陳 英 鄔佳麗

（寧波市社會保險管理局 寧波 315000）

寧波市激活醫(yī)保個人賬戶實現(xiàn)家庭共濟的實踐探索

陳 英 鄔佳麗

（寧波市社會保險管理局 寧波 315000）

為提高基本醫(yī)療保險基金使用績效，激活醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金，減輕參保人員醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)。寧波市于2017年1月起，實施職工醫(yī)保個人歷年賬戶資金家庭成員共享政策，通過建立家庭共濟網(wǎng)，盤活醫(yī)保個人賬戶資金，實現(xiàn)家庭共濟。在確保醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，政策的實施得到了廣大參保人的充分認(rèn)可，成效初步顯現(xiàn)。不僅提高了個賬結(jié)余資金的使用績效，也更大范圍地惠及了參保人員家庭，尤其是醫(yī)保待遇相對偏低、年老體弱群眾；通過促使參保人主動扭轉(zhuǎn)亂用個賬資金的現(xiàn)象，疏堵結(jié)合，遏制了醫(yī)保違規(guī)，一定程度上保障了醫(yī)保基金安全。

醫(yī)療保險；個人賬戶；家庭共濟

寧波市于2001年啟動實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，2003年實現(xiàn)了門診、住院雙統(tǒng)籌。但隨著本市職工醫(yī)保參保群體的不斷擴大，醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金沉淀也逐年增加，2016年，全市共有參保職工386萬人，個人賬戶歷年結(jié)余資金累計85億元。近年來，寧波市通過完善調(diào)整醫(yī)保政策制度，不斷擴大歷年個人賬戶資金的用途，主要用于支付參保人本人的醫(yī)療費用。但是，個人賬戶結(jié)余資金對于身體健康的參保職工來說，可能暫時還派不上用場，但如果家有年老體弱成員的話，這部分不斷積累的個賬資金卻能幫助家庭及時減輕一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

為提高基本醫(yī)療保險基金使用績效，激活醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金，減輕參保人員醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)，在《浙江省人力資源和社會保障廳等4部門關(guān)于進一步調(diào)整完善職工基本醫(yī)療保險個人賬戶有關(guān)政策的通知》（浙人社發(fā)〔2016〕62號）的指導(dǎo)下，寧波市于2016年10月出臺了《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結(jié)余資金使用辦法的通知》（甬人社發(fā)〔2016〕126號），并于2017年1月1日正式實施。該政策的一大亮點，則是在全國率先建立家庭共濟網(wǎng)，實現(xiàn)家庭共濟。

1 家庭共濟網(wǎng)建立概況

1.1 實施范圍

凡是參加寧波市職工基本醫(yī)療保險、且歷年個賬有結(jié)余的參保人員(以下簡稱發(fā)起人)，可根據(jù)家庭成員的需求，申請建立家庭共濟網(wǎng)(類似“親情網(wǎng)”)，將發(fā)起人本人及其他家庭成員納入共濟網(wǎng)。共濟網(wǎng)內(nèi)成員可以申請建立本人的共濟健康賬戶，將本人歷年個賬資金的部分或全部劃入共濟健康賬戶。就醫(yī)結(jié)算時，共濟健康賬戶資金按規(guī)定可由共濟網(wǎng)內(nèi)成員使用。

1.2 辦理方法

發(fā)起人可以通過寧波醫(yī)保通APP、社保(醫(yī)保)經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳、就近的區(qū)縣街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保服務(wù)站內(nèi)的自助服務(wù)設(shè)備辦理，辦理前發(fā)起人應(yīng)準(zhǔn)備好本人和家庭成員的社?？āＣ课粎⒈Ｈ藛T只能加入一個共濟網(wǎng)。

1.3 資金劃撥與使用

建網(wǎng)后，參加本市職工基本醫(yī)療保險的網(wǎng)內(nèi)人員可以將本人歷年個賬資金的部分或全部劃入家庭共濟網(wǎng)，存放該部分資金的賬戶叫共濟健康賬戶，多位成員建立共濟健康賬戶的，發(fā)起人應(yīng)指定共濟健康賬戶的使用順序，其中發(fā)起人為第一使用順序。

共濟網(wǎng)發(fā)起人和網(wǎng)內(nèi)成員建立本人的共濟健康賬戶后，可以將歷年個賬資金劃入本人共濟健康賬戶，也可以將共濟健康賬戶資金重新劃回到歷年賬戶。資金的劃轉(zhuǎn)可以通過寧波醫(yī)保通APP或人力社保自助服務(wù)設(shè)備辦理。該共濟健康賬戶屬于劃出者本人，但可以讓成員共享。

2 政策運行情況

政策出臺后，寧波市社會保險管理局設(shè)計了歷年賬戶結(jié)余資金劃轉(zhuǎn)到家庭共濟賬戶的程序和家庭共濟網(wǎng)組建、變更程序，為方便參保人員辦理，還設(shè)計了通過手機APP辦理和通過社保一體化自助服務(wù)機辦理的程序，在政策實施時同步上線運行。同時，召開了媒體推介會，通過各類媒體進行了介紹、演示、宣傳。

截至2017年6月，寧波市已建立家庭共濟網(wǎng)81750個，其中通過寧波醫(yī)保通APP組建的達(dá)70740個，約占87%；通過社保經(jīng)辦機構(gòu)和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社保服務(wù)站內(nèi)的社保一體化自助服務(wù)機建網(wǎng)的8704個，約占10%；直接到經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦建網(wǎng)的2306個，占3%。寧波醫(yī)保通APP手機軟件因其方便、快捷、隨時隨地辦理的特色，建網(wǎng)數(shù)量遠(yuǎn)超常規(guī)的窗口經(jīng)辦數(shù)量，充分發(fā)揮了其醫(yī)保移動辦事大廳的作用。

數(shù)據(jù)顯示，歷年賬戶家庭共濟政策實施半年來，隨著政策推廣和參保人認(rèn)知的不斷擴大，建網(wǎng)數(shù)量呈現(xiàn)持續(xù)上升態(tài)勢，加入到家庭共濟網(wǎng)人數(shù)已有18萬余人。其中，共濟網(wǎng)內(nèi)人數(shù)為2人的有38725個，共濟網(wǎng)內(nèi)人數(shù)3-4人的有24013個。從發(fā)起人年齡分布顯示，發(fā)起人年齡段處于20-40周歲的建網(wǎng)數(shù)量有55414個，占68%，中青年人員成為共濟網(wǎng)建網(wǎng)的主力。從家庭成員身份關(guān)系來看，僅將子女和配偶加入共濟網(wǎng)的個數(shù)約50000個，占了共濟網(wǎng)數(shù)量的61%；將父母加入共濟網(wǎng)個數(shù)約12000個，占15%；另外加入共濟網(wǎng)的18萬人中，以父母身份加入的23534人，約占總?cè)藬?shù)13%，以配偶和子女身份加入的有75332人，約占總?cè)藬?shù)的42%，說明共濟網(wǎng)主要受益人群還是配偶和子女。從共濟網(wǎng)成員參保類別來看，職工醫(yī)保人員有118000多人，占65%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保62200多人，占近34%。

3 共濟賬戶使用情況分析

目前，共濟賬戶資金已結(jié)算就醫(yī)費用4736萬元，其中家庭成員就醫(yī)結(jié)算使用的約4629萬元。也就是說，通過半年的實踐，已經(jīng)為參保人家庭成員減輕了4629萬元個人負(fù)擔(dān)。

3.1 資金使用類型

目前，使用共濟賬戶就醫(yī)結(jié)算達(dá)557781人次。按網(wǎng)內(nèi)成員類別分：家庭成員使用共濟賬戶結(jié)算543324人次，占總結(jié)算人次數(shù)的97.4%，發(fā)起人使用14457人次（見表1）。

表1 本人和家庭成員使用共濟賬戶資金情況

表2 不同結(jié)算類型使用共濟賬戶資金情況

表3 不同參保類型使用共濟賬戶資金情況

按結(jié)算類別統(tǒng)計，門診就醫(yī)使用共濟賬戶結(jié)算545027人次，住院就醫(yī)使用共濟賬戶結(jié)算5904人次，購藥使用共濟賬戶結(jié)算6850人次（見表2）。

按參保類別統(tǒng)計，城鄉(xiāng)居保參保人員使用共濟賬戶結(jié)算407778人次，占總結(jié)算人次數(shù)的73.1%；職工醫(yī)保參保人員使用共濟賬戶結(jié)算149926人次，占總結(jié)算人次數(shù)的26.9%（見表3）。

綜合表1-表3的分析，可以看出：職工醫(yī)保參保人員占網(wǎng)內(nèi)人數(shù)65%，符合職工醫(yī)保參保人員作為發(fā)起人，以及有歷年個賬資金可以劃入共濟賬戶的特質(zhì)，是共濟網(wǎng)的主力軍。但共濟賬戶享受的主力軍為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，由于就醫(yī)結(jié)算多發(fā)生在門診，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平相對較低，所以更多地共濟給了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

3.2 使用金額

政策自實施以來，從歷年賬戶劃入共濟健康賬戶的資金達(dá)1.6億元，由發(fā)起人劃入的資金達(dá)1.5億元，占總劃入金額的93%。共濟賬戶資金就醫(yī)結(jié)算金額4736萬元，表明就醫(yī)結(jié)算已消耗了近30%的資金，其中家庭成員就醫(yī)結(jié)算使用金額約4629萬元。

數(shù)據(jù)顯示，半年來門診就醫(yī)使用共濟賬戶金額3377萬元，住院就醫(yī)使用共濟賬戶金額1339萬元，藥店購買非處方藥使用共濟賬戶金額20萬元。

無論從人次和結(jié)算金額來看，沒有醫(yī)保個人賬戶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員是共濟政策惠及最多的人群，407778結(jié)算人次超總數(shù)的2/3，這在一定程度上減輕了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的個人負(fù)擔(dān)。

4 實施效果分析

職工醫(yī)保個人賬戶資金實行家庭共享這一政策的實施，一是盤活了醫(yī)保個人賬戶資金，實現(xiàn)了資金的重新配置，提高了個賬結(jié)余資金的使用績效；二是惠及了廣大的參保人員家庭，減輕家庭成員中醫(yī)保待遇相對較低群體、年老體弱群體的個人負(fù)擔(dān)，醫(yī)保個人賬戶資金由獨享到共享，對引導(dǎo)參保人員樹立以家庭為單位的醫(yī)療保障規(guī)劃理念起了積極作用；三是一定程度上保障醫(yī)保基金安全，從本人主觀因素上改變醫(yī)保個人賬戶資金使用亂象，疏堵結(jié)合，遏制了醫(yī)保違規(guī)。

職工醫(yī)保個人歷年賬戶資金家庭共濟新政贏得普遍叫好，但仍需要不斷發(fā)展與完善。對參保人而言，應(yīng)保持理智和慎重，雖然沒有設(shè)定歷年賬戶劃入共濟賬戶資金限額，但仍應(yīng)適度預(yù)留一部分資金，確保本人在一定時間內(nèi)的基本醫(yī)療需求，更好地發(fā)揮本人和家庭成員之間的互幫互助。對經(jīng)辦機構(gòu)來說，一是要不斷完善家庭共濟網(wǎng)和共濟賬戶的使用，在簡易方便的同時進一步完善安全機制，確保參保人的利益不受損失；二是要建立相應(yīng)的監(jiān)管機制，雖然對家庭成員身份確認(rèn)采取參保人自我承諾制度，對父母、配偶進行了人數(shù)限定，但對明顯的家庭成員身份不合理現(xiàn)象，醫(yī)?；楸O(jiān)管也要進一步介入，確保醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范安全。

[1] 倪滬平.實事求是考量個人賬戶的前世今生[J].中國醫(yī)療保險,2015(9):23.

[2] 浙江省人力資源和社會保障廳,浙江省財政廳等.關(guān)于進一步調(diào)整完善職工基本醫(yī)療保險個人賬戶有關(guān)政策的通知[Z]. 2016.

[3] 寧波市人力資源和社會保障局.關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結(jié)余資金使用辦法的通知[Z].2016.

（責(zé)任編輯：王瓊洋）

Practice of Activating Medical Insurance Personal Account to Realize Family-sharing in Ningbo

Chen Ying, Wu Jiali (Ningbo Social Security Administration, Ningbo, 315000)

Ningbo implemented the personal insurance account sharing policy in January 2017. Through the establishment of family shared network, activation of medical insurance personal account funds, to achieve family sharing. Under the premise of ensuring the safety of medical insurance fund, the implementation of the policy has been fully recognized by the majority of insured people, and the results have shown preliminarily. Not only improve the performance of the use of the balance of funds, but also bene fi t the insured families more widely. By prompting the insured to actively reverse the phenomenon of indiscriminate use of account funds, containment of medical insurance violations, to a certain extent, to ensure the safety of medical insurance funds.

medical insurance, individual accounts, family-sharing

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-56-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.017

2017-8-18

陳英，浙江省寧波市社會保險管理局副局長，主要研究方向：醫(yī)療保險制度建設(shè)和經(jīng)辦管理。