劉永東，蘇興旺，孫立伶

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院血管外科，廣西 柳州 545007)

腔內(nèi)治療下肢動脈硬化閉塞癥后支架內(nèi)再狹窄的治療

劉永東，蘇興旺，孫立伶

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院血管外科，廣西 柳州 545007)

目的 觀察腔內(nèi)治療下肢動脈硬化閉塞癥(LASO)后血管支架內(nèi)再狹窄(ISR)的臨床療效。方法 臨床納入94例廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院2013年9月至2015年10月期間行血管內(nèi)支架植入術(shù)治療的LASO患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為兩組各47例。對照組采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，觀察組在上述基礎(chǔ)上給予低分子肝素和華法林治療。兩組患者均治療12個月，觀察各指標(biāo)水平情況、出血事件發(fā)生率(BR)、再狹窄發(fā)生率(RR)、下肢動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)、踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓(ABI)以及預(yù)后血管支架通暢情況等。結(jié)果 治療前兩組患者的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)以及D-二聚體(D-D)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的TC、LDL-C水平比較差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而觀察組D-D水平為(0.56±0.11)mg/L，明顯低于對照組的(1.14±0.09)mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組和對照組患者的BR分別為8.51%、10.64%，RR分別為12.77%、31.91%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療前兩組患者的IMT、MLD及ABI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后觀察組患者的IMT、MLD以及ABI分別為(1.08±0.23)mm、(4.78±0.76)mm及(0.77±0.21)，明顯優(yōu)于對照組的(1.16±0.25)mm、(4.12±0.33)mm及(80.49±0.16)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組術(shù)后12個月血管支架通暢率為65.96%，低于觀察組的89.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 抗凝聯(lián)合抗血小板治療對LASO患者血管支架植入術(shù)后再狹窄具有良好的預(yù)防作用，減少出血事件和降低再狹窄發(fā)生率。

下肢動脈硬化閉塞癥；支架植入；再狹窄；血管

下肢動脈粥樣硬化閉塞癥(lower extremity arteriosclerosis obliterans，LASO)是臨床上較為常見的血管疾病之一，臨床多表現(xiàn)為患肢疼痛、間歇性跛行，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)端潰瘍、壞疽等，威脅患者健康安全[1]。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，血管介入治療成為LASO患者的主要治療方式，不僅手術(shù)簡單，風(fēng)險較小，且療效確切。但術(shù)中仍然會導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，引起血管再狹窄的發(fā)生[2]。因此本文對我院LASO患者血管支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)情況進行分析，觀察抗凝聯(lián)合抗血小板治療對ISR的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取94例廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院2013年9月至2015年10月期間行血管內(nèi)支架植入術(shù)治療的LASO患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)下肢血管CT造影符合LASO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的患者；②均成功接收血管內(nèi)支架植入術(shù)治療的患者；③自愿參加本次研究并簽字同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除肝、腎、心、腦等功能嚴(yán)重不全的患者；②近段時間進行過相關(guān)治療或服用過對本研究用藥有影響等相關(guān)；③排除介入治療禁忌證的患者等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者術(shù)后均給予調(diào)脂、降壓等治療。對照組患者口服由賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)的氯吡格雷(波立維，規(guī)格：75 mg/片，批號：國藥準(zhǔn)字J20080090)治療，1片/次，1次/d；口服由Bayer S.p.A.生產(chǎn)的阿司匹林(拜阿司匹靈，規(guī)格：100 mg/片，批號：國藥準(zhǔn)字J20080078)治療，1片/次，1次/d，治療12個月。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上予齊魯制藥有限公司生產(chǎn)的低分子肝素(齊征，規(guī)格：0.4 mL：5 000 IU/支，批號：國藥準(zhǔn)字H20030429)皮下注射治療，1支/次，1次/d。至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達到2.0～3.0后停止使用低分子肝素。采用由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)的華法林(規(guī)格：2.5 mg/片，批號：國藥準(zhǔn)字H37021314)口服治療，1片/次，1次/d。治療12個月。

1.2.2 檢測方法 采集患者空腹晨靜脈血3 mL，常規(guī)分離血清，使用全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)水平，免疫比濁法測定D-二聚體(D-D)水平。

1.3 觀察指標(biāo)[4]觀察兩組患者TC、LDL-C以及D-D水平。分析出血事件發(fā)生率(BR)、再狹窄發(fā)生率(RR)、下肢動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)、最小腔內(nèi)直徑(MLD)、踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓(ABI)情況等。12個月后觀察兩組患者預(yù)后血管支架通暢率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者性別、年齡、TASC分級以及合并疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者各指標(biāo)水平比較 治療前兩組患者的TC、LDL-C以及D-D水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后TC、LDL-C水平兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組D-D水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者出血事件和再狹窄發(fā)生率比較 觀察組和對照組BR分別為8.51%、10.64%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組和對照組患者的RR分別為12.77%、31.91%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者IMT、MLD及ABI比較 治療前兩組患者IMT、MLD以及ABI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后觀察組IMT、MLD及ABI明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者治療后的各指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組患者治療后的各指標(biāo)水平比較(±s)

組別 例數(shù)TC(mmol/L) LDL-C(mmol/L) D-D(mg/L)對照組觀察組t值P值47 47治療前5.73±0.96 5.79±0.98 0.300 0.765治療后4.76±0.85 4.79±0.88 0.168 0.867治療前2.91±0.08 2.89±0.11 1.008 0.316治療后2.41±0.26 2.38±0.19 0.639 0.525治療前1.66±0.86 1.71±0.91 0.274 0.785治療后1.14±0.09 0.56±0.11 27.977 0.000

表3 兩組患者出血事件和再狹窄發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 兩組患者的血管支架通暢率比較 對照組術(shù)后12個月血管支架通暢31例，通暢率為65.96%；觀察組術(shù)后12個月血管支架通暢42例，通暢率為89.36%。觀察組通暢率明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.781，P=0.000)。

表4 兩組患者治療后的IMT、MLD及ABI比較(±s)

表4 兩組患者治療后的IMT、MLD及ABI比較(±s)

組別 例數(shù)IMT(mm) MLD(mm) ABI對照組觀察組t值P值47 47治療前1.08±0.28 1.09±0.21 0.196 0.845治療后1.16±0.25 1.08±0.23 1.614 0.110治療前5.13±0.86 5.12±0.81 0.058 0.954治療后4.12±0.33 4.78±0.76 5.461 0.000治療前0.41±0.13 0.42±0.14 0.359 0.721治療后0.49±0.16 0.77±0.21 7.271 0.000

3 討 論

LASO是臨床常見的血管疾病之一，嚴(yán)重者發(fā)生遠(yuǎn)端潰瘍或壞疽，甚至需要截肢治療。既往研究認(rèn)為，積極給予手術(shù)是LASO的首選治療方式[5]。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，血管介入手術(shù)成為治療LASO的首選方案[6]。但多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，血管支架植入術(shù)后容易導(dǎo)致血管再狹窄的發(fā)生[7-9]。研究認(rèn)為，血管狹窄是由于患者長期高血脂、高血糖等眾多因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，從而引起血小板聚集，導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，從而引發(fā)血栓等發(fā)生[10]。因此有學(xué)者提出抗凝聯(lián)合抗血小板聯(lián)合治療可能對LASO血管支架植入術(shù)后再狹窄起到有效防治作用。

本文對我院LASO患者進行研究，所有患者均采用血管支架植入術(shù)治療，觀察組患者同時進行低分子肝素和華法林看抗凝、抗血小板治療。根據(jù)上述學(xué)者觀點筆者觀察了患者的血脂水平，結(jié)果顯示，治療前兩組TC、LDL-C以及D-D水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組TC、LDL-C水平差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而觀察組D-D水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果提示，華法林聯(lián)合低分子肝素具有明顯抗凝作用，降低血液高凝狀態(tài)，從而預(yù)防血栓的發(fā)生。觀察組、對照組出血事件發(fā)生率分別為8.51%、10.64%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組、對照組再狹窄發(fā)生率分別為12.77%、31.91%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示觀察組患者降低了血液高凝狀態(tài)，血栓發(fā)生率降低，因此降低了冠狀動脈狹窄的發(fā)生。而長期使用華法林和低分子肝素并不會導(dǎo)致出血事件發(fā)生率的上升，安全性得到了有效保障。在血流和血管指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者IMT、MLD以及ABI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后觀察組IMT、MLD以及ABI明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在觀察患者預(yù)后情況時發(fā)現(xiàn)，對照組術(shù)后12個月血管支架通暢率為65.96%；觀察組術(shù)后12個月血管支架通暢率為89.36%，觀察組通暢率明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示長期使用抗凝聯(lián)合抗血小板治療，可有效阻止下肢動脈內(nèi)-中膜厚度的增加，血管內(nèi)經(jīng)明顯較粗，提高了血流速度，也進一步證實了抗凝聯(lián)合抗血小板治療減少了血管再狹窄的發(fā)生。

綜上所述，抗凝聯(lián)合抗血小板治療對LASO患者血管支架植入術(shù)后再狹窄具有良好的預(yù)防作用，其能減少出血事件和降低再狹窄發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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R543.5

B

1003—6350（2017）21—3555—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.037

廣西醫(yī)科大學(xué)青年科學(xué)基金(編號：GXMUYSF201304)

劉永東。E-mail：739349068@qq.com

2017-02-24)