檀春玲，袁 勝，王 樺，李晨芳，劉國棟，汪 琦

老年隱源性機(jī)化性肺炎誤診報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

檀春玲，袁 勝，王 樺，李晨芳，劉國棟，汪 琦

目的探討老年隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)的臨床特點(diǎn)、診療措施與誤診原因、防范措施。方法對(duì)1例曾誤診的老年隱源性機(jī)化性肺炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果患者65歲，因咳嗽伴痰中帶血1月余入院。入院后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及胸部CT等檢查診斷肺炎？肺癌？給予抗感染、止血及祛痰等治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步行纖維支氣管鏡及經(jīng)皮肺活組織病理檢查等，確診為COP，給予潑尼松口服治療病情好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論臨床工作中遇到臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與肺炎或肺癌相似，肺活組織病理檢查示機(jī)化性肺炎，抗感染治療無效而糖皮質(zhì)激素治療有效的中年以上患者，應(yīng)高度懷疑COP。

隱源性機(jī)化性肺炎；老年人；誤診

隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)指無明確病因(如感染、藥物、放射等)及其他臨床伴隨疾病(如腫瘤、結(jié)締組織病、移植等)的機(jī)化性肺炎，是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一個(gè)亞型[1]。2002年美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)發(fā)表的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類共識(shí)中，以組織病理學(xué)類型為基礎(chǔ),綜合分析臨床、放射學(xué)和組織病理學(xué)特征，將此疾病正式命名為COP[2],但因其臨床表現(xiàn)不典型，易誤診為普通肺炎、肺癌和肺結(jié)核。因此，早期診斷對(duì)該病治療和預(yù)后至關(guān)重要。本文回顧性分析武漢大學(xué)中南醫(yī)院綜合科近年收治的1例COP的臨床資料，以期為COP的診斷及治療提供借鑒。

1 病例資料

女，65歲。因咳嗽伴痰中帶血1月余入院?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽不適，多為干咳，每日晨起第1口痰中帶血絲，咳嗽時(shí)伴左側(cè)胸痛，為悶脹性疼痛，活動(dòng)后氣促、心悸及胸悶，休息后緩解，無發(fā)熱、呼吸困難及其他不適。4 d前于外院就診，胸部X線檢查示左肺門占位病變；胸部CT檢查示左下肺結(jié)節(jié)影及團(tuán)塊影，雙下肺感染伴纖維灶，診斷：肺門占位性質(zhì)待查，未行特殊處理。有支氣管炎病史7年余，秋冬季節(jié)好發(fā)，可自行好轉(zhuǎn)。有脊柱側(cè)彎病史40余年。否認(rèn)糖尿病及其他病史。查體：體溫36.5℃，脈搏89/min，血壓128/85 mmHg。意識(shí)清楚。站立位時(shí)右肩高于左肩，脊柱側(cè)彎。全身皮膚未見黃染、出血點(diǎn)及淤斑，淺表淋巴結(jié)未觸及增大。咽充血。心、肺及腹部查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。查血白細(xì)胞9.54×109/L，中性粒細(xì)胞0.783，降鈣素原<50 ng/L，C反應(yīng)蛋白18.0 mg/L，紅細(xì)胞沉降率 50 mm/h。肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、腦利鈉肽、肌鈣蛋白、心肌酶、腫瘤標(biāo)志物全套、凝血功能、D二聚體及丙型肝炎病毒抗體、乙型肝炎病毒表面抗原、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體(HIV)檢查均正常。便常規(guī)加潛血陰性，轉(zhuǎn)鐵蛋白(±)。心電圖、心臟彩色多普勒超聲檢查和尿液分析亦正常。免疫檢查：類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗鏈球菌溶血素O、抗核抗體(ANA)、抗可溶性抗原抗體(ENA)及抗心磷脂抗體檢查均為陰性。痰涂片：檢出革蘭陰性桿菌，白細(xì)胞>25/LP，上皮細(xì)胞<10/LP。入院初步診斷：左下肺占位性病變性質(zhì)待查：肺炎？肺癌？給予抗感染(頭孢曲松-他唑巴坦)、止血(血凝酶、卡絡(luò)磺鈉)及祛痰等治療1周無明顯好轉(zhuǎn)，患者仍痰中帶血，偶咯少量鮮血。入院第2天胸部CT平掃加增強(qiáng)掃描示左下肺不規(guī)則軟組織腫塊37 mm×32 mm，輕度不均勻強(qiáng)化,雙下肺后基底段小斑片、條索影，無增大淋巴結(jié)，見圖1。入院第3天纖維支氣管鏡檢查示雙側(cè)支氣管及其各葉段支氣管黏膜稍顯蒼白，各管腔似存在輕度擴(kuò)大，部分支氣管軟骨可見結(jié)節(jié)狀突起，左下葉背段一亞段管腔明顯狹窄，呼氣相陷閉明顯，未見新生物。于此處刷片送檢報(bào)告：支氣管呈慢性炎癥征象，刷片未篩查到癌細(xì)胞。痰涂片：檢出革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌及陰性球桿菌，白細(xì)胞>25/LP，上皮細(xì)胞>10/LP；抗酸染色未檢出抗酸桿菌。入院第5天痰培養(yǎng)未見致病菌生長。綜合分析病情考慮COP。入院第7天行左下肺經(jīng)皮肺穿刺術(shù)及病理檢查，入院第10天病理檢查示COP，見圖2。遂停用抗生素，給予潑尼松片每日40 mg口服(體重55 kg)，3 d后患者咳嗽減輕，咯血停止?；颊哂谌朐旱?4天出院。院外繼續(xù)服用潑尼松片每日30 mg，療程3個(gè)月；之后隨病情好轉(zhuǎn)逐漸遞減至目前維持劑量每日5 mg，并定期隨訪。出院后1個(gè)月及3.7個(gè)月復(fù)查胸部CT示左下肺結(jié)節(jié)病灶逐漸縮小至基本消失。隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

圖1 曾誤診的老年隱源性機(jī)化性肺炎患者入院第2天胸部CT檢查結(jié)果

圖2 曾誤診的老年隱源性機(jī)化性肺炎患者左下肺經(jīng)皮肺穿刺病理檢查結(jié)果(HE×100)

2 討論

文獻(xiàn)報(bào)道COP的發(fā)病年齡為50～60歲[3]，兒童及青少年病例少見[4]，發(fā)病無性別差異，與吸煙無明顯相關(guān)性。COP早期臨床癥狀和體征缺乏特異性，多為亞急性起病，病程常不超過3個(gè)月，常表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力及呼吸困難，咯血、氣胸、盜汗、縱隔氣腫,關(guān)節(jié)及肌肉疼痛少見，可伴胸悶、胸痛、厭食及體重下降等不適[5]。余瑜曼[6]統(tǒng)計(jì)25例COP臨床特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)其最常見表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱，其次為氣促、胸悶、胸痛、乏力等，極少數(shù)患者表現(xiàn)為咯血。COP患者肺部聽診多數(shù)可聞及局限性或較廣泛的爆裂音，肺實(shí)變區(qū)可聞及濕啰音，部分患者可聞及支氣管呼吸音，一般無杵狀指，實(shí)驗(yàn)室檢查常有外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞輕度升高，且多伴有紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高[3]。本例為65歲老年女性，亞急性起病，主要癥狀為干咳及每日晨起第1口痰中帶血絲，伴有左側(cè)胸痛,活動(dòng)后氣促、心悸和胸悶，無發(fā)熱、消瘦及其他不適，肺部聽診未聞及爆裂音及其他異常呼吸音，C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率升高。分析本例病情，患者主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)痰中帶血，而痰中帶血常見于結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張及肺炎等，故需與上述疾病相鑒別，伴隨癥狀如氣促、心悸、胸悶、胸痛還需要與循環(huán)系統(tǒng)疾病相鑒別，但患者無心血管系統(tǒng)疾病相關(guān)病史，心電圖及心臟彩色多普勒超聲檢查未見異常，因此雖然癥狀和體征均缺乏特異性，仍主要考慮呼吸系統(tǒng)疾病。

影像學(xué)(胸部CT)檢查是臨床診斷COP的重要手段。COP影像學(xué)檢查可有多種表現(xiàn)形式，包括實(shí)變影、磨玻璃影、斑片影、團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)影、條索影及網(wǎng)織狀改變等形態(tài)，部分患者可同時(shí)具有2種以上形式，最常見的2種形式為磨玻璃影和實(shí)變影[7-9]。COP未經(jīng)治療時(shí)，病變常有明顯游走性和多變性特點(diǎn)。COP影像學(xué)表現(xiàn)主要分為3種類型：①多發(fā)浸潤斑片型，單側(cè)或雙側(cè)斑片狀或磨玻璃樣肺泡性浸潤影，邊緣不清，可有支氣管充氣征；②孤立局灶型，為孤立的致密影，呈團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)樣，常為單發(fā)病灶，多出現(xiàn)在上葉，團(tuán)塊中可出現(xiàn)空洞，致密影多無進(jìn)展；③彌漫浸潤型，雙肺主要表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)織狀改變，無蜂窩肺改變。此外，部分COP患者影像學(xué)檢查可出現(xiàn)反暈征，即在磨玻璃影的周圍有實(shí)變密度的線狀影，形狀如新月形或環(huán)狀影，具有一定特異性，但也可見于結(jié)核或其他疾病[10]。少數(shù)COP患者合并有縱隔、肺門淋巴結(jié)增大及單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。李惠萍等[11]將COP的影像學(xué)特點(diǎn)總結(jié)為“五多一少”，即多態(tài)性、多發(fā)性、多變性、多復(fù)發(fā)性、多雙肺受累，蜂窩肺少見。本例胸部CT平掃加增強(qiáng)掃描示左下肺一軟組織腫塊陰影及雙下肺少許炎性病變，結(jié)合臨床表現(xiàn)首先應(yīng)排除影像學(xué)有類似腫塊陰影的多種常見疾病，如感染性疾病、腫瘤和肺結(jié)核等。本例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查未見新生物，刷片未見癌細(xì)胞，痰培養(yǎng)及抗酸染色陰性，且患者無明顯低熱、盜汗、消瘦等表現(xiàn)，各項(xiàng)相關(guān)檢查及病史不支持腫瘤與結(jié)核的診斷。此外，該患者抗感染治療后癥狀無緩解，不符合感染性肺炎的特點(diǎn)。因此，接診醫(yī)生再次結(jié)合病史及診療經(jīng)過對(duì)本例病情進(jìn)行分析后，考慮為COP。雖然胸部CT檢查是診斷COP的重要手段，但缺乏特異性，并不能作為確診的依據(jù)，COP確診還需進(jìn)一步行肺活組織病理檢查。

肺活組織病理檢查是診斷COP的重要依據(jù)。COP典型病理特征為機(jī)化性肺炎，病變主要累及肺泡管和肺泡，可延伸到細(xì)支氣管。黃雁西等[12]總結(jié)COP的病理特點(diǎn)：①遠(yuǎn)端細(xì)支氣管、肺泡管或肺泡腔內(nèi)因炎癥導(dǎo)致肉芽組織形成，可通過肺泡孔擴(kuò)展到鄰近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”；②病灶主要以片狀分布，以小氣道為中心向遠(yuǎn)端延伸；③肺泡結(jié)構(gòu)一般不破壞；④鏡下病變均勻一致；⑤肺間質(zhì)有輕度炎性浸潤、肺泡上皮細(xì)胞增生伴肺泡巨噬細(xì)胞增加。肺活組織病理檢查方式主要有經(jīng)支氣管鏡肺活組織病理檢查、經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查、胸腔鏡下肺活組織病理檢查及開胸肺活組織病理檢查。COP中央型病變宜首選支氣管鏡肺活組織病理檢查，周圍型病變宜首選經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查，而胸腔鏡和開胸肺活組織病理檢查因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，多作為臨床確診的最后選擇[12]。本例病變考慮為周圍型，故選擇經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查，病理檢查結(jié)果顯示機(jī)化性肺炎。

依據(jù)2013年美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)制定的COP分類標(biāo)準(zhǔn)[1]可對(duì)COP進(jìn)行診斷,COP的診斷需進(jìn)行臨床-影像-病理綜合分析，排除可能導(dǎo)致機(jī)化性肺炎的其他疾病。臨床上COP常需與以下疾病進(jìn)行鑒別：①嗜酸粒細(xì)胞性肺炎，影像學(xué)表現(xiàn)為同一部位反復(fù)出現(xiàn)斑片影，病理表現(xiàn)為肺泡及肺間質(zhì)以嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主，無息肉樣肉芽組織形成。②普通型間質(zhì)性肺炎，常有蜂窩肺，病理表現(xiàn)為肺間質(zhì)散在的成纖維細(xì)胞灶，糖皮質(zhì)激素治療效果差。③普通型肺炎，絕大多數(shù)患者經(jīng)抗生素治療后病情可明顯好轉(zhuǎn)。④細(xì)支氣管肺泡癌，影像學(xué)表現(xiàn)多呈“枯樹枝”狀，為僵直、扭曲、串珠樣改變，痰中可查到癌細(xì)胞。另外，臨床上COP還需與結(jié)核球、肺部良性腫瘤、周圍型肺癌、血管炎、結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、類脂質(zhì)肺炎和藥物性肺炎等疾病進(jìn)行鑒別[13]。本例結(jié)合病史及醫(yī)技檢查結(jié)果等綜合分析，最終診斷為COP。

糖皮質(zhì)激素治療有效是COP的另一個(gè)臨床特點(diǎn)，是準(zhǔn)確診斷的一個(gè)間接表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素在COP炎癥初期可以減輕滲出和水腫，抑制炎性細(xì)胞浸潤和吞噬作用，后期可抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生，延緩肉芽組織生成。因此，COP一旦確診應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療，以早期、足量、足療程為治療原則，迅速控制病情進(jìn)展，減少復(fù)發(fā)率和病死率。本例明確COP診斷后即給予潑尼松片口服治療，由起始劑量每日40 mg逐漸遞減至目前維持劑量每日5 mg。該患者初始糖皮質(zhì)激素治療第3日咳嗽減輕，咯血停止，治療約4個(gè)月后左下肺結(jié)節(jié)病灶逐漸縮小至基本消失，效果顯著，達(dá)到臨床痊愈，符合COP糖皮質(zhì)激素治療有效的特點(diǎn)。雖有文獻(xiàn)報(bào)道部分COP具有自限性[4]，但多數(shù)COP患者需藥物治療緩解和控制癥狀。臨床推薦COP治療時(shí)潑尼松起始劑量為每日0.75～1.50 mg/kg，維持4～6周后逐漸減量至每日20～40 mg，療程一般為3個(gè)月；后期改為隔日1次，每次5～10 mg，維持治療1年。對(duì)病情急速進(jìn)展或急性發(fā)病的COP患者可采用潑尼松沖擊治療，潑尼松500～1000 mg連用3～5 d，后改為潑尼松口服每日1 mg/kg。COP患者予糖皮質(zhì)激素治療后，65%～80%可獲得良好效果，臨床癥狀迅速緩解，病變逐漸吸收，甚至可達(dá)到完全緩解，僅少數(shù)患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后病情無緩解或繼續(xù)進(jìn)展，最終因呼吸衰竭死亡[13]。COP糖皮質(zhì)激素治療減量過程中或停用后易出現(xiàn)復(fù)發(fā),通常在2年以內(nèi)，可能與用藥頻率及療程有關(guān)。部分COP患者存在糖皮質(zhì)激素依賴或抵抗，有研究表明利妥昔單抗能減少糖皮質(zhì)激素的劑量及改善COP患者的糖皮質(zhì)激素抵抗[14]，但其應(yīng)用還需進(jìn)一步研究。也有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的COP患者可使用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物來改善病情，如阿奇霉素及克拉霉素[15-16]?？死顾刂委烠OP與血清白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8和轉(zhuǎn)化生長因子-β濃度降低有關(guān)且應(yīng)用克拉霉素比應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療COP有更少的復(fù)發(fā)率[17]。但大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為糖皮質(zhì)激素治療COP的替代用藥還需更多大樣本研究論證，目前臨床應(yīng)用較少，不常規(guī)使用。值得注意的是，臨床采用糖皮質(zhì)激素治療COP的目標(biāo)要以控制疾病為前提，盡可能地減少藥物不良反應(yīng)，尤其對(duì)老年人，因其更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)注意避免長期大量使用糖皮質(zhì)激素，以減少醫(yī)源性并發(fā)癥。

本例為老年女性，臨床主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，缺乏特異性，無典型陽性體征，胸部CT及實(shí)驗(yàn)室檢查類似于肺炎及肺癌，纖維支氣管鏡及痰抗酸染色、痰培養(yǎng)未檢出癌細(xì)胞及結(jié)核桿菌，加之接診醫(yī)生臨床診斷思維局限,故誤診為肺炎，給予抗感染、止血及對(duì)癥等治療1周癥狀無緩解，經(jīng)肺穿刺活組織病理檢查確診COP,早期給予糖皮質(zhì)激素足量、規(guī)范遞減及后期維持治療，對(duì)疾病痊愈起到了積極作用，患者預(yù)后良好。COP發(fā)病率相對(duì)較低，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等與其他間質(zhì)性肺疾病無明顯差異，極易誤診，故早期診斷、早期治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵所在。本文提示臨床工作中遇到臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與肺炎或肺癌相似，肺活組織病理檢查示機(jī)化性肺炎，抗感染治療無效而糖皮質(zhì)激素治療有效的中年以上患者，應(yīng)高度懷疑COP，以免延誤診治。

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430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院綜合科

王樺，電話:13307110689；E-mail:hospwh@sian.com

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B

1002-3429(2017)11-0012-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.004

2017-08-24 修回時(shí)間：2017-09-21)