鄒良旺,徐李娟,張偉,單云峰

(1.溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 外科,浙江 溫州 325024;2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科,浙江 溫州 325015;3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科,浙江 溫州 325015)

.短 篇 論 著.

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔的臨床療效

鄒良旺1,徐李娟2,張偉1,單云峰3

(1.溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 外科,浙江 溫州 325024;2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科,浙江 溫州 325015;3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科,浙江 溫州 325015)

目的:探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔的臨床療效.方法:選擇2013年10月至2016年4月溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院收治的94例混合痔患者,其中治療組46例,對(duì)照組48例;治療組采用PPH聯(lián)合外痔切除手術(shù)治療,對(duì)照組采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)治療;對(duì)比分析2組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面大出血、術(shù)后排便困難、術(shù)后留置尿管天數(shù)、術(shù)后肛門部疼痛評(píng)分、治療總費(fèi)用及出院后隨訪復(fù)發(fā)情況等方面的差異.結(jié)果:2組患者全部痊愈出院,雖然對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管天數(shù)及治療總費(fèi)用方面優(yōu)于治療組(P<0.05),但在術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面大出血、術(shù)后排便困難、術(shù)后肛門部疼痛評(píng)分及出院后隨訪復(fù)發(fā)情況等方面均劣于治療組(P<0.05).結(jié)論:PPH聯(lián)合外痔切除手術(shù)治療混合痔的療效及安全性高于傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)治療方法.

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù);外剝內(nèi)扎術(shù);混合痔

混合痔是肛腸外科常見多發(fā)病之一,雖然傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)是其主要治療方法,但自我國姚禮慶等[1]于2000年引進(jìn)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(pro-cedure for prolapsed and hemorihoids,PPH)以來,因其有著術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在國內(nèi)得到了迅猛的發(fā)展.本研究通過對(duì)比分析94例溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院收治確診為混合痔(內(nèi)痔部分為III度)患者的臨床資料,探討同期同主刀醫(yī)師施行的PPH聯(lián)合外痔切除手術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)的優(yōu)劣.現(xiàn)報(bào)告如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年4月溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院收治的94例混合痔(內(nèi)痔部分為III度)患者,其中治療組46例,對(duì)照組48例;治療組給予PPH聯(lián)合外痔切除手術(shù)治療,對(duì)照組給予傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)治療.納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床問診、查體及相關(guān)輔助檢查等,符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南(2006版)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為混合痔(內(nèi)痔部分為III度)患者.排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺等重要器官病變無法耐受手術(shù)者及合并直腸惡性腫瘤或癌腫直腸轉(zhuǎn)移無法進(jìn)行手術(shù)操作者.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意.2組患者性別、年齡構(gòu)成、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1.

表1 2組混合痔患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:治療組采用腰椎管內(nèi)麻醉,取截石位,肛周、直腸下段及肛管予碘伏棉球充分消毒,鋪巾后予手指或肛門擴(kuò)張器擴(kuò)肛,同時(shí)置入肛鏡及肛門擴(kuò)張器,取出肛門擴(kuò)張器后,將肛鏡與肛周皮膚縫扎固定;置入肛鏡縫扎器,予普羅林縫線在齒狀線上方4 cm及3 cm處分別作黏膜下荷包縫合;退出肛鏡縫扎器,置入完全旋開尾翼的吻合器,將其頭端伸入兩荷包縫線上方,收緊縫線、打結(jié);用勾線器將兩荷包縫線分別從吻合器兩側(cè)孔引出肛門外鉗夾,并向尾翼方向適度牽拉,使被縫合的黏膜及黏膜下組織進(jìn)入吻合器頭部的套管內(nèi);邊牽引兩荷包縫線邊旋緊尾翼至紅色指示針進(jìn)入指示窗的綠色區(qū)域;保持吻合器頭端刻度4 cm處位于肛緣附近,打開紅色保險(xiǎn)按鈕,雙手握住器械及其手柄擊發(fā),保持擊發(fā)狀態(tài)30 s后,緩慢旋開尾翼3/4圈,左右輕輕晃動(dòng)、緩慢退出吻合器;置入肛鏡縫扎器查看吻合口情況,必要時(shí)予3-0可吸收縫線縫扎止血;外痔明顯處予以切除;留置肛管引流管一條(術(shù)畢4 h內(nèi)拔除).對(duì)照組均采用骶管內(nèi)麻醉加局部麻醉,取左側(cè)臥位,肛周及肛管予碘伏棉球充分消毒,鋪巾后予手指擴(kuò)肛;予外痔部分"V"型切除至齒狀線,用血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部、"4號(hào)"絲線雙重縫扎后,切除內(nèi)、外痔團(tuán);創(chuàng)面充分止血,凡士林紗布填充引流.

1.2.2 資料收集:包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面大出血、術(shù)后排便困難、術(shù)后留置尿管天數(shù)、術(shù)后肛門部疼痛評(píng)分、治療總費(fèi)用及出院后隨訪復(fù)發(fā)情況等.術(shù)中出血量評(píng)估以創(chuàng)面滲血使用的小紗布數(shù)量估計(jì),每條血染的小紗布相當(dāng)于5 mL出血量.術(shù)后創(chuàng)面大出血定義為可引起出血患者心率加速、血壓下降等血液循環(huán)穩(wěn)定性改變,需要手術(shù)縫扎止血.術(shù)后肛門部疼痛采用綜合疼痛測量尺監(jiān)測其肛門部疼痛程度:1~3分為輕度疼痛,不需藥物鎮(zhèn)痛或僅使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥;4~6分為中度疼痛且影響睡眠,需使用曲馬多針鎮(zhèn)痛;7~10分為重度疼痛,需立即注射哌替啶針鎮(zhèn)痛.治療總費(fèi)用定義為住院期間產(chǎn)生的所有費(fèi)用,主要包括術(shù)前檢查費(fèi)用、手術(shù)操作及耗材費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥費(fèi)及治療費(fèi)等.隨訪復(fù)發(fā)情況至患者出院后2個(gè)月.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.采用K-S檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的資料采用t檢驗(yàn),以表示;非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn),以M(P25,P75)表示.計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法.P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

治療組手術(shù)時(shí)間為[40(35,45)]min,劣于對(duì)照組的[30(25.75,43.75)]min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.242,P=0.025).治療組術(shù)中出血量為[15(10,16.25)]mL,明顯優(yōu)于對(duì)照組的[25(20,30)]mL,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.699,P<0.001).治療組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面大出血,對(duì)照組有8例出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面大出血,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.148,P=0.042).治療組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后排便困難,對(duì)照組有10例出現(xiàn)術(shù)后排便困難,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.348,P=0.037).治療組有31例患者術(shù)后留置尿管,對(duì)照組有8例留置尿管,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.376,P=0.001),見圖1.治療組術(shù)后疼痛評(píng)分總體均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);同時(shí)46例治療組患者中有37例術(shù)后72 h肛門部無疼痛感(占80.43%),見圖2.治療組治療總費(fèi)用[9 329(8 619.50,9 917.25)元]明顯高于對(duì)照組治療總費(fèi)用[3 875(3 361.75,4 816.25)元],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.698,P<0.001).2組患者在出院后2個(gè)月隨訪結(jié)果顯示,治療組患者無混合痔術(shù)后復(fù)發(fā),優(yōu)于對(duì)照組有6例患者混合痔術(shù)后復(fù)發(fā),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027).

圖1 2組患者術(shù)后留置尿管天數(shù)頻數(shù)圖

圖2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分頻數(shù)圖

3 討論

傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan術(shù))始于1937年[3],由MILLIGAN和MORGAN基于"靜脈曲張學(xué)說"共同創(chuàng)立治療混合痔經(jīng)典、有效的術(shù)式[4];該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)方法簡單,容易掌握,尤其適用于單發(fā)或者相互之間獨(dú)立的混合痔,治療效果好,術(shù)后復(fù)發(fā)率較低,費(fèi)用低廉.但該術(shù)式亦存在破壞齒狀線及部分肛墊組織的缺點(diǎn),術(shù)后容易出現(xiàn)創(chuàng)面出血、疼痛明顯,并常伴有肛門部明顯水腫、創(chuàng)面愈合時(shí)間較長,術(shù)后患者精細(xì)排便的功能也常受到影響,甚至存在大便失禁等并發(fā)癥;且該術(shù)式在處理的痔核中間也強(qiáng)調(diào)要保留適當(dāng)?shù)酿つ?否則術(shù)后肛門狹窄情況容易發(fā)生;同時(shí)該術(shù)式一次最多只能切除3個(gè)痔核,對(duì)環(huán)狀混合痔不能一次治愈,需要分次手術(shù)[5-6].本研究中對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式治療混合痔患者亦存在以下情況:手術(shù)創(chuàng)面大致術(shù)中出血量多達(dá)25(20,30)mL,術(shù)后結(jié)扎線便后脫落致大出血者有8例,術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間長致肛門部疼痛持續(xù)時(shí)間久(48例中有41例在術(shù)后72 h仍有肛門部疼痛),同時(shí)手術(shù)破壞了齒狀線及部分肛墊組織引起術(shù)后排便困難者亦有10例.

PPH術(shù)式則是于1998年首次由LONGO[7]基于痔瘡為肛墊下移學(xué)說[8]提出的,經(jīng)過多年的發(fā)展與改進(jìn),現(xiàn)已被國際公認(rèn)為手術(shù)治療痔的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[9].通過吻合器環(huán)形切除痔上直腸黏膜及黏膜下層組織,進(jìn)而恢復(fù)肛管黏膜與肛門括約肌之間的解剖結(jié)構(gòu),使脫垂和下移的肛墊得以完整復(fù)位,從而消除患者肛門出血、疼痛或墜脹感等癥狀[5],并恢復(fù)肛墊的控便功能;同時(shí)手術(shù)還切斷了直腸中、上動(dòng)脈的分支,進(jìn)而減少痔的血液供應(yīng),使痔核萎縮,不僅縮小了手術(shù)切除創(chuàng)面,也降低了術(shù)后創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)等[10];但由于飲食及作息習(xí)慣的改變且未及時(shí)就醫(yī),致使許多患者就診時(shí)已是混合痔或內(nèi)痔外痔并存,這給PPH的治療提出了新挑戰(zhàn): 如何既發(fā)揮PPH治療的優(yōu)勢,又能全面治愈疾病.故此,臨床上出現(xiàn)了PPH改良術(shù)治療痔瘡;如PPH加硬化濟(jì)注射術(shù)[11]、PPH加痔核部分切除術(shù)[12]、PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)[13]、PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)[14]、PPH加痔組織切除術(shù)[15]等.針對(duì)患者具體病情,采取相應(yīng)的手術(shù)方法,是提高療效、治愈疾病的前提.PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)是改良的PPH術(shù)式之一,即可完全發(fā)揮PPH手術(shù)的以上優(yōu)勢,又可完全消除肛門部殘留的軟組織團(tuán)塊而全面治愈疾病[16].本研究中治療組即采用PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)式治療混合痔患者,在術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面大出血、術(shù)后排便困難及術(shù)后肛門部疼痛等方面均優(yōu)于對(duì)照組,符合PPH術(shù)式的以上各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn).

為充分體現(xiàn)出PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)的優(yōu)勢,其關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于手術(shù)操作中對(duì)黏膜下荷包縫合技術(shù)的熟練掌握.通過本研究,筆者的體會(huì)如下:①荷包縫合的高度應(yīng)距齒狀線2.5~4.0 cm[8];過高會(huì)導(dǎo)致吻合口距齒狀線過遠(yuǎn),懸吊效果較差,痔核回縮不明顯;而過低懸吊作用雖強(qiáng),但術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多,如疼痛、排便困難、狹窄等.本研究中46例治療組患者僅2例因術(shù)前肛門周徑偏小,術(shù)中荷包縫合高度偏低致術(shù)后出現(xiàn)排便困難情況.②荷包縫合的深度應(yīng)在黏膜下層,并保持同一水平;縫合過淺在牽拉時(shí)容易引起黏膜的撕裂且影響懸吊效果;縫合過深會(huì)使腸壁肌層所損[9],同時(shí)很難收緊縫線將其固定在一個(gè)平面上而達(dá)不到懸吊的目的.③荷包縫合的密度,一般以6~8針為宜[14];進(jìn)針次數(shù)過多,易造成黏膜下血腫或針眼出血,影響吻合效果;進(jìn)針次數(shù)過少,縫合深淺很難控制;同時(shí),前后2針縫合的間距不宜太寬(進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)緊靠前針的出針點(diǎn)),以免吻合器切割不完整或不均勻.本研究中46例治療組患者僅1例因術(shù)前內(nèi)痔部分明顯水腫致荷包縫合局部偏淺、偏密引起黏膜下血腫便后破潰出血.④荷包縫合的起止點(diǎn)一般建議先從3點(diǎn)位置起針沿距齒狀線上方4 cm處黏膜下層均勻縫合一圈,再從9點(diǎn)位置起針沿距齒狀線上方3 cm處黏膜下層均勻縫合第二圈;兩荷包縫線對(duì)位牽引,能使切除的黏膜環(huán)更均勻且完整,有利于痔塊的全部回縮.這是本研究中PPH術(shù)式操作最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié):分別從截石位肛門3點(diǎn)、9點(diǎn)位置(即直腸兩側(cè)壁)起針,不僅利于進(jìn)針深度的把控和調(diào)整,也不會(huì)輕易受到直腸周圍器官(如男性前列腺、女性陰道或子宮頸)及直腸后壁生理曲度的影響;同時(shí),間隔1 cm的兩平行荷包縫線及兩側(cè)面對(duì)位均勻牽拉更能保證所切除直腸黏膜環(huán)的寬度及其完整性和均勻性,這也是確保該手術(shù)取得良好臨床療效的成敗所在.⑤置入吻合器頭端,分別先結(jié)扎兩荷包縫線(不宜結(jié)扎過緊而影響牽引),再用勾線器通過吻合器頭部兩側(cè)孔引出兩荷包縫線于肛門外鉗夾,邊適度牽引兩荷包縫線邊緩慢旋緊尾翼合攏吻合器頭端,使該段直腸黏膜環(huán)均勻地進(jìn)入吻合器頭部套管內(nèi).本研究中46例治療組患者術(shù)中均采用相對(duì)光滑和堅(jiān)韌的2-0普羅林縫線作兩荷包縫合,這不僅有利于荷包縫線打結(jié)松緊度的掌控,且有利于兩荷包縫線間直腸黏膜環(huán)的均勻牽引,使得術(shù)中均能完整切除寬為2~3 cm的直腸黏膜環(huán),保證了良好的手術(shù)效果.⑥女性患者擊發(fā)前,需更換手套檢查陰道后壁,以免因荷包縫合過深或牽引過度至陰道后壁嵌入吻合器被切除而引起術(shù)后直腸陰道瘺[10,17].本研究中治療組12例女性患者術(shù)中吻合器擊發(fā)前均探查其陰道后壁平整、無內(nèi)嵌[18],術(shù)后均無出現(xiàn)直腸穿孔、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥.

雖然,本研究中治療組患者行PPH術(shù)式的手術(shù)操作范圍比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式高,需采取腰麻、硬膜外或腰硬加等腰椎管內(nèi)麻醉方式,以及術(shù)中采用的常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司生產(chǎn)的一次性使用管型吻合器(型號(hào)KYGZB-33.5),都一定程度提高了治療總費(fèi)用及術(shù)后尿潴留的發(fā)生率等[16];但是,隨著本研究的進(jìn)展及手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的提升,很大程度上縮短了治療組手術(shù)操作時(shí)間,同時(shí)可以進(jìn)一步免除因長時(shí)間腰椎管內(nèi)麻醉后尿潴留而留置尿管[19];同時(shí),因著吻合器有著透明肛鏡、縫釘數(shù)目多達(dá)32顆、頭部更深更大容積等特性,使得術(shù)中荷包縫合更方便、止血效果更理想及能均勻地切除更多完整的痔上黏膜以確保有效的懸吊效果等益處,大大提高了手術(shù)治療混合痔患者的臨床療效及安全性,出院后隨訪發(fā)現(xiàn)治療組患者無一例存在混合痔術(shù)后復(fù)發(fā)情況.

綜上所述,PPH聯(lián)合外痔切除手術(shù)是一種比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)療效更顯著、安全性更高的治療混合痔的方法.

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(本文編輯:賈建敏)

The clinical curative effect of PPH combined haemorrhoidectomy in the treatment of mixed hemorrhoids

ZOU Liangwang1, XU Lijuan2, ZHANG Wei1, SHAN Yunfeng3.
1.Department of Surgery, Wenzhou Longwan First People's Hospital, Wenzhou, 325024; 2.Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 3.Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To explore the clinical curative effect of patients with mixed hemorrhoids who underwent the surgical treatment of procedure for prolapsed and hemorihoids (PPH) combined haemorrhoidectomy.Methods:Ninety-four patients with mixed hemorrhoid from Wenzhou Longwan First People's Hospital in October 2013 to April 2016 were included. All of the 94 patients with mixed hemorrhoid were divided into treatment group (46 cases) and control group (48 cases). The treatment group underwent PPH combined haemorrhoidectomy, while the control group underwent Milligan-Morgan. Then the operation duration, intraoperative blood loss,postoperative wound bleeding, postoperative defecate difficulty, postoperative days of indwelling a urinary catheter, the postoperative pain scores of the anus, hospitalization cost and the follow-up of relapse, etc. were compared between two groups.Results:Two groups of patients all were discharged from hospital. Although in the operation time, postoperative days of indwelling a urinary catheter and hospitalization cost of treatment group were inferior to that in control group (P<0.05), but the intraoperative blood loss, postoperative wound bleeding, postoperative defecate difficulty, the postoperative pain scores of the anus and the follow-up of relapse, etc. of treatment group were superior to that in control group (P<0.05).Conclusion:The clinical effect and security of PPH combined haemorrhoidectomy is more higher than that of conventional surgical treatment in mixed hemorrhoids.

procedure for prolapsed and hemorihoids; Milligan-Morgan; hemorrhoids

R657.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.10.013

2016-11-15

鄒良旺(1983-),男,浙江溫州人,主治醫(yī)師.