趙 斌 馬 勇

（1人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029；2中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

基層普通門診統(tǒng)籌支付方式的國際經(jīng)驗借鑒

趙 斌1馬 勇2

（1人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029；2中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

當(dāng)前，按照國辦文件，今后一段時期內(nèi)支付方式改革將成為醫(yī)保的重要工作之一。而當(dāng)前的研究更多集中于住院付費方式上，對于門診付費方式缺乏研究，更缺乏國際經(jīng)驗研究。本研究將歸納當(dāng)前國際上正在使用的基層普通門診醫(yī)療服務(wù)付費方式和付費方式組合，總結(jié)發(fā)展規(guī)律，并提出對我國改革的建議。

支付方式;國際經(jīng)驗;普通門診統(tǒng)籌

2017年國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），對支付方式改革工作進(jìn)行了部署。這是第一個關(guān)于支付方式的國辦發(fā)文件，意味著今后一段時期內(nèi)支付方式改革將成為醫(yī)療保險乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作之一。從當(dāng)前文獻(xiàn)看，對于支付方式改革的研究，更多集中在住院服務(wù)支付方式上，對于基層醫(yī)療服務(wù)付費方式的研究相對較少，對國際經(jīng)驗的研究相對不足，往往將國際經(jīng)驗簡化為按人頭付費。對此，本研究將歸納和總結(jié)當(dāng)前國際上正在使用的基層醫(yī)療服務(wù)付費方式和付費方式組合，并在此基礎(chǔ)上提出對我國的建議。

由于國際研究往往將醫(yī)療服務(wù)分為初級醫(yī)療保健服務(wù)和專科醫(yī)療服務(wù)，專科醫(yī)療服務(wù)又可細(xì)分為門診服務(wù)和住院服務(wù)（Chevreul，Durand-Zaleski，Bahrami，et al，2010）。為與我國語言體系相一致，本文所講的門診醫(yī)療服務(wù)實質(zhì)指的是基層醫(yī)療機構(gòu)提供的普通門診服務(wù)，即本文討論的是我國語境下的普通門診統(tǒng)籌的支付方式。

1 國際上正在使用的付費方式

國際上，通行的普通門診統(tǒng)籌付費方式包括按人頭付費、按服務(wù)項目付費、工資、績效、按病種付費等。這些方式都有相應(yīng)的發(fā)展和變形形式。

1.1 按人頭付費及其發(fā)展變形

按人頭付費指醫(yī)保機構(gòu)為與基層醫(yī)療服務(wù)提供者簽約的每一參保人支付固定數(shù)額的資金，用以購買一定時期內(nèi)的參保人所消費的特定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這一時期內(nèi)，無論個人實際費用如何，醫(yī)保機構(gòu)也僅支付這一費用，進(jìn)而激勵基層醫(yī)療服務(wù)者更多地提供預(yù)防保健服務(wù)，保障人群健康。

這一方式通常與守門人（分級診療）機制緊密相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員收入與注冊參保者人數(shù)相關(guān)。為防止單個醫(yī)務(wù)人員注冊過多的參保者影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，各國多限定單個醫(yī)務(wù)人員注冊人數(shù)上限；或?qū)Τ^特定數(shù)量的注冊者支付折扣的人頭費，以經(jīng)濟激勵的方式控制注冊人數(shù)。

實踐看，按人頭付費已從簡單均一定額的方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘茨挲g（Age—weighted）、按風(fēng)險(Riskweighted)、按醫(yī)務(wù)人員特點加權(quán)的“人頭費”等各種更復(fù)雜的形式（Szende，Mogyorosy，2004）。

其中，按年齡和按風(fēng)險加權(quán)的“人頭費”設(shè)置邏輯是依據(jù)參保者實際需求情況支付費用，盡可能降低醫(yī)務(wù)人員對注冊者的逆向選擇，促進(jìn)公平競爭。如捷克1997年引入了18組按年齡風(fēng)險調(diào)整的“人頭費”，2009年又引入藥品成本分組（Alexa，Recka，Votapkova，et al.，2015）；以色列、保加利亞、愛沙尼亞普遍按年齡分為三組（Rosen，Waitzberg，Merkur，2015；Lai，Habicht，Kahur，et al.，2013）。而按提供者特點加權(quán)的“人頭費”，主要目的是最大程度體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值，如法國對醫(yī)療資源匱乏地區(qū)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員給予更高“人頭費”以鼓勵其在該地區(qū)執(zhí)業(yè)（Chevreul，Durand-Zaleski，Bahrami，et al，2010）；意大利和哈薩克斯坦等國對于不同級別（教育程度、執(zhí)業(yè)經(jīng)驗等）的醫(yī)生提供不同水平的“人頭費”，鼓勵其接受新的醫(yī)學(xué)教育（Ferre，de Belvis ，Valerio，et al.，2014）。

表1 部分國家當(dāng)前普通門診統(tǒng)籌使用的“人頭費”形式

1.2 按服務(wù)項目付費及其變形

按服務(wù)項目付費是最早的支付方式之一，應(yīng)用最廣泛。醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員定期上報的服務(wù)提供情況，按事先約定的價格逐項支付費用。當(dāng)前，以德國的點數(shù)法最典型，即對每一項目按其復(fù)雜程度及資源消耗等狀況賦予特定點值，從而簡化提供者和購買者之間的談判進(jìn)程，雙方僅需談判每一點的價值，并調(diào)整部分服務(wù)的點值（劉芳，趙斌，2016）。

實踐中，按服務(wù)項目付費有各種改進(jìn)和變種。最普遍的方式是增加總額控制機制，形成總額控制下的按服務(wù)項目付費，進(jìn)而控制過量提供服務(wù)的動機。這一總額分為軟性和硬性兩種。硬性約束又稱封頂?shù)陌捶?wù)項目付費（Capped FFS），超過限額不再支付；軟約束則是累退定價的按服務(wù)項目付費(Regressive-rate FFS)，對超出限制量的服務(wù)采取累退的定價。

按服務(wù)項目付費在未建立守門人機制（分級診療制度）的國家中是主流付費制度。在建立了守門人機制的國家中，按服務(wù)項目付費通常有兩個用處：一是用來鼓勵供給不足的服務(wù)的提供，通常為預(yù)防保健服務(wù)、偏遠(yuǎn)地區(qū)的服務(wù)、工作時間以外的服務(wù)等；二是國家衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)醫(yī)務(wù)人員因收入或工資水平低，而允許醫(yī)務(wù)人員可以按服務(wù)項目付費的方式接診私人病人，獲取額外收入，但這一收入往往受限，防止醫(yī)生在工作時間推諉病人情況的出現(xiàn)。如愛沙尼亞規(guī)定按服務(wù)項目付費所獲得收入不得超過人頭費收入的18%（Lai，Habicht，Kahur，et al.，2013）。

1.3 工資方式

主要是指醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療機構(gòu)的雇員，從醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取工資作為其所提供服務(wù)的補償。工資水平多由醫(yī)務(wù)人員教育程度、專業(yè)水平、從業(yè)經(jīng)驗、職位和專業(yè)等決定。這一付費方式也有諸多改進(jìn)形式。如在具有相當(dāng)管理自主權(quán)的醫(yī)療機構(gòu)中，工資往往與質(zhì)量和服務(wù)量等關(guān)聯(lián)。需注意的是，基層醫(yī)療服務(wù)中，僅對醫(yī)務(wù)人員支付工資的方式非常稀少；以工資為基礎(chǔ)的支付方式組合也不多，主要為以下兩種：

其一是國家衛(wèi)生服務(wù)制度中，基層醫(yī)務(wù)人員是國家雇員，其傳統(tǒng)支付方式為工資，即便部分國家為提高效率有所改革，但工資仍占收入的較高比重。其二是通過整合服務(wù)提供者和購買者，將醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)為醫(yī)保機構(gòu)所屬醫(yī)療機構(gòu)的雇員，如以色列私營化的社會醫(yī)療保險機構(gòu)多擁有自己的醫(yī)療機構(gòu)，基層醫(yī)務(wù)人員多為社會醫(yī)療保險機構(gòu)的雇員，領(lǐng)取工資。

這一支付方式下，醫(yī)務(wù)人員有全日制或兼職合同的不同。全日制下，工資所占比重較高；兼職合同下，工資所占比重則相對較低。

1.4 定額專項補貼

定額補貼指醫(yī)療服務(wù)購買者給予提供者特定數(shù)額資金用以特定目的的支出。采用這一支付方式的國家較少，通常為領(lǐng)取工資的國家。該方式應(yīng)用范圍包括補貼提供者的執(zhí)業(yè)固定成本；對偏遠(yuǎn)地區(qū)執(zhí)業(yè)人員的補貼；補償特定醫(yī)療服務(wù)的成本，如慢性疾病管理等。

1.5 門診領(lǐng)域的按病種付費

當(dāng)前，隨著許多國家住院領(lǐng)域疾病診斷相關(guān)分組的應(yīng)用，部分國家也將這一付費方式逐步引入到門診付費領(lǐng)域。這一方式依據(jù)臨床相似度、方案的一致性分為若干個分組，并測算出各個分組的費用標(biāo)準(zhǔn)，并以此為依據(jù)向醫(yī)療服務(wù)提供者付費或作為雙方協(xié)商談判的基礎(chǔ)。從現(xiàn)有材料看，克羅地亞自2005年起允許對特定醫(yī)療服務(wù)采取疾病診斷相關(guān)分組方式支付（D?akula，Sagan，Pavi?，et al.，2014）；美國紐約在2008年開始使用門診病人分組（Ambulatory Patient Groups，APGs）的方式（Poto-Dill，2011）；波蘭、西班牙、澳大利亞、加拿大等國也都將疾病診斷相關(guān)分組引入到門診付費中（Busse，Geissler，Aaviksoo，et al.，2013）。

表2 樣本國家按績效付費的應(yīng)用范圍和支付方式組合

1.6 按績效付費

按績效付費指醫(yī)保機構(gòu)提前與服務(wù)提供者約定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率等指標(biāo)，購買者按照相應(yīng)績效指標(biāo)完成情況向提供者額外支付部分費用的情況。這又被稱為“P4P”、獎金（Bonus）、績效補償（Performance Compensation）等，主要目的是提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，通常與其他付費方式結(jié)合使用（趙斌，2014）。如愛沙尼亞按績效付費的主要目的是促進(jìn)預(yù)防保健服務(wù)的提供；哈薩克斯坦、匈牙利和拉脫維亞是應(yīng)對按人頭付費可能導(dǎo)致的服務(wù)供給不足問題；瑞典則主要為了解決等待時間過長等服務(wù)供給效率問題；英國主要是改善臨床質(zhì)量、組織質(zhì)量、患者參與和滿意度以及公共衛(wèi)生的完成情況（QOF有有一系列指標(biāo)，包括86個臨床標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)覆蓋20個臨床領(lǐng)域；36個指標(biāo)組織標(biāo)準(zhǔn),包括患者的檔案和信心，教育和訓(xùn)練，臨床管理和藥品管理等內(nèi)容；3個患者的經(jīng)歷指標(biāo)，覆蓋在醫(yī)療服務(wù)的提供，怎樣提供和患者在服務(wù)發(fā)展計劃中的參與程度等；9個指標(biāo)覆蓋補充的服務(wù)，包括宮頸篩查、兒童健康、產(chǎn)科和避孕服務(wù)4個服務(wù)領(lǐng)域）。

2 基層醫(yī)療服務(wù)采取的復(fù)合式付費方式

從國際經(jīng)驗看，各國對基層醫(yī)療服務(wù)普遍采取復(fù)合式的付費方式。

2.1 按人頭付費為主、其他付費方式為輔是主流支付方式組合

這一支付方式組合下，購買者根據(jù)各種服務(wù)的特點，對絕大多數(shù)服務(wù)采取按人頭付費；對提供量不足或提供者不愿提供的服務(wù)，采取按服務(wù)項目付費以激勵提供；部分國家引入按績效付費幫助提高供給效率和質(zhì)量；部分國家也提供定額執(zhí)業(yè)補貼，幫助初級衛(wèi)生保健服務(wù)提供者覆蓋執(zhí)業(yè)成本。原因是，按人頭付費強調(diào)預(yù)防導(dǎo)向，鼓勵服務(wù)提供者提供預(yù)防保健服務(wù)，致力于治未病，而非簡單的病后治療服務(wù)，提高資金的使用效率；但按人頭付費存在各種缺陷（特別是服務(wù)不足），需要其他支付方式的配合。

需特別注意，采取這一組合的國家基本建立了守門人機制（基層首診）、全科醫(yī)生以私營執(zhí)業(yè)為主。這一組合的最大優(yōu)點在于基層服務(wù)提供者可以獲得可預(yù)期的收入水平，穩(wěn)定服務(wù)隊伍。轉(zhuǎn)型國家則希望能夠借此方式，解決原有工資制下低效率的問題。

2.2 部分國家仍保持按服務(wù)項目付費為主的組合

如西歐的法國、比利時、盧森堡、德國、奧地利及亞洲的韓國。這些國家的主要特點是一直使用社會醫(yī)療保險，從未進(jìn)行過制度轉(zhuǎn)型，僅在社會醫(yī)療保險制度框架內(nèi)不斷進(jìn)行改革。除韓國以外，西歐幾個國家都是最早建立社會醫(yī)療保險制度的國家。經(jīng)過百余年發(fā)展和完善，這些國家基于按服務(wù)項目付費的定價、談判和費用控制系統(tǒng)都趨于完善，利益格局相對固化，故并未進(jìn)行改革。這些國家基本沒有法定的守門人機制（基層首診）。

2.3 部分國家采取工資方式為主的組合

當(dāng)然，這樣的國家較少，主要特點是基層醫(yī)療服務(wù)提供者是相應(yīng)醫(yī)療保障計劃（國家衛(wèi)生服務(wù)或私營保險基金）的雇員，或是公立機構(gòu)。這些組合按照內(nèi)容和特點可分為兩類：

一是對同一醫(yī)療保障制度被保障人群醫(yī)療服務(wù)采取兩種不同支付方式。即同一醫(yī)療保障計劃按醫(yī)療服務(wù)特點采取不同的方式支付基層醫(yī)療服務(wù)提供者，如以色列、西班牙、芬蘭等國。

二是允許領(lǐng)取工資的初級衛(wèi)生保健服務(wù)提供者在不影響國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)患者就醫(yī)情況下，診治采取按服務(wù)項目付費方式支付費用的私人病人（不通過國家衛(wèi)生服務(wù)體系支付費用），以獲取補充收入，如葡萄牙和希臘等國。

3 相關(guān)啟示

3.1 支付方式的選擇受醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)條件的影響

從國際經(jīng)驗看，支付方式的選擇大致受如下影響：

一是醫(yī)療保障制度內(nèi)醫(yī)療服務(wù)購買者（保險機構(gòu)）和協(xié)議服務(wù)提供者（機構(gòu)和個人）的結(jié)構(gòu)。如果是兩者分立的購買服務(wù)結(jié)構(gòu)，則可應(yīng)用的付費方式較多，也更易應(yīng)用較復(fù)雜的付費方式；如果為購買者和服務(wù)提供者一體的結(jié)構(gòu)，則醫(yī)務(wù)人員往往作為醫(yī)保機構(gòu)所屬的員工，多采取較保守的工資方式。

二是基層門診醫(yī)療服務(wù)市場的競爭程度，特別是基層門診醫(yī)療機構(gòu)對支付方式經(jīng)濟激勵的反應(yīng)程度。如果基層門診醫(yī)療機構(gòu)是行政化管理的預(yù)算單位，則各主體間往往缺乏競爭，也難以有效反饋支付方式的經(jīng)濟激勵，多采取預(yù)算制加績效考核的方式；若機構(gòu)為法人化或私營化機構(gòu)，則市場主體間競爭較為激烈，則多采取DRGs、按風(fēng)險調(diào)整的人頭費等能夠保障競爭效果的付費方式。

三是信息系統(tǒng)發(fā)展和數(shù)據(jù)的保有情況。在信息系統(tǒng)發(fā)達(dá)、數(shù)據(jù)積累豐富且真實的地區(qū)，可以應(yīng)用依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)處理等更加精細(xì)化的付費方式，如按病種和按風(fēng)險調(diào)整后的多種付費方式；而在信息系統(tǒng)欠發(fā)展、數(shù)據(jù)較少的地區(qū)，則更多應(yīng)用對信息和數(shù)據(jù)要求較少的、較為粗獷和簡單的付費方式。

3.2 支付方式發(fā)展的基本共通點

一是支付理念從被動付費轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃淤徺I，以精細(xì)化設(shè)置的支付方式作為杠桿工具，更多融入政策變量，通過經(jīng)濟激勵引導(dǎo)政策目標(biāo)的實現(xiàn)。如在支付方式中，增加對醫(yī)療資源匱乏地區(qū)執(zhí)業(yè)的激勵、鼓勵醫(yī)務(wù)人員更新知識的激勵等。

二是醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的關(guān)系，從簡單依照服務(wù)提供者要求據(jù)實支付的服務(wù)方主導(dǎo)模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橛呻p方協(xié)商談判確定支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)商溝通模式。

三是從事后據(jù)實結(jié)算的后付制，轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)先確定支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則、對服務(wù)提供者有明確收入預(yù)期的預(yù)付制打包付費方式。

四是支付單元逐步從按服務(wù)項目付費向按人頭、按病種等較大的支付單元轉(zhuǎn)變，費用超支風(fēng)險的承擔(dān)主體也逐步從醫(yī)?；疝D(zhuǎn)為服務(wù)提供者。

五是強調(diào)預(yù)算管理的重要性，引入各種類型的總額控制方式，如在按服務(wù)項目付費中引入各種形式的總額控制，以及按人頭付費下隱含的總額控制機制等。

六是強調(diào)績效考核的重要性，在各種支付方式中加入績效考核的相關(guān)機制，以提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，并防止打包付費情況下可能帶來的服務(wù)不足對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響。

七是隨著醫(yī)保及相關(guān)數(shù)據(jù)的完善，統(tǒng)計工具和模型的發(fā)展，支付方式開始融入更多的參保人風(fēng)險因素，日益精細(xì)化，形成按病種（或相關(guān)風(fēng)險）加權(quán)的支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)。

4 對我國相關(guān)建議

4.1 我國當(dāng)前存在的問題

第一，醫(yī)保支付的基層門診醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)仍主要為公立醫(yī)療機構(gòu)。當(dāng)前，盡管從機構(gòu)數(shù)目看，非公立基層醫(yī)療機構(gòu)已接近公立基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，但限于私營機構(gòu)的管理水平和技術(shù)能力，真正納入醫(yī)保協(xié)議管理的私營機構(gòu)仍較少。同時，許多城市的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策甚至僅限公立基層醫(yī)療機構(gòu)，僅少部分城市允許私營基層醫(yī)療機構(gòu)提供全科醫(yī)生簽約服務(wù)。

第二，缺乏有效的門診統(tǒng)籌制度，支付方式缺乏財務(wù)平臺的支持。當(dāng)前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）制度建立了普通門診統(tǒng)籌制度，但普遍待遇水平較低；絕大多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)保仍主要依靠個人賬戶支付普通門診費用，少部分地區(qū)建立了普通門診統(tǒng)籌制度。這一情況下，支付方式缺乏足夠支付力的財務(wù)平臺的支持，難以形成較高的影響力。

第三，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足，微觀主體活力有限，民眾信任程度較低，首診能力和承載高等級醫(yī)院轉(zhuǎn)回病人的能力較弱。一方面，公立基層醫(yī)療機構(gòu)由于公益一類單位屬性、財政保障工資的特點，普遍存在積極性不足、缺乏活力、人才流失的問題；另一方面，私立基層醫(yī)療機構(gòu)雖有積極性，但限于醫(yī)務(wù)人員水平等問題，診療能力仍相對較弱。

第四，部分地區(qū)限于審計和財政政策等障礙，將原本“超支不補、結(jié)余留用”的按人頭付費，異化為“超支不補、結(jié)余上繳”的限額支付方式，最終導(dǎo)致了基層醫(yī)療機構(gòu)行為的變形。

第五，公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部分配制度對支付方式激勵的扭曲。由于我國公立基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員仍是從屬于機構(gòu)的單位人，醫(yī)保支付方式經(jīng)濟激勵實際作用到機構(gòu)，再由機構(gòu)通過內(nèi)部分配制度的變革傳導(dǎo)到醫(yī)務(wù)人員身上。但由于基層公立醫(yī)療機構(gòu)財政包養(yǎng)、事業(yè)單位的性質(zhì)，其內(nèi)部分配制度改革較為滯后，難以有效傳導(dǎo)激勵，甚至可能異化經(jīng)濟激勵。

4.2 改革的思路和建議

4.2.1 改革的思路

改革思路是為激活基層醫(yī)療機構(gòu)微觀活力，通過科學(xué)化設(shè)計的支付方式，將政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟激勵有效傳導(dǎo)，并影響到基層醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為。同時，形成基層醫(yī)療服務(wù)市場與二、三級醫(yī)院服務(wù)市場之間相互牽制的關(guān)系。

4.2.2 相關(guān)建議

第一，通過支付制度設(shè)計，將門診統(tǒng)籌制度構(gòu)建成為鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)之間相互競爭、基層醫(yī)療機構(gòu)（全科服務(wù)為主）牽制高等級醫(yī)療機構(gòu)（?？漆t(yī)療服務(wù)為主）的平臺。一是提高普通門診統(tǒng)籌制度籌資能力和待遇水平，真正提供有效的門診保障，門診統(tǒng)籌制度支付的費用占醫(yī)院門診收入的比重顯著增加，提高對醫(yī)療機構(gòu)的約束能力。二是賦予參保人定期自由選擇服務(wù)提供者的權(quán)力，建立“以患者為中心”由其“以腳投票”的競爭機制，同時建立基層醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息的披露平臺、并定期公布信息，幫助參保人進(jìn)行機構(gòu)選擇。三是結(jié)合住院付費方式改革，形成基層醫(yī)療機構(gòu)與二、三級醫(yī)療機構(gòu)之間爭奪資源的關(guān)系，進(jìn)而形成相互約束、有效的基層首診機制。

第二，建議采取總額控制下的按人頭付費為主、按服務(wù)項目為輔、結(jié)合按績效付費的組合方式。其中，按人頭付費占據(jù)主要支付份額，并結(jié)合年齡、性別、藥品、地區(qū)因素等進(jìn)行加權(quán)調(diào)整，具體的人頭費計算公式依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析并與各個醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判后最終確定。按服務(wù)項目付費則主要針對服務(wù)供給不足的項目，并根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)變化和成果，定期進(jìn)行調(diào)整。按績效付費則主要考察門診統(tǒng)籌制度的過程績效和最終健康產(chǎn)出，根據(jù)績效考核成績調(diào)整按人頭付費和按服務(wù)項目付費的最終支付額。對于總額控制，主要約束按服務(wù)項目付費的支出額，建議采取累退定價的軟性約束機制，對于超出總額的服務(wù)進(jìn)行梯次折價支付。

第三，相關(guān)配套改革。一是激活基層服務(wù)市場的微觀活力，強化相互競爭。對于公立基層醫(yī)療機構(gòu)，建議逐步去行政化和法人化，并逐步增加直到放開其內(nèi)部分配制度調(diào)整的自主權(quán)；對于私立基層醫(yī)療機構(gòu)，則需要創(chuàng)新監(jiān)管手段，調(diào)整監(jiān)管方式，強化違規(guī)處罰，保證其按規(guī)定提供相關(guān)服務(wù)。二是打破現(xiàn)有財政、審計、人事等相關(guān)制度障礙，真正確保支付方式經(jīng)濟激勵能夠落到實處，保證醫(yī)療機構(gòu)真正實現(xiàn)結(jié)余留用，并能夠在分配制度方面實現(xiàn)突破，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員摸得到的真正激勵。三是多部門聯(lián)動，真正在體制和機制上，實現(xiàn)普通門診服務(wù)和二、三級?？漆t(yī)療服務(wù)之間的分立，真正實現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)和?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的分離，為實現(xiàn)分級診療和基層首診奠定基礎(chǔ)條件。四是建立鼓勵高質(zhì)量醫(yī)務(wù)人員到基層執(zhí)業(yè)的機制，除支付制度按人頭付費為主帶來的穩(wěn)定收入外，還需要推進(jìn)醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)工作，并在職稱評定和課題申請等方面向基層傾斜。此外，需要建立適應(yīng)基層需要的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。五是強調(diào)數(shù)據(jù)積累和信息系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)的成本核算系統(tǒng)和病案系統(tǒng)的規(guī)范化建設(shè)，實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的實時連接，能夠真正掌握基層醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。

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International Experiences on Outpatient Service Payment Methods

Zhao Bin1, Ma Yong2(1Institute of Social Security, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029;2China Medical Insurance Research Association, Beijing, 100716)

Currently, according to state council’s documents, payment reform will become one of the important works of health insurance. After literature review, those studies are focused on inpatient payment methods,while the research for outpatient payment methods is rare, especially the studies on the international experience.Hence, this study will summarize the current international application and portfolio of payment methods on outpatient services, and sum up the development law, then put forward some recommendations of China's reform.

payment method, international experience, outpatient service

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-24-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.011

2017-10-24

趙斌，博士，人力資源社會保障部社會保障研究所醫(yī)療保險室助理研究員，主要研究方向：醫(yī)療保障和醫(yī)療保險政策。

留學(xué)歸國人員擇優(yōu)資助科技項目：“社會醫(yī)療保險‘新俾斯麥’改革模式及其在中國的應(yīng)用研究”（RS-2016-11）;中國勞動保障科學(xué)研究院基本科研業(yè)務(wù)重點項目：按病種分值結(jié)算關(guān)鍵技術(shù)和運行評價。