馬鈞陽，朱亮先，蔡永紅，王立勛，葉燕紅，盧凱

(中山市小欖人民醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415)

膝關(guān)節(jié)腔脈沖射頻與臭氧注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效比較

馬鈞陽，朱亮先，蔡永紅，王立勛，葉燕紅，盧凱

(中山市小欖人民醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415)

目的 比較關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻與臭氧注射在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的臨床效果。方法 選擇2015年1月1日至12月31日中山市小欖人民醫(yī)院疼痛門診收治的40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，年齡44～65歲。按隨機(jī)數(shù)表法分為脈沖射頻治療組(PRF組)和臭氧注射治療組(O3組)，每組20例。比較兩組患者治療前、治療后2周、治療后1個(gè)月、治療后1年的視覺模擬評分(VAS評分)、膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)和治療后1年的疼痛緩解優(yōu)良率。結(jié)果 治療后2周、治療后1個(gè)月、治療后1年，PRF組患者的VAS評分分別為(3.05±0.99)分、(3.07±1.10)分、(4.12±0.94)分，O3組分別為(3.06±0.94)分、(3.04±1.11)分、(4.23±0.82)分，兩組患者的VAS評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但組間治療后各時(shí)點(diǎn)的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后2周、治療后1個(gè)月、治療后1年，PRF組患者的膝關(guān)節(jié)活動度分別為(123.15±1.38)°、(123.27±1.44)°、(114.52±1.65)°，O3組分別為（122.76±1.46)°、(123.09±1.25)°、(116.03±1.13)°。兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度均較治療前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后1年兩組患者的疼痛緩解優(yōu)良率均為90.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。脈沖射頻治療周期為3 d，臭氧注射治療周期為4周。結(jié)論 關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻與臭氧注射在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中均有確切療效，但脈沖射頻治療周期較短。

膝；骨性關(guān)節(jié)炎；脈沖射頻；臭氧；關(guān)節(jié)內(nèi)；療效

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率占全身骨性關(guān)節(jié)炎首位，該病以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥[1]，臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)腔注射治療因療效確切及全身副作用較少，在臨床上常用[2-3]。近年來關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻術(shù)被報(bào)道用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療。本研究擬對比關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻術(shù)與關(guān)節(jié)腔內(nèi)臭氧注射術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月1日至2015年12月31日中山市小欖人民醫(yī)院疼痛門診收治的40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中男性17例，女性23例；年齡44～65歲，平均(52.5±4.2)歲。按隨機(jī)數(shù)表法分為脈沖射頻治療組(PRF組)和臭氧注射治療組(O3組)，每組20例。按照中華醫(yī)學(xué)會骨科分會膝骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)的OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化/或囊變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液透明、黏性；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵時(shí)間≤30 min；⑥活動時(shí)感覺有骨摩擦音。具備上述①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可確定診斷。Kellgren-Lawrence分級1～3級。排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史和凝血功能障礙者。兩組患者的性別、年齡及病情程度等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 PRF組 患者平臥位膝下墊薄枕使膝關(guān)節(jié)微屈約 30°，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。建立靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后，在C臂X光機(jī)引導(dǎo)下從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)穿刺，使用10 cm長，裸露端10 mm的射頻套管針(北京北琪醫(yī)療科技有限公司，R-2000B)穿刺，側(cè)位透視見針尖位于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，正位透視見針尖位于髕骨中心點(diǎn)[5]。電阻抗監(jiān)測，電阻在200～400 Ω之間，行低頻(2 Hz)和高頻(50 Hz)1.5 mA進(jìn)行運(yùn)動及感覺刺激，無誘發(fā)雙下肢膝關(guān)節(jié)肌肉群顫動及感覺疼痛，即證實(shí)針頭裸露端3 mm范圍以內(nèi)無神經(jīng)組織。射頻熱凝加溫：即脈沖射頻模式下給予42℃，2 Hz，波寬20 ms治療，總加熱時(shí)間15 min。拔出穿刺針，壓迫止血3 min，予無菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)。觀察20 min無不良反應(yīng)，平車送回病房。術(shù)后臥床制動休息24 h。

1.2.2 O3組 患者平臥位膝下墊薄枕使膝關(guān)節(jié)微屈約30°，常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、HR、SpO2。建立靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。常規(guī)消毒鋪巾，以5號球后針頭從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)穿刺，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后回抽有淡黃色關(guān)節(jié)液，注入0.5%利多卡因1 mL，20 μg/mL醫(yī)用臭氧5 mL(德國赫爾曼Medozon Compact)。拔出穿刺針，壓迫止血3 min，予無菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)。觀察20 min無不良反應(yīng)，平車送回病房。術(shù)后臥床制動休息24 h。每周注射1次，連續(xù)4次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療后2周、治療后1個(gè)月、治療后1年，應(yīng)用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)記錄患者的疼痛程度，使用測角器測量膝關(guān)節(jié)活動度(Range of Motion，ROM)。以VAS評價(jià)疼痛緩解優(yōu)良率：2分以下為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為一般，9～10分為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((±s))表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后不同時(shí)間的VAS評分比較 兩組患者治療后2周、1個(gè)月、1年的VAS評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而組間各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間的VAS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者不同時(shí)間的VAS評分比較(±s，分)

注：aPRF組治療后2周、治療后1個(gè)月、治療后1年與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.895、5.693、6.623，P＜0.05）；bO3組治療后2周、治療后1個(gè)月、治療后1年與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.529、5.793、5.978，P＜0.05)。

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后1個(gè)月 治療后1年P(guān)RF組O3組t值P值20 20 6.51±0.52 6.48±0.85 1.614 0.087 3.05±0.99a 3.06±0.94b 1.318 0.079 3.07±1.10a 3.04±1.11b 1.484 0.076 4.12±0.94a 4.23±0.82b 1.586 0.089

2.2 兩組患者治療后1年的優(yōu)良率比較 治療后1年，PRF組患者中疼痛緩解優(yōu)7例，良11例，一般2例，無效0例，優(yōu)良率為90.0%；O3組患者中疼痛緩解優(yōu)6例，良12例，一般2例，無效0例，優(yōu)良率為90.0%。兩組患者的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者治療前后不同時(shí)間的ROM比較 兩組患者治療后2周、1個(gè)月、1年的ROM均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而組間不同時(shí)點(diǎn)ROM比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間的ROM比較(±s，°)

表2 兩組患者不同時(shí)間的ROM比較(±s，°)

注：aPRF組治療后2周、治療后1個(gè)月、治療后1年與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.926、5.829、6.733，P＜0.05）；bO3組治療后2周、治療后1個(gè)月、治療后1年與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.712、5.881、5.870，P＜0.05)。

組別 治療前 治療后2周 治療后1個(gè)月 治療后1年P(guān)RF組O3組t值P值98.02±1.02 95.38±1.15 1.725 0.097 123.15±1.38 122.76±1.46 1.886 0.089 123.27±1.44 123.09±1.25 1.752 0.096 114.52±1.65 116.03±1.13 1.382 0.093

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無菌性炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及積液。消除炎癥對于改善疼痛和功能恢復(fù)有重要作用。脈沖射頻產(chǎn)生的射頻電場具有神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，近年來關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻術(shù)越來越多被報(bào)道應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療[5-6]。臭氧具有氧化和鎮(zhèn)痛作用，可消除無菌性炎癥，臨床上使用低濃度臭氧行關(guān)節(jié)腔注射治療骨性關(guān)節(jié)炎[7]。關(guān)于兩者對骨性關(guān)節(jié)炎療效對比的研究較少。

脈沖射頻是由射頻儀間斷發(fā)出的脈沖式電流至針尖，脈沖頻率2 Hz，波寬20 ms，在神經(jīng)組織周圍形成高電壓，但針尖溫度不超過42℃。運(yùn)用脈沖射頻可取得顯著鎮(zhèn)痛效果并且不出現(xiàn)神經(jīng)熱離斷效應(yīng)，術(shù)后不會出現(xiàn)感覺減退、酸痛或灼痛，更不破壞運(yùn)動神經(jīng)功能[8]。脈沖射頻的鎮(zhèn)痛原理尚未闡明，目前的研究推測其鎮(zhèn)痛效果與以下兩方面有關(guān)：一、通過抑制C纖維減少痛覺向中樞傳遞；二、作用于免疫細(xì)胞，減少炎癥因子(如白介素-1β、腫瘤壞死因子-α、白介素-6)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。近年來關(guān)于脈沖射頻應(yīng)用于非神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果的研究和報(bào)道越來越多[5-6，9-10]。

醫(yī)用臭氧具有強(qiáng)氧化性，可以氧化各種微生物、有機(jī)物和無機(jī)物。采用醫(yī)用臭氧混合生理鹽水行膝關(guān)節(jié)腔注射，可直接作用于損傷局部的神經(jīng)末梢，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)[11]，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛的作用；同時(shí)提高局部組織的氧濃度來氧化關(guān)節(jié)腔中游離的炎性介質(zhì)(如白介素-1、腫瘤壞死因子-α)，減少其合成與釋放，清除過多自由基，減輕自由基對關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步損害，促進(jìn)損傷組織的恢復(fù)，進(jìn)而抑制關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展。

本研究結(jié)果顯示，雖然關(guān)節(jié)腔脈沖射頻與臭氧注射在鎮(zhèn)痛原理方面不同，但在遠(yuǎn)近期鎮(zhèn)痛效果及膝關(guān)節(jié)活動度改善方面無明顯差異。說明脈沖射頻除了能針對神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用外，可能尚有抗炎作用。在臨床操作方面，接受脈沖射頻治療的患者治療后需留院觀察，治療后需局部制動24 h，治療周期為3 d；接受臭氧關(guān)節(jié)腔注射的患者可在門診接受治療，治療周期為4周。前者治療周期較短，留院觀察有利于患者管理從而保證療效并能提前發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，故筆者更傾向于開展脈沖射頻技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

本研究尚有以下不足之處：(1)有關(guān)脈沖射頻鎮(zhèn)痛機(jī)制的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究僅從臨床角度評價(jià)了其鎮(zhèn)痛效果，對于其鎮(zhèn)痛機(jī)制未進(jìn)一步探究；(2)因暫無診療指南，本治療采用的穿刺徑路及射頻參數(shù)均參照他人研究，改變頻率、波寬、溫度，采用不同的穿刺徑路，多針穿刺，雙極射頻等因素是否對療效有積極影響尚需進(jìn)一步研究；(3)因條件受限，本研究隨訪僅持續(xù)1年，對于1年后的疼痛情況、復(fù)發(fā)率未繼續(xù)追蹤，對于復(fù)發(fā)后的治療策略及療效評價(jià)尚需進(jìn)一步研究。

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R684.3

B

1003—6350（2017）21—3553—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.036

蔡永紅。E-mail：330566143@qq.com

2017-02-16)