張 斌

作者單位：錦州市中心醫(yī)院 麻醉科 121000

老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中雙管喉罩通氣的應(yīng)用分析

張 斌

作者單位：錦州市中心醫(yī)院 麻醉科 121000

目的研究分析老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中雙管喉罩通氣的效果。方法納入86例擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組(n=43例)和研究組(n=43例)。對照組患者采用氣管插管通氣，研究組患者采用雙管喉罩通氣，對比觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后插管前(T2)、置入喉罩/插管后(T3)、置入喉罩/插管后3分鐘(T4)、喉罩/拔管移出前(T5)、喉罩/插管移出后3分鐘(T6)的呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組各時(shí)間點(diǎn)PETCO2和Ppeak對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，研究組置入喉罩/插管后、喉罩/插管移出后3分鐘的HR和MAP明顯低于對照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，對照組置入喉罩/插管后、喉罩/插管移出后3分鐘的HR和MAP與麻醉誘導(dǎo)前對比升高明顯，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，研究組置入喉罩/插管后的HR和MAP與麻醉誘導(dǎo)前對比略有升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，研究組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均明顯短于對照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，對照組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于研究組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論老年高血壓患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)采用雙管喉罩通氣效果滿意，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，蘇醒快，是老年合并高血壓患者較理想的麻醉方式。

老年 高血壓 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 雙管喉罩 通氣效果 血流動(dòng)力學(xué)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy , LC)作為治療膽囊疾病的主要手術(shù)方法隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，其應(yīng)用越來越廣泛，其具有遺留疤痕小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、腹腔局部及全身干擾小、痛苦輕、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[1]。老年高血壓患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的CO2氣腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，劇烈影響患者的循環(huán)系統(tǒng)，因此麻醉成功率與選用血流動(dòng)力學(xué)影響輕、應(yīng)激反應(yīng)小的麻醉方式至關(guān)重要[2]。本研究對擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年合并高血壓患者采用雙管喉罩通氣法，取得滿意的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年2月共86例擬行腹腔鏡手術(shù)膽囊切除術(shù)的患者作為研究對象。所有患者均符合《中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。入院后均進(jìn)行胸片、B超、心電圖、血型、肝腎功能、心肺功能等相關(guān)檢查，確定患者對手術(shù)耐受及適合手術(shù)治療。將其按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，即對照組(n=43例)和研究組(n=43例)。對照組患者中女性30例，男性13例，平均年齡為69.3±6.7歲，平均體重65.9±5.6kg，其中有膽囊息肉7例，慢性膽囊炎12例，膽囊結(jié)石24例；高血壓病史9.4±2.1年， ASAⅢ級3例， ASAⅡ級15例， ASAⅠ級25例；研究組患者中女性26例，男性17例，平均年齡為71.8±6.4歲，平均體重66.7±5.9kg。其中研究組患者中有膽囊息肉6例，慢性膽囊炎15例，膽囊結(jié)石22例；高血壓病史9.6±1.9年， ASAⅢ級4例， ASAⅡ級17例， ASAⅠ級22例。兩組患者男女比例、年齡、體重、疾病類型、高血壓病史及高血壓分級等對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者無過度肥胖，無藥物過敏史，術(shù)前均使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗藥等抗高血壓藥物降壓至正常范圍。術(shù)前30分鐘肌注東莨菪堿0.3mg，阿托品0.5mg或魯米娜0.1g。

1.2 麻醉方法 所有患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)前了解有無乙醇過敏史，常規(guī)檢查心電圖、血糖、肝腎功能、凝血時(shí)間、血常規(guī)等，均簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前30分鐘肌注0.5mg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后均建立靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。均靜脈注入維庫溴銨0.6mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,丙泊酚2.0mg/kg,咪達(dá)唑侖1～2mg，地塞米松10mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。所有患者氣腹時(shí)間均為15～50分鐘，CO2氣腹維持8～12mmHg腹內(nèi)壓。術(shù)畢停用麻醉藥，沖洗腹腔后關(guān)腹，同時(shí)給予拮抗肌松藥阿托品0.5mg和新斯的明1mg，等待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、肌力恢復(fù)良好、恢復(fù)自主呼吸、神志清醒，清除氣管、口腔內(nèi)分泌物，拔出氣管導(dǎo)管或雙管喉罩，送回病房。

1.2.1 研究組：根據(jù)體型及體重選用雙管喉罩3號或4號(其中3號喉罩適用于30～50kg，4號喉罩適用于50～70kg，5號喉罩適用于70～90kg)，待呼吸停止神志消失、下頜松弛后盲探至咽底部有阻力感為止置入喉罩，注10～20ml空氣入氣囊，接麻醉機(jī)行控制通氣(IPPV)，呼吸頻率設(shè)為12次/分鐘，潮氣量設(shè)為8～10ml/kg。觀察喉罩封閉壓機(jī)PetCO2波形，0.2μg/(kg·分鐘)瑞芬太尼和70μg/(kg·分鐘)丙泊酚持續(xù)微量泵注維持麻醉效果，根據(jù)情況追加不同量維庫溴銨和芬太尼，維持肌松選用0.4mg/kg羅庫溴銨。根據(jù)患者不同情況調(diào)整麻醉藥量及速度。

1.2.2 對照組：根據(jù)性別選用不同型號氣管導(dǎo)管(其中女性適用于7.0cm，男性適用于7.5cm)，待呼吸停止甚至消失后插入氣管插管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，呼吸頻率、潮氣量同研究組。維持麻醉選用異氟烷吸入，維持肌松選用0.4mg/kg羅庫溴銨。根據(jù)患者不同情況調(diào)整麻醉藥量及速度。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后插管前(T2)、置入喉罩/插管后(T3)、置入喉罩/插管后3分鐘(T4)、喉罩/拔管移出前(T5)、喉罩/插管移出后3分鐘(T6)的呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，術(shù)畢拔出喉罩或氣管導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS for windows 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)PETCO2與Ppeak對比

2.1.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)PETCO2對比:兩組各時(shí)間點(diǎn)PETCO2對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具體見表1。

2.1.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Ppeak對比：兩組各時(shí)間點(diǎn)Ppeak對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具體見表2。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)PETCO2對比(cmH2O)

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Ppeak對比(mmHg)

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP對比

2.2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR對比：研究組T3與T6時(shí)間點(diǎn)的HR明顯低于對照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，對照組T3與T6的HR與T1時(shí)間點(diǎn)對比升高明顯，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，研究組T3的HR與T0時(shí)間點(diǎn)對比略有升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具體見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR對比(bpm)

2.2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP對比：研究組T3與T6時(shí)間點(diǎn)的MAP明顯低于對照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，對照組T3與T6的MAP與T1時(shí)間點(diǎn)對比升高明顯，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，研究組T3的MAP與T0時(shí)間點(diǎn)對比略有升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具體見表4。

2.3 兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間對比 研究組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均明顯短于對照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具體見表5。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP對比(mmHg)

表5 兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間對比

2.4 兩組拔管后不良反應(yīng)對比 對照組患者術(shù)后咽喉不適3例，拔出后嗆咳5例，蘇醒期躁動(dòng)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.58%，研究組患者術(shù)后咽喉不適1例，蘇醒期躁動(dòng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.7%，兩組比較差異有顯著性意義(χ2=7.34，P<0.05)。

3.討論

老年患者隨著年齡的增加合并癥也越來越多，如糖尿病、高血壓等慢性疾病，圍手術(shù)期易發(fā)生肺部感染、心血管意外等并發(fā)癥，因此手術(shù)麻醉時(shí)保持良好的通氣和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系密切[4]。氣管插管時(shí)氣管導(dǎo)管、喉鏡刺激呼吸道黏膜、聲門，引起心律失常、心率增快、血壓升高[5]。拔管時(shí)恢復(fù)自主呼吸，常出現(xiàn)刺激性嗆咳和劇烈躁動(dòng)，明顯改變血流動(dòng)力學(xué)[6]。老年患者劇烈波動(dòng)的心率及血壓，使麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，引發(fā)腦、肺、心功能衰竭或障礙。除了血流動(dòng)力學(xué)在氣管插管時(shí)變化明顯外，還可造成聲帶損傷、咽喉痛、喉頭水腫等并發(fā)癥發(fā)生[7]。喉罩功能上在氣管導(dǎo)管與面罩之間，是一種新型的有效的人工氣道，支持患者自主呼吸，可機(jī)械通氣，能在喉周圍形成密封圈[8,9]。本研究采用的雙管喉罩(proseal laryngeal mask , PLM)可有效隔離消化道和呼吸道，與人體咽喉更匹配，罩體較大，密封氣道效果較好，另有一條引流通道平行于氣管通道，可隨時(shí)進(jìn)行胃腸減壓，減少誤吸的發(fā)生[10]。較氣管插管容易置入，有較高的成功率，避免了氣管插管時(shí)喉鏡對氣管黏膜、舌根頸部肌肉感受器、聲門、會(huì)厭的機(jī)械刺激，減少了對腎素血管緊張素系統(tǒng)和腎上腺系統(tǒng)的影響，心血管反應(yīng)亦有明顯減輕，且麻醉用藥量少于氣管插管，喉罩對于心血管疾病患者而言更適合手術(shù)麻醉[11]。雙管喉罩通氣時(shí)肌松藥用量較少，有利于麻醉蘇醒和恢復(fù)呼吸[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組與對照組呼吸參數(shù)未見明顯差異，這說明氣管插管與雙管喉罩通氣效果類似，且通過雙管喉罩可明顯提高安全性，保證有效通氣量，避免發(fā)生口咽部漏氣。對照組拔管時(shí)間繼而蘇醒時(shí)間明顯長于研究組(P<0.05)，這可能與氣管插管需要的肌松藥劑量和麻醉劑量更高有關(guān)。本研究中研究組術(shù)后咽喉不適、拔出時(shí)嗆咳、反流誤吸、蘇醒期躁動(dòng)等拔管后不良反應(yīng)明顯低于對照組(P<0.05)，這說明雙管喉罩耐受性好，刺激性小。

本研究結(jié)果顯示，患者對雙管喉罩呈現(xiàn)較好的耐受，較小的干擾。對照組氣管插管后HR與MAP升高明顯，明顯高于對照組，研究組心血管刺激反應(yīng)明顯優(yōu)于對照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。對照組HR和MAP于喉罩/拔管移出前與喉罩/插管移出后3分鐘時(shí)升高幅度高于研究組，這表明雙管喉罩對血流動(dòng)力學(xué)影響小，減少心血管惡性事件的發(fā)生。老年高血壓患者手術(shù)麻醉時(shí)，其預(yù)后好壞與血壓保持穩(wěn)定，血壓避免劇烈波動(dòng)關(guān)系密切[13]。

綜上所述，老年高血壓患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)采用雙管喉罩通氣通氣效果滿意，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，蘇醒快，是老年合并高血壓患者較理想的麻醉方式。

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2017-9-11