王俊月

·論著·

高頻超聲和X線診斷膝骨關(guān)節(jié)炎價(jià)值比較

王俊月

目的探討分析高頻超聲、X線用于診斷膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床價(jià)值。方法膝骨關(guān)節(jié)炎的患者88例(涉及134個(gè)膝關(guān)節(jié))，患者高頻超聲、X線結(jié)果，并對(duì)結(jié)果作對(duì)比分析。結(jié)果通過(guò)對(duì)兩種檢查的敏感度、特異度對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在非骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生病變時(shí)(如肌腱病變、滑膜增生、軟骨退行性變等)，高頻超聲的敏感度、特異度均高于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；而當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變時(shí)(如關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨囊性變、骨質(zhì)增生等)，X線的敏感度、特異度均高于高頻超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論高頻超聲對(duì)非骨性組織顯影良好，X線對(duì)骨性組織的顯像則更有優(yōu)勢(shì)，兩者合用可達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，為膝骨關(guān)節(jié)炎提供更有價(jià)值的診斷依據(jù)。

高頻超聲；X線；膝骨關(guān)節(jié)炎；臨床價(jià)值

老年人是膝骨關(guān)節(jié)炎的高發(fā)人群，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也在不斷升高。膝骨關(guān)節(jié)炎可有關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，為關(guān)節(jié)部位的慢性疾病，給患者的工作及生活帶來(lái)了嚴(yán)重影響。早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的恢復(fù)至關(guān)重要。臨床中膝骨關(guān)節(jié)炎常用的診斷方法有X線、高頻超聲以及核磁共振等，由于其工作原理不同，對(duì)疾病的診斷價(jià)值也各有優(yōu)劣[1]。本研究通過(guò)對(duì)我院符合條件的88例患者的檢查情況進(jìn)行對(duì)比分析，旨在進(jìn)一步探討高頻超聲、X線在診斷膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3至12月來(lái)我院就診并確診為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者88例，其中男40例，女48例；年齡46～86歲，平均年齡(63.8±6.1)歲；病程3～24個(gè)月，平均病程(13.1±4.0)個(gè)月；膝關(guān)節(jié)共134個(gè)，左側(cè)68個(gè)，右側(cè)66個(gè)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷與美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符：①膝痛癥狀在近一個(gè)月內(nèi)頻繁出現(xiàn)；②X線檢查可見(jiàn)骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查提示患者患有骨性關(guān)節(jié)炎；④患者年齡gt;40歲；⑤晨僵癥狀持續(xù)時(shí)間lt;30 min；⑥患者體格檢查可有骨擦音[2]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①排除患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎癥的疾??；②排除影響關(guān)節(jié)正常功能的疾病，如牛皮癬、褐黃病、急性創(chuàng)傷、梅毒等；③排除患有精神疾病的患者；④排除心肺功能?chē)?yán)重衰竭患者；⑤排除不同意本次試驗(yàn)患者[3]。

1.3 檢查方法

1.3.1 X線檢查：對(duì)患者膝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位進(jìn)行攝片，部分患者髕骨軸位也應(yīng)攝片，所有患者均由2名主任醫(yī)師進(jìn)行閱片。K-L分級(jí):①0級(jí)，患者關(guān)節(jié)情況完全正常；②Ⅰ級(jí)，懷疑患者關(guān)節(jié)有骨贅及間隙狹窄；③Ⅱ級(jí)，X線可見(jiàn)輕度骨贅，但關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)明顯狹窄；④Ⅲ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙可見(jiàn)狹窄及中度骨贅，軟骨可有硬化及畸形；⑤Ⅳ級(jí)，關(guān)節(jié)畸形明顯，軟骨硬化程度高，可見(jiàn)巨大骨贅及明顯狹窄的關(guān)節(jié)間隙[4]。

1.3.2 高頻超聲檢查：所有患者均使用我院GE730型號(hào)的彩超儀進(jìn)行高頻超聲檢查，探頭頻率設(shè)置為 6～12 MHz，由我院4名高年資正、副主任參與操作；患者進(jìn)入檢查室后囑患者取坐位，檢查人員輔助患者屈曲膝關(guān)節(jié)于35°左右；于掃描處涂抹耦合劑，在髕上囊處觀察囊內(nèi)情況，包括有無(wú)積液、積液量及有無(wú)滑膜增生等，還應(yīng)注意觀察內(nèi)外科間隙是否有積液；掃描膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，對(duì)其邊緣骨質(zhì)情況進(jìn)行評(píng)估；囑患者盡力屈曲膝關(guān)節(jié)，掃面關(guān)節(jié)內(nèi)外髁，觀察其表面的光滑度、髁間溝軟骨的厚度、清晰度及是否完整，對(duì)軟骨表面進(jìn)行相同指標(biāo)的觀察并進(jìn)行分析；最后觀察膝關(guān)節(jié)后方滑囊內(nèi)積液情況[5]。股骨遠(yuǎn)端軟骨退變的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①軟骨局部回聲增強(qiáng)，表面毛糙；②退變軟骨出現(xiàn)變薄或其他性狀改變；③退變軟骨消失，可見(jiàn)軟骨下骨?；ず穸萭t;2 mm為滑膜增厚[6]。

2 結(jié)果

2.1 患者K-L分級(jí)與高頻超聲檢查結(jié)果對(duì)比 通過(guò)X線檢查結(jié)果對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行K-L分級(jí)，顯示Ⅰ級(jí)的膝關(guān)節(jié)47個(gè)，Ⅱ級(jí)61個(gè)，Ⅲ級(jí)24個(gè)，Ⅳ級(jí)的膝關(guān)節(jié)2個(gè)，可見(jiàn)K-L分級(jí)患者集中于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)；由于Ⅳ級(jí)的只有2個(gè)，所以差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者K-L分級(jí)與高頻超聲檢查結(jié)果比較 n=132,例(%)

2.2 所有患者X線檢查結(jié)果 選取的88例患者(134個(gè)膝關(guān)節(jié))中，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生的125個(gè)，關(guān)節(jié)間隙狹窄123個(gè)，110個(gè)關(guān)節(jié)面下骨囊性變，關(guān)節(jié)腔積液的膝關(guān)節(jié)有69個(gè)。見(jiàn)圖1。

圖1 膝骨關(guān)節(jié)炎的X線檢查結(jié)果 1A圖像顯示雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄；1B圖像顯示髕骨下緣囊性變

2.3 所有患者的高頻超聲檢查結(jié)果 選取的134個(gè)膝關(guān)節(jié)88例患者中，軟骨退行性病變的有112個(gè)，超聲提示軟骨毛糙的膝關(guān)節(jié)31個(gè)(圖2A)；肌腱退行性改變者114個(gè)，其中股四頭肌肌腱出現(xiàn)病變56個(gè)，髕腱病變58個(gè)(圖2B)；關(guān)節(jié)腔發(fā)現(xiàn)積液130個(gè)；滑膜增生121個(gè)，其中可見(jiàn)異常血流信號(hào)81個(gè)(圖2D、2E)；發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫的膝關(guān)節(jié)127個(gè)(圖2F、2G)；超聲提示半月板退行性變的60個(gè)，發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板的43個(gè)(圖2H)；有骨質(zhì)增生改變的膝關(guān)節(jié)108個(gè)。見(jiàn)圖2。

圖2 膝骨關(guān)節(jié)炎超聲檢查結(jié)果；2A圖像顯示軟骨低回聲帶回聲異常，表面毛糙，但厚度正常；2B、2C圖像顯示髕腱結(jié)構(gòu)紊亂、增厚；2D、2E圖像顯示雙側(cè)關(guān)節(jié)腔積液，滑膜明顯增厚且血流信號(hào)異常；2F、2G圖像顯示腘窩囊腫；2H圖像顯示半月板退行性變

2.4 患者進(jìn)行兩種檢查的敏感度、特異度比較 通過(guò)對(duì)兩種檢查的敏感度、特異度對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在非骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生病變時(shí)(如肌腱病變、滑膜增生、軟骨退行性變等)，高頻超聲的敏感度、特異度均高于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；而當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變時(shí)(如關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨囊性變、骨質(zhì)增生等)，X線的敏感度、特異度均高于高頻超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 兩種檢查的敏感度比較 n=134,例(%)

表3 兩種檢查的特異度比較 n=134,例(%)

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)軟骨可出現(xiàn)磨損、退變及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等情況，屬關(guān)節(jié)部位的非特性炎癥[7]。過(guò)去在膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷中，X線為常用檢查手段，但最新研究表明，在患者X線檢查出現(xiàn)異常之前，其關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生不可逆的病理改變[8]。因此，找到一種能夠用于早期膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷方法成為了當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

膝關(guān)節(jié)軟骨由水、蛋白多糖、軟骨細(xì)胞以及膠原纖維等成分組成，有減少摩擦、緩解運(yùn)動(dòng)時(shí)沖擊等作用，可使人體活動(dòng)更加靈活。膠原纖維及蛋白多糖形成的基質(zhì)，有較好的透聲性，因此運(yùn)用超聲檢查時(shí)，股骨遠(yuǎn)端軟骨情況能清楚的成像于顯示屏幕中，而X線在關(guān)節(jié)軟骨的檢查中則不能為醫(yī)務(wù)人員直接提供有價(jià)值的信息，操作者只能通過(guò)觀察關(guān)節(jié)間隙來(lái)間接評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨的變化情況[9]。關(guān)節(jié)軟骨退行性變首先從軟骨表淺層開(kāi)始，可表現(xiàn)為軟骨局部粗糙、變軟，逐漸發(fā)展可出現(xiàn)裂縫、破碎等情況，進(jìn)展至晚期可出現(xiàn)軟骨脫落及軟骨下骨質(zhì)的增生、變硬等情況；高頻超聲檢查在早期膝骨關(guān)節(jié)炎中可見(jiàn)軟骨透聲下降、表面毛糙、部分組織回聲增強(qiáng)等征象，但軟骨厚度并未出現(xiàn)明顯變化[10]。

當(dāng)病變軟骨累及滑膜后，滑膜組織可出現(xiàn)增厚、水腫，進(jìn)而引起肌腱及韌帶出現(xiàn)異常，軟骨血管翳的形成加重了軟骨的破壞程度[11]。本試驗(yàn)中關(guān)節(jié)腔積液的膝關(guān)節(jié)有128個(gè)，其中滑膜增生的有121個(gè)，在增生的滑膜內(nèi)可觀察到異常血流信號(hào)，這些都表明滑膜有炎性反應(yīng)發(fā)生[12]。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，高頻彩超可通過(guò)對(duì)滑膜充血、增生程度的觀察，直接將滑膜炎的嚴(yán)重程度反映給檢查人員[13]。試驗(yàn)中，超聲提示腘窩囊腫的有27個(gè)膝關(guān)節(jié)，但在X線檢查中僅可見(jiàn)軟組織密度增高；高頻超聲顯示肌腱有鈣化灶、退行性變的114個(gè)，半月板回聲不均、退行性變的60個(gè)，但X線由于其自身局限性，對(duì)肌腱、半月板以及滑膜等軟組織均顯示不清。

在膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷中，X線可對(duì)骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生的病變有良好的顯示，所以X線在目前的醫(yī)療條件下仍是診斷膝骨關(guān)節(jié)炎最基本的方法[14]。本試驗(yàn)顯示，X線在中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)增生、骨囊性變的診斷中效果均優(yōu)于高頻超聲[15]，研究人員對(duì)此結(jié)果的原因尚未完全達(dá)成一致，認(rèn)為可能有以下方面：骨性組織中含鈣量高，能夠?qū)線產(chǎn)生良好的吸收反應(yīng)，從而在顯示屏中有良好顯像；晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者由于活動(dòng)受限或嚴(yán)重疼痛而無(wú)法屈曲膝關(guān)節(jié)，這就導(dǎo)致高頻超聲的聲束無(wú)法避開(kāi)髕骨的遮擋而對(duì)準(zhǔn)病變部位，這對(duì)病變部位的現(xiàn)象產(chǎn)生了嚴(yán)重影響；骨囊腫形成后，高頻超聲的聲束無(wú)法通過(guò)骨皮質(zhì)到達(dá)骨面以下部位。通過(guò)X線結(jié)果評(píng)價(jià)K-L分級(jí)，可有效反映骨質(zhì)結(jié)構(gòu)病變[16]。但有研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀與X線結(jié)果相關(guān)性并不顯著，K-L分級(jí)主要觀察指標(biāo)為膝關(guān)節(jié)中骨質(zhì)增生情況，但患者早期疼痛癥狀與軟骨等軟組織病變導(dǎo)致的力線失調(diào)相關(guān)性更顯著[17]。

本試驗(yàn)結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)兩種檢查的敏感度、特異度對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在非骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生病變時(shí)(如肌腱病變、滑膜增生、軟骨退行性變等)，高頻超聲的敏感度、特異度均高于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；而當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變時(shí)(如關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨囊性變、骨質(zhì)增生等)，X線的敏感度、特異度均高于高頻超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

綜上所述，高頻超聲對(duì)非骨性組織顯影良好，X線對(duì)骨性組織的顯像則更有優(yōu)勢(shì)，兩者合用可達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，為膝骨關(guān)節(jié)炎提供更有價(jià)值的診斷依據(jù)。

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2017-05-15)