the excellent and good rate was significantly increased than before treatment，the difference was statistically significant （P ＜0．01）．Conclusion The effect of TKA treatment on patients with advanced KOA is significant，the symptoms got improved significantly，and the knee function also got significantly enhanced．TKA can improve the quality of life of patients．

Knee osteoarthritis；Total knee arthroplasty；HSS score；Therapeutic effect

R687．4

A

10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．007

230000安徽合肥，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科（趙耀，許新忠，祁雷，荊玨華）

荊玨華，Email：no．lzhaoyao@163．com

［2017－03－31 收稿，2017－04－28 修回］ ［本文編輯：王軍紅］