袁一菡 曾喬林 曾子芮

（1四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心 成都 610041；2四川省人力資源和社會(huì)保障廳 成都 610041；3四川農(nóng)業(yè)大學(xué) 成都 611130）

如何預(yù)防總額控制下的醫(yī)療費(fèi)用向個(gè)人自費(fèi)轉(zhuǎn)移

袁一菡1曾喬林2曾子芮3

（1四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心 成都 610041；2四川省人力資源和社會(huì)保障廳 成都 610041；3四川農(nóng)業(yè)大學(xué) 成都 611130）

本文以總額控制付費(fèi)制度下參保病人住院費(fèi)用報(bào)銷情況為依據(jù)，分析了總額控制下的醫(yī)療費(fèi)用向個(gè)人自費(fèi)轉(zhuǎn)移的具體表現(xiàn)以及產(chǎn)生的原因，提出解決總額控制下醫(yī)療費(fèi)用向個(gè)人自費(fèi)轉(zhuǎn)移的辦法。

總額控制；醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人自費(fèi)轉(zhuǎn)移 ；預(yù)防辦法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制是實(shí)現(xiàn)“以收定支、收支平衡”原則的重要舉措，對(duì)控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)有釜底抽薪之效。但為了實(shí)現(xiàn)“結(jié)余歸己”，醫(yī)院采取很多“對(duì)策”：偷工減料、推諉病人、把醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移給患者等。如何解決總額控制下醫(yī)療費(fèi)用向個(gè)人自費(fèi)轉(zhuǎn)移，應(yīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)研究的課題。

1 資料與方法

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保病人，因前置胎盤出血和分娩在四川省某三級(jí)甲等醫(yī)院住院后的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集時(shí)間為2016年8月9日至10月19日。調(diào)研采取訪談、查看病歷和費(fèi)用清單相結(jié)合的方式。調(diào)查數(shù)據(jù)采用Excle軟件建立數(shù)據(jù)表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 基本情況

2.1 調(diào)研統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策

2.1.1本調(diào)研統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行的是住院費(fèi)用指標(biāo)和總額雙控制結(jié)算辦法。理論上是單元付費(fèi)和總額預(yù)付制的結(jié)合。住院費(fèi)用指標(biāo)主要有兩個(gè)：年次均統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)和年重復(fù)住院率標(biāo)準(zhǔn)。支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算方式實(shí)行按月預(yù)付，年終總決算。參保病人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用仍然以按項(xiàng)目付費(fèi)的方式進(jìn)行結(jié)算。

2.1.2本調(diào)研統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付計(jì)算公式為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額=（住院總費(fèi)用-起付線-自費(fèi)費(fèi)用-乙類藥品和部分支付診療項(xiàng)目費(fèi)用×20%）×（75%+實(shí)足年齡×0.2%）。其中三級(jí)醫(yī)院起付線為800元，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的，起付線逐次降低100元，最低不低于160元。

2.2 調(diào)研地區(qū)住院收費(fèi)和報(bào)銷情況

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院多收費(fèi)、報(bào)銷與醫(yī)保政策不符、多收費(fèi)和不按醫(yī)保政策報(bào)銷的情況見(jiàn)表1-表3。

據(jù)表4數(shù)據(jù)可以看出，參保病人住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷與按政策收費(fèi)報(bào)銷相比，少報(bào)銷8188.07元，加上住院期間在門診繳費(fèi)的1520元，如果在住院費(fèi)里收取，按醫(yī)保政策可以報(bào)銷807.04元，共少報(bào)銷8995.11元。本應(yīng)由醫(yī)?；鸹蜥t(yī)院承擔(dān)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到參保病人身上，住院平均實(shí)際報(bào)銷比例只有48.69%，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。如果完全執(zhí)行醫(yī)保政策和物價(jià)政策，個(gè)人平均實(shí)際報(bào)銷比例可以達(dá)到67.56%，與醫(yī)保制度設(shè)計(jì)吻合。

3 結(jié)果與分析

3.1 總額控制下的醫(yī)療費(fèi)用向個(gè)人自費(fèi)轉(zhuǎn)移的具體表現(xiàn)

具體表現(xiàn)有：收取物價(jià)部門規(guī)定不能另外收費(fèi)的項(xiàng)目且作為自費(fèi)不予報(bào)銷、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)且作為自費(fèi)不予報(bào)銷、甲類藥品和診療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目視為自費(fèi)不予報(bào)銷、乙類藥品和診療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目視為自費(fèi)不予報(bào)銷、甲類診療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目按乙類報(bào)銷、床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)低于醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、住院費(fèi)用在門診繳費(fèi)等。

表1 醫(yī)院多收費(fèi)情況 （單位：元）

表2 報(bào)銷與醫(yī)保政策不符情況 （單位：次、元）

表3 多收費(fèi)和不按醫(yī)保政策報(bào)銷情況（單位：元、%）

3.2 總額控制下的醫(yī)療費(fèi)用向個(gè)人自費(fèi)轉(zhuǎn)移的原因

3.2.1 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)護(hù)人員的工資、獎(jiǎng)金直接掛鉤，實(shí)行總額控制后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保獲得的收入是固定的，要增加本單位的經(jīng)濟(jì)收入，只能在參保人員自費(fèi)和將本來(lái)應(yīng)該由醫(yī)保支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到參保人員身上下功夫。

3.2.2 信息不對(duì)稱。由于醫(yī)療技術(shù)和信息的壟斷性，參保人員不完全了解目前的物價(jià)政策、醫(yī)保政策和疾病診療規(guī)范，對(duì)那些屬于醫(yī)保藥品目錄和診療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目中的甲類、乙類和自費(fèi)項(xiàng)目就更不清楚，很難對(duì)醫(yī)院形成群眾監(jiān)督機(jī)制。

3.2.3 醫(yī)療服務(wù)的特殊性。診治疾病醫(yī)療費(fèi)用的多少完全取決于醫(yī)生的診療行為。醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜，疾病診治方案、手段眾多，可選藥品范圍很廣，醫(yī)療耗材費(fèi)用彈性極大。對(duì)同一病例采用不同的治療方案、診療手段、藥品和耗材，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的差異會(huì)很大。

3.2.4 患者的畏懼心理。病人及其家屬怕得罪醫(yī)務(wù)人員，擔(dān)心住院期間或再住院時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的診治不利，即使發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)，也是敢怒不敢言。

表4 實(shí)際報(bào)銷與按政策收費(fèi)報(bào)銷對(duì)比情況 （單位：元）

4 建議

4.1 深化付費(fèi)方式改革

充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制，發(fā)揮“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的作用。結(jié)合基金預(yù)算管理，完善總額控制辦法，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，實(shí)行按病種、按人頭、按床日等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

4.2 完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議

將全額自費(fèi)率（自費(fèi)費(fèi)用占住院費(fèi)用總額比例）和平均個(gè)人自付比例（含自費(fèi)）控制指標(biāo)納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。一般二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額自費(fèi)率可以考慮在5%-10%之間，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均個(gè)人自付比例（含自費(fèi)）可以考慮在20%-30%之間，兩者都要根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和特色適當(dāng)增減，全額自費(fèi)率和平均個(gè)人自付比例每個(gè)指標(biāo)每超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn)1%，就要扣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額的0.5%。

4.3 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保監(jiān)管制度

全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變。將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布。

同時(shí)，醫(yī)保監(jiān)管要做到制度化、規(guī)范化。住院醫(yī)療管理要做到“一跟蹤、兩核對(duì)”“一跟蹤”是指病人診治過(guò)程的跟蹤監(jiān)督，“兩核對(duì)”是指病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)，對(duì)診治和收費(fèi)進(jìn)行全過(guò)程分析監(jiān)督。精細(xì)化審核醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月抽取一定比例的參保病人住院病歷、費(fèi)用清單進(jìn)行審核，除要做到醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、費(fèi)用清單三者一致外，還要審核收費(fèi)價(jià)格、醫(yī)保藥品目錄和診療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目執(zhí)行情況。根據(jù)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算出違規(guī)費(fèi)用比例，按同期住院醫(yī)療費(fèi)用總額，同比例折算出違規(guī)費(fèi)用總額后不予支付。認(rèn)為實(shí)施總額控制付費(fèi)制度后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核的觀點(diǎn)是完全錯(cuò)誤的，既是對(duì)醫(yī)保工作的不負(fù)責(zé)任，更是對(duì)參保人員的不負(fù)責(zé)任。

4.4 嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核獎(jiǎng)懲機(jī)制

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核辦法堅(jiān)持兩個(gè)結(jié)合，即定期檢查與不定期抽查相結(jié)合，日常管理與年度考核相結(jié)合。嚴(yán)格將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制和等級(jí)信用掛鉤。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、末位淘汰機(jī)制，破除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“終身制”。嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、物價(jià)政策和履行《協(xié)議》情況，將其評(píng)定為AAA、AA、A和無(wú)等級(jí)四個(gè)級(jí)別，把評(píng)定結(jié)果通過(guò)當(dāng)?shù)孛襟w向社會(huì)公布，并依據(jù)不同級(jí)別提出不同的管理措施，預(yù)留不同數(shù)額的周轉(zhuǎn)費(fèi)用。

4.5 完善信息系統(tǒng)和結(jié)算項(xiàng)目庫(kù)

建立聯(lián)通統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)交易系統(tǒng)和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算系統(tǒng)，與基金財(cái)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)到醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算、支付和監(jiān)管的系統(tǒng)化和計(jì)算機(jī)化。同時(shí)不斷細(xì)化醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目，建立或采用的標(biāo)準(zhǔn)代碼有疾病分類庫(kù)、藥品代碼庫(kù)（細(xì)分到商品名、劑型、規(guī)格及生產(chǎn)廠商）、診療項(xiàng)目庫(kù)、醫(yī)用材料庫(kù)、手術(shù)代碼庫(kù)、臨床科室代碼庫(kù)、醫(yī)師代碼庫(kù)，使醫(yī)保支付從“籠統(tǒng)賬”變?yōu)椤懊靼踪~”，為開(kāi)展費(fèi)用審核監(jiān)管創(chuàng)造有利條件，實(shí)現(xiàn)精確管理。既可以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)將本應(yīng)該由醫(yī)保支付的不按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，又可以防止將非醫(yī)保支付的納入醫(yī)保支付，杜絕不合理支付。

4.6 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談會(huì)制度

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立互相溝通的“合作博弈”關(guān)系。通過(guò)召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談會(huì)，定期通報(bào)反饋各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行情況，分析存在問(wèn)題的原因，探討解決問(wèn)題的措施，雙方互相理解，形成合力，共同做好醫(yī)保服務(wù)工作。

4.7 加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍的建設(shè)

醫(yī)保政策、醫(yī)學(xué)知識(shí)和物價(jià)政策是不斷更新的，需要醫(yī)保經(jīng)辦人員和醫(yī)院相關(guān)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)和醫(yī)保經(jīng)辦能力，為做好醫(yī)保經(jīng)辦管理工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.8 加大政策宣傳力度

使廣大參保人員充分了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項(xiàng)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)督。

付費(fèi)制度改革是一個(gè)不斷發(fā)展、完善、博弈的過(guò)程，也是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，不可能一蹴而就，一勞永逸。特別是如何將各種付費(fèi)方式做實(shí)，使醫(yī)療費(fèi)用既得到實(shí)質(zhì)性的調(diào)控，又能最大限度地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求和確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，值得我們深入研究。

[1]四川省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳等.關(guān)于印發(fā)《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》的通知[Z].2000.

[2]四川省人力資源和社會(huì)保障廳.四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）[Z].2010.

[3]成都市物價(jià)局,成都市衛(wèi)生局.成都市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）[Z].2003.

[4]成都市物價(jià)局,成都市衛(wèi)生局.成都市修訂部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(一)的通知[Z].2004.

[5]成都市物價(jià)局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于修訂成都市部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(二)的通知[Z].2005.

[6]成都市物價(jià)局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于修訂成都市部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(三)的通知[Z].2005.

[7]成都市物價(jià)局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于修訂成都市部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(四)的通知[Z].2005.

[8]成都市物價(jià)局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于規(guī)范修訂成都市部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的通知[Z].2006.

[9]成都市物價(jià)局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于印發(fā)成都市醫(yī)療服務(wù)新增和修訂項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知[Z].2008.

[10]成都市物價(jià)局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于調(diào)整住院床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知[Z].2010.

[11]成都市發(fā)展改革委,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于修訂成都市部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格的通知[Z].2011.

牢固樹(shù)立醫(yī)保成本意識(shí)。包括醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)保障成本，不是單純涉及基金預(yù)算平衡的部門經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，而是關(guān)系到社會(huì)總負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展動(dòng)力的重要平衡指標(biāo)。近年來(lái)，隨著社會(huì)保障的快速發(fā)展并成為廣大國(guó)民重要的權(quán)益，出現(xiàn)了一種極具危害的社會(huì)現(xiàn)象：只求保障不計(jì)負(fù)擔(dān)；只關(guān)注服務(wù)補(bǔ)償不考慮支付成本。與一邊倒的公眾輿論相對(duì)應(yīng)的是日益沉重的企業(yè)和財(cái)政社會(huì)福利負(fù)擔(dān)。只有醫(yī)保成本成為社會(huì)公眾重要關(guān)切，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的探索和作用發(fā)揮才能取得廣泛共識(shí)。

確立總額控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整并重的指導(dǎo)方針。醫(yī)?；痤A(yù)算管理，關(guān)系社會(huì)負(fù)擔(dān)的總體平衡和長(zhǎng)期平衡、地區(qū)部門間的利益調(diào)整和相關(guān)領(lǐng)域的制度銜接。確立以醫(yī)保成本管理為核心的總額控制與結(jié)構(gòu)調(diào)整并重的基本方針，有利于實(shí)現(xiàn)相關(guān)領(lǐng)域的綜合配套改革和機(jī)制協(xié)同。

加快醫(yī)保統(tǒng)籌，探索談判機(jī)制。沒(méi)有一定數(shù)量級(jí)的醫(yī)保消費(fèi)和基金集聚，連總額控制都做不到，更談不上結(jié)構(gòu)調(diào)整。而有了足夠的醫(yī)保資源能量，不會(huì)談判，也只是跟著患者后面去埋單。

實(shí)施真正符合基金預(yù)算管理的全口徑總額控制。至少在一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，總額控制是預(yù)算意義上全口徑基金支出總量，而不是按不同管理層次（市級(jí)統(tǒng)籌下的區(qū)縣）和分險(xiǎn)種（職工與居民、住院與門診、基本與大病等）確定的總額控制。

——摘自陳金甫《醫(yī)保成本論：總額控制重在資源成本管理——兼談付費(fèi)機(jī)制在資源配置中的作用》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第12期）

How to Prevent the Transfer of Medical Expenses to Individuals under the Total Amount Control

Yuan Yihan1, Zeng Qiaolin2, Zeng Zirui3(1Health Service Guidance Center of Sichuan Province,Chengdu, 610041;2Sichuan Provincial Human Resources and Social Security Department, Chengdu, 610041;3Sichuan Agricultural University, Chengdu, 611130)

Based on the reimbursement of hospitalization expenses of insured patients under the total amount control, this paper analyzes the specific manifestations and causes of medical expenses transfer to individuals, and puts forward some solutions.

total amount control, medical treatment charge, transfer of fees to individuals, prevention measures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-52-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.016

2017-3-22

袁一菡，四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心會(huì)計(jì)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)院管理。