蔡仕彬,潘穎,毛衛(wèi)波,張敏,陳述政

(麗水市中心醫(yī)院,浙江 麗水 323000,1.乳腺外科;2.病理科)

31例乳腺乳頭狀癌的臨床病理特征及治療

蔡仕彬1,潘穎1,毛衛(wèi)波2,張敏2,陳述政1

(麗水市中心醫(yī)院,浙江 麗水 323000,1.乳腺外科;2.病理科)

目的:探討乳腺乳頭狀癌的臨床及病理特征、治療方式及預后.方法:分析2010年8月至2016年12月麗水市中心醫(yī)院收治的31例乳腺乳頭狀癌病例的臨床資料.所有病例均行HE染色及免疫組織化學染色病理檢查,同時采用熒光原位雜交(FISH)行HER2基因檢測.結(jié)果:乳腺乳頭狀癌的發(fā)病率占同時期乳腺癌的2.71%,多以發(fā)現(xiàn)乳房無痛性腫塊或乳頭血性溢液為首診表現(xiàn).9例患者行乳腺癌改良根治術(shù),18例患者行單純?nèi)榉壳谐?前哨淋巴結(jié)活檢術(shù);1例患者行保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),術(shù)后7例接受輔助化療,2例接受放療,全部病例均接受內(nèi)分泌治療.25例患者腋窩淋巴結(jié)陰性.31例患者均表達雌激素受體或孕激素受體,人表皮生長因子受體表達陰性者29例.隨訪時間6~80個月,1例患者全身骨顯像顯示腰椎骨轉(zhuǎn)移,其余患者均無病生存,生活質(zhì)量良好.結(jié)論:乳腺乳頭狀癌的治療及預后與其病理類型密切相關(guān).導管內(nèi)乳頭狀癌、包被性乳頭狀癌及實性乳頭狀癌預后較好,可按照原位癌治療原則處理.

乳腺乳頭狀癌;導管內(nèi)乳頭狀癌;包被性乳頭狀癌;實性乳頭狀癌;病理學,臨床

乳腺乳頭狀癌是一組以乳頭狀生長和具有纖維血管軸心為特征的乳腺惡性上皮性腫瘤,廣義上包含了導管內(nèi)乳頭狀瘤伴導管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)、導管內(nèi)乳頭狀癌、包被性乳頭狀癌、實性乳頭狀癌及浸潤性乳頭狀癌,其發(fā)病率低,生物學特征及治療預后均有別于其他類型的乳腺癌[1].本研究旨在探討31例乳腺乳頭狀癌患者的臨床特征、病理特點、治療方式及預后情況,現(xiàn)報告如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取麗水市中心醫(yī)院2010年8月至2016年12月收治的乳腺乳頭狀癌患者31例,均為女性,年齡30~77歲,平均(57±13)歲;絕經(jīng)前9例,絕經(jīng)后22例.8例(占25.8%)患者以乳頭血性溢液為首診表現(xiàn);23例(占74.2%)患者以觸及乳房無痛性腫塊或超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫塊為首診表現(xiàn),其中43.5%患者乳腺腫塊位于中央?yún)^(qū),47.8%患者腫塊位于外上象限,見表1.入選標準:接受治療,病理診斷為導管內(nèi)乳頭狀瘤伴DCIS、導管內(nèi)乳頭狀癌、包被性乳頭狀癌或伴浸潤、實性乳頭狀癌或伴浸潤、浸潤性乳頭狀癌.排除標準:排除病理診斷為DCIS、浸潤性導管癌或小葉癌等非乳頭狀癌.本研究均取得患者知情同意,并通過本院倫理委員會審查.

1.2 方法 所有病例均行4 μm厚切片、HE染色、免疫組織化學染色,其中HER2除做免疫組織化學染色外同時做熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)檢測.所有病例的結(jié)果均經(jīng)2位經(jīng)驗豐富的副主任診斷醫(yī)師閱片確認.診斷標準采用2012年WHO乳腺腫瘤分類[2].淋巴結(jié)診斷標準:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌灶≤0.2 mm為孤立腫瘤細胞,>0.2 mm但≤2 mm為微轉(zhuǎn)移,>2 mm為宏轉(zhuǎn)移.

1.2.1 免疫組織化學法:采用EnVision二步法染色,具體步驟如下:①石蠟切片脫蠟和水化后,用PBS(pH 7.2~7.4)沖洗3次,每次3 min.②根據(jù)每種抗體要求,對組織進行相應的修復.③每張切片加1滴3% H2O2,室溫下孵育10 min,以阻斷內(nèi)源性過氧化物酶.PBS沖洗3次,每次3 min.④加一抗,37 ℃內(nèi)孵育30 min.⑤PBS沖洗3次,每次5 min.⑥加EnVision二步通用型二抗,37 ℃孵育20 min.⑦PBS沖洗3次,每次3 min.⑧加DAB顯色液,顯微鏡下控制顯色.⑨純水沖洗,蘇木素復染,純水沖洗返藍.所有一抗、二抗及DAB顯色試劑盒均來自丹麥DAKO公司.

1.2.2 FISH法:石蠟標本厚4 μm.切片,常規(guī)脫蠟、蛋白酶消化處理后,將10 μL變性的DNA探針混合物與樣本雜交,37 ℃濕盒中孵育14~18 h,洗滌封片后熒光顯微鏡下觀察.HER2探針雜交熒光信號為紅色,17號染色體著絲粒(CERP17)信號為綠色,計數(shù)并計算兩者比值(HER2/CEP17).判斷標準[3]:HER2/CEP17<2.0,且平均HER2拷貝數(shù)/細胞<4.0,為HER2陰性;HER2/CEP17<2.0,且平均HER2拷貝數(shù)/細胞<6.0,但≥4.0時,則HER2結(jié)果不確定;HER2/CEP17≥2,或HER2/CEP17<2.0而HER2拷貝數(shù)/細胞≥6.0,為HER2陽性.

表1 31例乳腺乳頭狀癌患者臨床資料分析[ n(%)]

2 結(jié)果

本院2010年8月至2016年12月共收治乳腺癌患者1142例,含乳腺乳頭狀癌患者31例,占同期乳腺癌病例的2.71%.其中導管內(nèi)乳頭狀瘤伴DCIS 1例,導管內(nèi)乳頭狀癌3例,包被性乳頭狀癌5例,包被性乳頭狀癌伴浸潤1例,實性乳頭狀癌11例,實性乳頭狀癌伴浸潤7例,浸潤性乳頭狀癌3例(見圖1).腋窩淋巴結(jié)評價結(jié)果顯示,3例腋窩淋巴結(jié)陽性,其中1例為微轉(zhuǎn)移;3例患者未行腋窩淋巴結(jié)評估,其余25例(占80.6%)患者均無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.免疫組織化學結(jié)果顯示,31例乳頭狀癌患者均表達ER,30例表達PR;29例患者的HER2表達陰性;Ki-67表達量為18.3%±19.6%.見表1.

9例患者行乳腺癌改良根治術(shù),18例患者行單純?nèi)榉壳谐?前哨淋巴結(jié)活檢術(shù);1例患者行保留乳房的乳癌根治術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)+放療;1例患者行單純?nèi)榉壳谐g(shù);1例患者行局部擴大切除術(shù)+放療;1例患者由于年齡大,基礎(chǔ)條件差,經(jīng)粗針穿刺明確診斷后拒絕行手術(shù)治療,接受來曲唑治療.術(shù)后7例患者接受輔助化療,其中3例為FEC-T方案(氟脲苷+表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽),3例為AC或EC方案(吡柔比星或表柔比星+環(huán)磷酰胺),1例為FAC方案(氟脲苷+吡柔比星+環(huán)磷酰胺).所有患者均接受來曲唑或他莫昔芬的內(nèi)分泌治療.

1例患者失訪.隨訪時間為6~80個月,中位隨訪時間為33個月,1例患者因自身原因拒絕手術(shù)治療,確診7個月后全身骨顯像顯示腰椎骨轉(zhuǎn)移,其余患者均無病生存,生活質(zhì)量良好.

圖1 乳腺乳頭狀癌病理圖片(HE,X100)

3 討論

依據(jù)2012年版WHO乳腺腫瘤分類[2],乳腺乳頭狀癌的病理學分為導管內(nèi)乳頭狀瘤伴非典型導管增生或DCIS、導管內(nèi)乳頭狀癌、包被性乳頭狀癌或伴浸潤、實性乳頭狀癌或伴浸潤.浸潤性乳頭狀癌則被劃分為浸潤性癌的特殊亞型.

乳頭狀癌比較少見,其發(fā)病率在乳腺癌中為0.5%~2.0%[4-5],不同亞型的發(fā)病概率難以判斷.絕經(jīng)后的中老年婦女多見,通常表現(xiàn)為血性乳頭溢液及異常腫塊.本組臨床資料中,發(fā)病率占同期乳腺癌的2.71%,高于既往報道,超過50歲的中老年女性占70.9%,符合其發(fā)病特點.8例患者表現(xiàn)為血性乳頭溢液,這些患者病理多為導管內(nèi)乳頭狀癌、包被性乳頭狀癌或?qū)嵭匀轭^狀癌,其中包被性乳頭狀癌臨床上多可捫及異常腫塊,大小從數(shù)厘米到10厘米不等;23例患者表現(xiàn)為乳房異常腫塊,部分腫塊臨床查體可觸及,乳腺高頻超聲及彈性成像有助于早期發(fā)現(xiàn)乳房腫塊.

導管內(nèi)乳頭狀瘤可伴有非典型導管增生或DCIS,其特征是乳頭狀瘤局部存在形態(tài)和結(jié)構(gòu)類似低級別導管內(nèi)癌的單形性細胞團.2012年WHO工作組[2]推薦將大小/范圍作為診斷標準,受累范圍<3 mm診斷為乳頭狀瘤伴非典型導管增生;非典型上皮病灶范圍≥3 mm診斷為乳頭狀瘤伴DCIS,當增生的不典型細胞顯示為中高級別特點時,診斷乳頭狀瘤內(nèi)DCIS不需要考慮病變的大小.

導管內(nèi)乳頭狀癌需與導管內(nèi)乳頭狀瘤伴DCIS鑒別.導管內(nèi)乳頭狀癌直接起源于原位、惡性乳頭狀病變,看不到良性乳頭狀瘤向惡性上皮的轉(zhuǎn)化[6].在導管內(nèi)乳頭狀癌中,纖細、分枝狀的纖維血管軸被覆單一型腫瘤上皮細胞,腫瘤細胞通常顯示低中級核特征,乳頭間及上皮增生灶內(nèi)缺少肌上皮細胞,導管周圍存在肌上皮細胞.包被性乳頭狀癌是乳頭狀癌的變異型,由低中級核腫瘤上皮細胞被覆的纖維血管軸完全包裹在纖維包膜內(nèi).多數(shù)病例的病變周圍及乳頭內(nèi)均缺乏肌上皮細胞,提示包被性乳頭狀癌可能是一種最大限度的浸潤癌,或者是一種低級別、惰性浸潤癌,而不是原位性病變[7].實際臨床病理工作中,判斷是否伴有浸潤癌存在較大困難.顯著浸潤性癌的診斷,需要腫瘤性上皮細胞成分侵犯纖維性包膜外.實性乳頭狀癌是一種特殊類型的乳頭狀癌,2012年WHO[2]首次將該類型乳頭狀癌作為獨立亞型,以致密排列、膨脹性生長、富于細胞的結(jié)節(jié)為特征,結(jié)節(jié)邊緣光滑或呈"地圖樣",結(jié)節(jié)內(nèi)纖維血管軸纖細、不明顯,常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化[8].精確區(qū)分原位與伴浸潤較困難,如果浸潤灶不明顯,應視為原位癌,然而如果呈"地圖樣、鋸齒狀"邊緣,并且缺乏肌上皮細胞,應視為實性乳頭狀癌伴浸潤[9].當并存普通型浸潤癌,應按照其特征進行分類.浸潤性乳頭狀癌是一種浸潤性成分主要(>90%)呈乳頭狀形態(tài)的浸潤性腺癌,需與包被性乳頭狀癌或?qū)嵭匀轭^狀癌伴非乳頭狀浸潤性癌鑒別.真正的浸潤性乳頭狀癌十分少見,其組織病理學特征缺乏系統(tǒng)描述.目前通常認為惡性腫瘤細胞緊密排列在纖維血管軸心周圍,形成乳頭狀結(jié)構(gòu),構(gòu)成浸潤性癌的主要成分[10].

導管內(nèi)乳頭狀癌的預后和預測因素與普通的DCIS相同.包被性乳腺癌的分期存在爭議,如果伴有普通浸潤性癌,應按照浸潤癌的大小分期;在缺乏普通浸潤性癌的情況下,2012年WHO工作組的共識[2]是將包被性乳頭狀癌分期為原位癌,以避免過度治療.在診斷實性乳頭狀癌的臨床病理工作中,對浸潤的判斷存在疑惑時,實性乳頭狀癌應視為一種原位癌,少數(shù)沒有浸潤的病例也可發(fā)生轉(zhuǎn)移.當并存普通浸潤性癌時,浸潤癌的分級分期決定預后.本組病例中,3例存在淋巴結(jié)陽性的患者其術(shù)后病理均為浸潤性乳頭狀癌,其他類型的乳頭狀癌未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,結(jié)果顯示導管內(nèi)乳頭狀癌、包被性乳頭狀癌及實性乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低.浸潤性乳頭狀癌,其預后根據(jù)浸潤性癌成分的含量和病理類型及組織學分級的不同而有所差異.乳腺乳頭狀癌首選手術(shù)切除,前哨淋巴結(jié)定位活檢評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài),淋巴結(jié)陽性者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),本研究提示單純?nèi)榉壳谐蛘吣[塊局部擴大切除+腋窩前哨淋巴結(jié)定位活檢也許是更好的選擇.乳頭狀癌激素受體表達均勻陽性或不均勻陽性,本組病例均高表達ER和PR,術(shù)后予內(nèi)分泌治療可抑制腫瘤復發(fā),獲得長期無病生存.31例患者除1例失訪外,其余均有效隨訪,中位隨訪33個月,提示預后良好.

目前乳腺乳頭狀癌的鑒別診斷較困難,不同病變之間的組織學特點仍有相似之處,特別是粗針穿刺或細針穿刺活檢難以對該病作出準確的診斷,手術(shù)切除活檢仍是主要的明確診斷方式.

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(本文編輯:賈建敏)

Clinicopathological characteristics and therapy of 31 cases of papillary carcinoma of the breast

CAI Shibin1, PAN Yin1, MAO Weibo2, ZHANG Min2, CHEN Shuzheng1.
1.Department of Breast Surgery, Lishui Central Hospital, Lishui, 323000; 2.Department of Pathology, Lishui Central Hospital, Lishui, 323000

Objective:To investigate the clinical and pathological characteristic, therapy method and prognosis in papillary carcinoma of the breast.Methods:The clinical data of 31 cases of patients with breast papillary carcinoma admitted to Lishui Central Hospital from August 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. All cases were performed hematoxylin-eosin (HE) staining and immunohistochemical staining pathologic examination. And the expression of human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) gene amplification was detected by fluorescence in situ hybridization.Results:The morbidity of breast papillary carcinoma accounted for 2.71% of breast cancer at the same period, and in most cases painless bony mass in breast or papilla hemorrhagic discharge was discovered in initial diagnosis. Nine patients were undergone modified radical mastectomy, 18 cases were undergone total mastectomy plus sentinel lymph node biopsy (SLNB), and 1 case was undergone breast-conserving radical operation of mastocarcinoma and SLNB. After the operation, 7 cases

adjuvant chemotherapy, 2 cases received radiotherapy and all patients were undergone endocrine therapy. 25 cases had negative result in axillary lymph nodes. 31 cases expressed estrogen receptor or progesterone receptor and 29 cases had negative result in the expression of HER2. The follow-up time was 6 to 80 months, 1 case showed lumbar vertebra metastases in whole-body bone scanning. Other patients had disease free survival and had good living quality.Conclusion:The treatment and prognosis of breast papillary carcinoma are closely related to the pathological pattern. Intraductal papillary carcinoma, encapsulated papillary carcinoma and solid papillary carcinoma have good prognosis and can be dealt with in accordance with the therapeutic principle of carcinoma in situ.

papillary breast carcinoma; intraductal papillary carcinoma; encapsulasted papillary caricinoma;solid papillary carcinoma; pathology, clinical

R655.8

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.10.015

2017-02-20

麗水市簡易招標科技項目(2010JYZB23).

蔡仕彬(1989-),男,浙江麗水人,住院醫(yī)師,碩士.

陳述政,主任醫(yī)師,Email:dr.susan@163.com.