丁錦希 謝 睿 李 偉 潘 越

（中國(guó)藥科大學(xué) 南 京 211198）

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)中的差比價(jià)規(guī)適用分析

丁錦希 謝 睿 李 偉 潘 越

（中國(guó)藥科大學(xué) 南 京 211198）

在醫(yī)保支付方式改革大背景下，科學(xué)合理地制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是改革成功的重點(diǎn)。本文在研究藥品定價(jià)中差比價(jià)規(guī)則應(yīng)用的基礎(chǔ)上，探討運(yùn)用差比價(jià)規(guī)則制定支付標(biāo)準(zhǔn)的適用方案，以期為制定我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)藥店醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革的全方位控費(fèi)目標(biāo)。

差比價(jià)規(guī)則；醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

2017年6月底，國(guó)辦印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），指出醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)，要求科學(xué)合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。

現(xiàn)在，國(guó)家人社部已發(fā)出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》），浙江、安徽等省份也對(duì)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)改革開(kāi)始了探索工作，并取得一定成效。可見(jiàn)，作為醫(yī)保支付方式改革的一項(xiàng)具體措施，完善當(dāng)下醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定方法具有重大理論與實(shí)踐意義。

為了獲得藥品的市場(chǎng)真實(shí)價(jià)格，保證藥品支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算結(jié)果的合理性，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的全覆蓋，本文將對(duì)支付方式改革中引入差比價(jià)規(guī)則的必要性與可行性進(jìn)行探索研究，旨在提高醫(yī)保支付方式改革對(duì)民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)藥房的覆蓋面和影響力，全方位引導(dǎo)藥品價(jià)格市場(chǎng)合理形成。

表1 數(shù)據(jù)來(lái)源于采購(gòu)平臺(tái)的典型省份示例

表2 藥品零售價(jià)格與采購(gòu)平臺(tái)價(jià)格對(duì)比

1 必要性分析

1.1 醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是支付方式改革的重點(diǎn)

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)保基金和參保人就某一藥品向供給方（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店）結(jié)算費(fèi)用基準(zhǔn)，引導(dǎo)整個(gè)藥品市場(chǎng)的藥品價(jià)格合理形成，體現(xiàn)藥品的質(zhì)量和療效價(jià)值[1]。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度的實(shí)施不僅會(huì)影響醫(yī)保基金和參保人，也會(huì)影響定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的采購(gòu)品種、醫(yī)生的處方行為，甚至?xí)淖冡t(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)研發(fā)和銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)模式。可見(jiàn)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度將成為我國(guó)新一輪醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)問(wèn)題。

1.2 醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度改革中亟待解決的矛盾問(wèn)題

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)并非“制定價(jià)格”，而是依托來(lái)自真實(shí)市場(chǎng)中的大數(shù)據(jù)“發(fā)現(xiàn)價(jià)格”。目前制定支付標(biāo)準(zhǔn)的主流模式數(shù)據(jù)來(lái)源于省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，主要參考采購(gòu)平臺(tái)采集到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際交易信息，包括實(shí)際采購(gòu)價(jià)格、實(shí)際入庫(kù)量等關(guān)鍵價(jià)格和市場(chǎng)信息。

現(xiàn)階段，我國(guó)各省的藥品集中采購(gòu)平臺(tái)都已經(jīng)基本建設(shè)完成，能夠?qū)崿F(xiàn)藥品采購(gòu)服務(wù)與管理功能和數(shù)據(jù)的對(duì)接聯(lián)動(dòng)功能。因此，各省使用采購(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)根據(jù)各省自身情況采取不同的測(cè)算方法制定支付標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)單方便、易于操作且數(shù)據(jù)來(lái)源可靠，系醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算形成的主要數(shù)據(jù)來(lái)源（見(jiàn)表1）。

在全民醫(yī)保制度已初步建立的情況下，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的推進(jìn)及“兩險(xiǎn)合一”的逐步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)將覆蓋整個(gè)基本醫(yī)保用藥，不僅僅應(yīng)用于公立醫(yī)院，亦適用于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。

但是，支付標(biāo)準(zhǔn)制定面臨著數(shù)據(jù)來(lái)源局限性與醫(yī)保支付方式覆蓋全面性之間的矛盾：一方面，公立醫(yī)院使用的所有藥品（不含中藥飲片）通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)，因此，公立醫(yī)院所使用的醫(yī)保藥品在采購(gòu)平臺(tái)都有招采信息，而多數(shù)省份的民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)藥店沒(méi)有參與省級(jí)藥品集中采購(gòu)，所銷(xiāo)售使用的醫(yī)保藥品沒(méi)有相關(guān)招采信息，無(wú)法獲得制定支付標(biāo)準(zhǔn)的市場(chǎng)大數(shù)據(jù)；另一方面，民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)藥店采購(gòu)量相對(duì)較小，缺乏與制藥企業(yè)的議價(jià)能力，因此其采購(gòu)價(jià)格往往高于招采平臺(tái)的中標(biāo)價(jià)格（以天津市為例，見(jiàn)表2），而將零售價(jià)直接作為民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)藥店的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，將不利于醫(yī)保費(fèi)用支出的有效控制。

為解決上述問(wèn)題，筆者認(rèn)為可對(duì)數(shù)據(jù)采集渠道不通暢、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)平臺(tái)尚未建立等情況下無(wú)法取得市場(chǎng)大數(shù)據(jù)的藥品品種，尤其是省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)無(wú)法覆蓋民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)藥店的采購(gòu)品種，應(yīng)引入差比價(jià)規(guī)則制定支付標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家人社部征求意見(jiàn)稿中亦規(guī)定，“同一通用名稱(chēng)（相同劑型、規(guī)格）的藥品，按最小計(jì)量單位制定該通用名稱(chēng)下不同劑型、規(guī)格藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)規(guī)則可參照藥品差比價(jià)規(guī)則執(zhí)行”。

2 適用條件與適用情形

2011年國(guó)家發(fā)改委印發(fā)《藥品差比價(jià)規(guī)則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)則》），差比價(jià)規(guī)則[2]是指從臨床治療效果、生產(chǎn)技術(shù)水平、質(zhì)量、使用方便程度和產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向等因素出發(fā)，比較和評(píng)價(jià)同種藥品的不同劑型、規(guī)格和包裝材料之間的差價(jià)和比價(jià)關(guān)系。《規(guī)則》實(shí)施以來(lái)，在藥品價(jià)格管理的實(shí)踐中取得了明顯成效，提高了定價(jià)的科學(xué)性和透明度，對(duì)規(guī)制政府定價(jià)及政府指導(dǎo)價(jià)的藥品，抑制企業(yè)通過(guò)改變規(guī)格、劑型、包裝等手段間接提價(jià)的行為發(fā)揮了積極作用。

表3 藥品差比價(jià)規(guī)則適用類(lèi)別

雖然發(fā)改委于2015年取消了政府對(duì)藥品的定價(jià)管理，但并未廢止《藥品差比價(jià)規(guī)則》，差比價(jià)規(guī)則依舊具有生命力。并且，在國(guó)家人社部《征求意見(jiàn)稿》中亦提到了運(yùn)用差比價(jià)規(guī)則制定支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)內(nèi)容。

2.1 適用條件

一般情況下，為了使藥品與代表品之間具有較高的可比性，能夠適用藥品差比價(jià)規(guī)則，不同包裝材料、規(guī)格和劑型的同種藥品需具備以下“三同”特征[3]，三者缺一不可：

一是相同的適應(yīng)癥[4]：適應(yīng)癥指根據(jù)藥品的用途，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病（狀態(tài)）或者癥狀。適應(yīng)癥不同的藥品之間無(wú)法適用差比價(jià)規(guī)則。

二是相同的通用名：即國(guó)際非專(zhuān)有名稱(chēng)，指在全世界都可通用的名稱(chēng)，通常是同一成分或相同配方組成的藥品。例如注射用的氯唑西林鈉，有粉針劑、溶媒結(jié)晶粉針劑和凍干粉針劑等不同劑型，但通用名相同，即為氯唑西林鈉。

三是相同的給藥途徑：常見(jiàn)的給藥途徑有皮下注射、靜脈注射、口服、涂抹等。劑型的分類(lèi)相對(duì)給藥途徑，范圍更窄一些，例如口服給藥途徑下的藥品劑型有片劑、膠囊劑、顆粒劑等，這些同給藥途徑下的藥品不同劑型之間可以進(jìn)行差比價(jià)換算，即不同劑型之間進(jìn)行差比價(jià)換算的條件之一是藥品與代表品具有相同的給藥途徑。因?yàn)橛行┧幤窌?huì)因給藥途徑不同而表現(xiàn)出完全不同的藥理作用，所以不是全部的劑型之間可以適用差比價(jià)規(guī)則。例如硫酸鎂口服有瀉下作用，而注射有抗驚厥作用。

2.2 適用情形

藥品差比價(jià)的計(jì)算是指同種藥品不同劑型、規(guī)格、包裝之間的價(jià)格換算。以代表品價(jià)格為基礎(chǔ)，按照規(guī)定的藥品差比價(jià)關(guān)系制定價(jià)格。其中藥品差比價(jià)關(guān)系按照評(píng)價(jià)的內(nèi)容分為包裝差比價(jià)、規(guī)格差比價(jià)、劑型差比價(jià)三大類(lèi)（見(jiàn)表3）。

2.2.1 包裝差比價(jià)

包裝差比價(jià)是指同種藥品相同劑型、規(guī)格中，不同包裝數(shù)量、材料或形式之間的價(jià)格差額或比值，具體包括包裝數(shù)量差比價(jià)、包裝材料差比價(jià)和包裝形式差比價(jià)。

以包裝數(shù)量差比價(jià)為例，口服片劑、口服膠囊劑最小零售包裝價(jià)格按以下公式計(jì)算：

非代表品價(jià)格=代表品價(jià)格*包裝數(shù)量比價(jià)值

包裝數(shù)量比價(jià)值：

例如，復(fù)方紅豆杉膠囊代表品1 2粒裝和非代表品2 4粒裝，其中X=2，包裝數(shù)量比價(jià)值K=1.95log2X=1.95。

2.2.2 規(guī)格差比價(jià)

規(guī)格差比價(jià)指同種藥品同一劑型不同規(guī)格之間的價(jià)格差額或比值。具體包括含量差比價(jià)和裝量差比價(jià)。需要特別說(shuō)明的是，規(guī)格差比價(jià)不適用于含量或裝量變化而導(dǎo)致適應(yīng)癥變化的藥品，不符合同種藥品中“三同”的規(guī)定。

以含量差比價(jià)為例，含量差比價(jià)是指藥物制劑最小劑量單位中包含的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的有效成分、指標(biāo)成分或活性單位的數(shù)量不同所造成的價(jià)格差額或比值。適用于藥品標(biāo)示的含量與日治療量（按照藥品說(shuō)明書(shū)所示，與主要適應(yīng)癥或功能主治相匹配的每日使用劑量的平均值）存在明確比例關(guān)系。

非代表品價(jià)格=代表品價(jià)格*含量比價(jià)值

含量比價(jià)值：

例如，已知注射液美士林1.0g為代表品，價(jià)格為120元，0.5g非代表品的含量比價(jià)值K=1/1.7（含量比價(jià)系數(shù)按最高1.7計(jì)），價(jià)格為120*1/1.7≈70.6元。

圖1 《規(guī)則》附表一（劑型差比價(jià)換算示例）

2.2.3 劑型差比價(jià)

劑型差比價(jià)指同種藥品不同劑型之間的價(jià)格差額或比值。在《規(guī)則》的附表一和附表二分別對(duì)應(yīng)了化學(xué)藥品與生物制品、中成藥與天然藥兩個(gè)部分藥品的常用劑型差比價(jià)關(guān)系，可根據(jù)附表給定的差比價(jià)值進(jìn)行計(jì)算（見(jiàn)圖1）。

由上表給出的差比價(jià)關(guān)系以及差比價(jià)規(guī)則適用條件中的“三同”特征可知，劑型差比價(jià)的前提是同給藥途徑，例如同口服或者同注射給藥，再者附表中口服與注射藥品之間無(wú)明確的差比價(jià)關(guān)系，因此無(wú)法適用差比價(jià)規(guī)則進(jìn)行計(jì)算。

例如，根據(jù)附表腸溶片和片劑、凍干粉針和普通粉針的差比價(jià)關(guān)系，非代表品腸溶片價(jià)格=代表品片劑支付價(jià)格*1.1，非代表品凍干粉針價(jià)格=代表品普通粉針價(jià)格+2.5。

國(guó)際上亦有許多國(guó)家將“差比價(jià)規(guī)則”作為制定其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充措施。如德國(guó)，將“差比價(jià)規(guī)則”作為換算非標(biāo)準(zhǔn)包裝藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)主要方法[5]。其標(biāo)準(zhǔn)包裝藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)采取累計(jì)量分位法計(jì)算而得。而對(duì)于非標(biāo)準(zhǔn)包裝藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，則參照標(biāo)準(zhǔn)包裝的支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合回歸分析模型計(jì)算得出?；貧w分析模型目的是為了測(cè)定不同藥品規(guī)格或容量與支付標(biāo)準(zhǔn)之間的影響關(guān)系?；貧w模型和計(jì)算公式如下：P=a*wb*PKC

非標(biāo)準(zhǔn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)=P*標(biāo)準(zhǔn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

其中，P代表相對(duì)價(jià)格，a、b、c分別表示倍增因子、效力指數(shù)、包裝大小指數(shù)，是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品和非標(biāo)準(zhǔn)品的市場(chǎng)價(jià)格數(shù)據(jù)計(jì)算出來(lái)的具體系數(shù)值，w表示藥品規(guī)格（每片藥品的含量）或者是換算而得的相當(dāng)活性成分，PK表示每一包裝的大?。ㄓ?jì)數(shù)單位）。相當(dāng)活性成分=劑量/相當(dāng)成分，相當(dāng)成分=目標(biāo)活性成分平均日劑量/參照對(duì)照物活性成分的平均日劑量。

3 適用方案設(shè)計(jì)

綜上，本文將對(duì)差比價(jià)法制定支付標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍、適用流程、以及適用例外這三個(gè)方面展開(kāi)探討，逐步解決無(wú)法獲得市場(chǎng)大數(shù)據(jù)所帶來(lái)的問(wèn)題。

3.1 適用范圍

在滿足藥品差比價(jià)規(guī)則“三同”條件的前提下，可根據(jù)獲得市場(chǎng)大數(shù)據(jù)的情況，一方面運(yùn)用差比價(jià)規(guī)則對(duì)無(wú)法采集到市場(chǎng)大數(shù)據(jù)的藥品進(jìn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算，將其作為一項(xiàng)測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)的兜底政策；另一方面對(duì)可采集到市場(chǎng)大數(shù)據(jù)的藥品進(jìn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的校準(zhǔn)。

3.1.1 無(wú)市場(chǎng)大數(shù)據(jù)來(lái)源的測(cè)算

民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)藥店沒(méi)有參與省級(jí)藥品集中采購(gòu)，從而無(wú)法獲得測(cè)算醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的市場(chǎng)大數(shù)據(jù)。但這類(lèi)藥品同樣也是我國(guó)藥品銷(xiāo)售的重要渠道，其藥品銷(xiāo)售占整個(gè)藥品市場(chǎng)份額的大約20%左右[6]。因此，可首先依據(jù)公立醫(yī)院通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)的藥品量?jī)r(jià)數(shù)據(jù)測(cè)得代表品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，然后按照差比規(guī)則和換算比制定社會(huì)藥店和民營(yíng)醫(yī)院采購(gòu)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。如此，在市場(chǎng)價(jià)格采集體系尚未完成建立之前，運(yùn)用差比價(jià)規(guī)則測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)可有效彌補(bǔ)替代因數(shù)據(jù)缺乏而無(wú)法有效適用主流測(cè)算模式的狀況。

圖2 制定支付標(biāo)準(zhǔn)的差比價(jià)規(guī)則適用流程

表4 不適用差比價(jià)規(guī)則的情況

表5 不同規(guī)格對(duì)應(yīng)不同適應(yīng)癥的藥品示例

3.1.2 有市場(chǎng)大數(shù)據(jù)來(lái)源的校準(zhǔn)

有市場(chǎng)大數(shù)據(jù)來(lái)源的藥品不通過(guò)差比價(jià)規(guī)則進(jìn)行測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)，而是對(duì)數(shù)據(jù)采取加權(quán)平均、中位數(shù)或者分位數(shù)等方法制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)通過(guò)校準(zhǔn)機(jī)制發(fā)現(xiàn)本年度醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與上一年度支付標(biāo)準(zhǔn)差距過(guò)大時(shí)，差比價(jià)規(guī)則可以作為一項(xiàng)輔助核準(zhǔn)措施對(duì)本年度支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校準(zhǔn)，保證支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性。

3.2 適用流程

運(yùn)用差比價(jià)規(guī)則制定非代表品的支付標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)首先選擇代表品（具體到包裝、規(guī)格與劑型），根據(jù)主流測(cè)算模式測(cè)算出代表品的支付標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)而依據(jù)非代表品與代表品之間包裝、規(guī)格或劑型的不同確定差比價(jià)類(lèi)別，最終按《規(guī)則》中計(jì)算不同差比價(jià)類(lèi)別的公式得到包裝、規(guī)格或劑型的差比價(jià)系數(shù)，測(cè)算出非代表品的支付標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)圖2）。

3.2.1 代表品的選擇

代表品是指同種藥品中臨床常用的劑型、規(guī)格品種，是作為其他劑型規(guī)格品支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算基礎(chǔ)的劑型規(guī)格品。從數(shù)據(jù)的可獲得性、臨床和實(shí)際采購(gòu)需求等因素考慮，筆者認(rèn)為應(yīng)該選擇從同適應(yīng)癥、同通用名、同給藥途徑的藥品中優(yōu)先選擇有數(shù)據(jù)來(lái)源、臨床采購(gòu)需求量大的藥品，將其作為代表品[7]。同時(shí)，根據(jù)《規(guī)則》的要求，選擇代表品時(shí)應(yīng)先確定代表劑型，再?gòu)拇韯┬椭写_定代表規(guī)格以及代表包裝。

①代表劑型的確定：同種藥物根據(jù)不同的臨床需要可制成不同的劑型。通常情況下，按給藥途徑分類(lèi)的口服固體制劑和注射劑分別以普通片劑和小容量注射液為代表劑型。沒(méi)有普通片劑和小容量注射液時(shí)，以普通硬膠囊劑和普通粉針為代表劑型。具體可參考中國(guó)藥典收錄的劑型或原料藥國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)所包含的劑型作為代表劑型。

②代表規(guī)格及包裝的確定：按照臨床常用、價(jià)格合理、國(guó)際通用的原則，在已批準(zhǔn)上市的規(guī)格中，通常選擇含量或裝量與常用單次劑量相匹配、且包裝數(shù)量適中的產(chǎn)品為代表品。例如市場(chǎng)上通用名為阿托伐他汀鈣膠囊的規(guī)格有10mg/粒和20mg/粒兩種，包裝有7粒裝和10粒裝，根據(jù)臨床使用和銷(xiāo)售的情況，通常選擇20mg*7粒裝為代表規(guī)格包裝。

3.2.2 確定差比價(jià)類(lèi)別

選擇好代表品后，其他非代表品以代表品的支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，按照規(guī)定的差比價(jià)關(guān)系制定支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《規(guī)則》的內(nèi)容，主要的差比價(jià)類(lèi)別有包裝、規(guī)格、劑型三大類(lèi)。

3.2.3 支付標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算與校準(zhǔn)

確定好差比價(jià)類(lèi)別后，需按照包裝、規(guī)格、劑型類(lèi)別計(jì)算非代表品與代表品之間差比價(jià)系數(shù)的大小。差比價(jià)系數(shù)的計(jì)算可參考《規(guī)則》中包裝數(shù)量比價(jià)值、含量比價(jià)值、裝量比價(jià)值、劑型比價(jià)值等計(jì)算方法。統(tǒng)一的計(jì)算公式如下：

非代表品支付標(biāo)準(zhǔn)=代表品支付標(biāo)準(zhǔn)*差比價(jià)系數(shù)

表6 含量差異大于8倍的藥品示例

3.3 適用例外

為了更明確地規(guī)范藥品差比價(jià)相關(guān)各系數(shù)的制訂，使得藥品差比價(jià)的計(jì)算更加科學(xué)而全面，充分反映成本與效用的關(guān)系，保障藥品供應(yīng)，引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，需要對(duì)具有特殊性、不適用差比價(jià)規(guī)則的藥品單列代表品。

征求意見(jiàn)稿提到，運(yùn)用差比價(jià)規(guī)則制定僅限兒童使用的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)單列代表品?；诖?，本文結(jié)合《規(guī)則》中有關(guān)單列代表品的規(guī)定，補(bǔ)充了幾種典型的不適用差比價(jià)規(guī)則制定支付標(biāo)準(zhǔn)的情況，并對(duì)常見(jiàn)的不適用類(lèi)型進(jìn)行了說(shuō)明（見(jiàn)表4）。

3.3.1 非代表品與代表品的給藥途徑和劑型均相同，而適應(yīng)癥或功能主治完全不同的情況（不包括適應(yīng)癥或功能主治增加或減少）。例如，阿司匹林片的代表品與非代表品給藥途徑和劑型均相同，但規(guī)格不同，導(dǎo)致其適應(yīng)癥也完全不同（見(jiàn)表5）：

對(duì)于這些適應(yīng)癥不同的藥品不單列代表品、使用同一通用名同一支付標(biāo)準(zhǔn)，一方面將影響企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新的積極性，也不利于藥品質(zhì)量療效的提升，并導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象；另一方面，一定程度上也會(huì)導(dǎo)致某一規(guī)格或者劑型藥品短缺的情況出現(xiàn)。因此，運(yùn)用差比價(jià)在測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，對(duì)非代表品與代表品的給藥途徑和劑型均相同，適應(yīng)癥或功能主治完全不同的藥品需單列代表品進(jìn)行測(cè)算。

3.3.2 非代表品與代表品含量差異大于或等于8倍的情況。筆者認(rèn)為，含量差異大于或等于8倍，一方面，會(huì)引起適應(yīng)癥和功能主治的變化，不符合差比價(jià)規(guī)則的適用范圍，例如甲羥孕酮片規(guī)格為4mg和100mg的每片含量差異大于8倍，導(dǎo)致適應(yīng)癥發(fā)生變化（見(jiàn)表6）；另一方面，含量差異大也會(huì)引起生產(chǎn)工藝、制作成本、患者使用的方便程度等不同，影響差比價(jià)關(guān)系的因素較多，因此考慮到差比價(jià)規(guī)則制定支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，需對(duì)含量差異大的藥品單列代表品。

4 結(jié)論

綜上所述，為了發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)真實(shí)價(jià)格，充分發(fā)揮醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度控費(fèi)效應(yīng)，可引入差比價(jià)規(guī)則，將其作為無(wú)法取得市場(chǎng)大數(shù)據(jù)藥品品種（尤其是民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)藥店的采購(gòu)品種）支付標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程中的一項(xiàng)過(guò)渡性措施。

一方面，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)平臺(tái)尚未建立之前，因主要依賴(lài)省招采平臺(tái)數(shù)據(jù)測(cè)算形成支付標(biāo)準(zhǔn)，而民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)藥店未參加集中采購(gòu)，故部分產(chǎn)品只能適用差比價(jià)規(guī)則，隨著市場(chǎng)價(jià)格數(shù)據(jù)采集體系的完善，藥品支付標(biāo)準(zhǔn)將普遍根據(jù)采集到的市場(chǎng)大數(shù)據(jù)，不再使用差比價(jià)規(guī)則，另一方面，造成我國(guó)藥品規(guī)格多、劑型多的主要原因是我國(guó)藥品尚未建立參比制劑與上市藥品目錄集制度，常常存在企業(yè)通過(guò)改包裝、改規(guī)格或者改變給藥途徑等方式變相提高藥品價(jià)格的現(xiàn)象。

隨著兩項(xiàng)制度建設(shè)不斷推進(jìn)，今后這種現(xiàn)象也會(huì)得到較大程度的改善。即當(dāng)仿制藥申請(qǐng)上市時(shí)，其需要對(duì)照上市藥品目錄集確定參比制劑，并證明其與參比制劑實(shí)現(xiàn)化學(xué)相同（活性成分相同、劑型相同、規(guī)格相同）、用法相同（給藥途徑和適應(yīng)癥相同）和生物等效。如此，采購(gòu)平臺(tái)與非采購(gòu)平臺(tái)的藥品規(guī)格、劑型逐漸統(tǒng)一，屆時(shí)差比價(jià)規(guī)則將逐步退出歷史舞臺(tái)。

[1]董朝暉. 對(duì)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制的展望[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015(07):21-23,29.

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The Application of Differential Pricing Rules in the Formulation of Health Insurance Payment Standard

Ding Jinxi, Xie Rui, Li Wei, Pan Yue(China Pharmaceutical University, Nanjing, 211198)

In the context of health insurance payment reform, scienti fi c and reasonable health insurance payment standard is the key to successful reform. Based on the study of the application of di ff erential pricing rules in drug pricing, this paper discusses the application of the di ff erential pricing rules to make payment standard, so as to provide reference basis for the formulation of the health insurance payment standard for private hospitals and pharmacies in China, and e ff ectively implement the goal of all-round control of the reform of health insurance payment.

di ff erential pricing rules, health insurance payment standard

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-14-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.009

2017-10-25

丁錦希，中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院副院長(zhǎng)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：醫(yī)藥政策法規(guī)與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。

2017年國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部項(xiàng)目“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定及實(shí)施有關(guān)問(wèn)題研究”。