顧麗麗 曹新添 廖云華 張學(xué)學(xué) 張達(dá)穎

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006）

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加巴噴丁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床研究

顧麗麗 曹新添 廖云華 張學(xué)學(xué) 張達(dá)穎△

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia,PHN) 通常被定義為皮疹治愈后持續(xù)1個(gè)月以上的頑固性神經(jīng)病理性疼痛[1,2]。流行病學(xué)研究顯示60歲以上老年帶狀皰疹病人中PHN的發(fā)病率高達(dá)50%～75%[3]。臨床表現(xiàn)為病變皰疹區(qū)針刺樣、刀割樣或火燒樣疼痛，往往夜間痛明顯，嚴(yán)重干擾睡眠，常伴有焦慮、抑郁、煩躁等精神癥狀，對病人的日常生活和工作造成嚴(yán)重影響，危害病人的身心健康。常用的治療措施有藥物、理療、神經(jīng)阻滯等。我科采用加巴噴丁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯治療老年P(guān)HN取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1. 一般資料

選擇我科老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛(posther-petic neuralgia, PHN)病人76例，其中男性39例，女性37例，年齡60～85歲，平均年齡71.9歲，病程1月～5年，平均病程6.5月。按照數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組38例。病變累積范圍涉及頭面部10例、胸腰背部54例、四肢12例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的PHN病人，病程超過1個(gè)月；②年齡≥60歲，視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS) ＞ 6分，睡眠質(zhì)量評分 (quality of sleep, QS) ＞ 2分；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦肝肺腎功能障礙；②并發(fā)穿刺局部或全身性感染；③出凝血功能異常。兩組病人在性別、年齡、病程、病變部位、VAS和QS評分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

2. 治療方法

（1）對照組：口服加巴噴丁膠囊（商品名：派汀，江蘇恒瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050271），給藥方案第1天為0.3 g，1次/日，第2天為0.3 g，2次/日，第3天為0.3 g，3次/日，飯后服用，如疼痛控制不佳，可逐漸增加加巴噴丁的用量，直至疼痛明顯減輕或完全緩解，停用其他鎮(zhèn)痛藥物。

（2）觀察組：在對照組給藥方法基礎(chǔ)上，對疼痛部位的皮膚行皮內(nèi)阻滯治療。具體方法：在病人疼痛明顯區(qū)域及皰疹結(jié)痂區(qū)域用27 G針頭行皮內(nèi)注藥，進(jìn)針深度約為0.1 cm，每個(gè)皮丘注入1～1.5 ml藥液，出現(xiàn)直徑約2～2.5 cm 蒼白橘皮樣皮丘，每個(gè)皮丘間隔3.0 cm，治療后給予輸液貼覆蓋并詢問病人有無注射區(qū)皮膚感覺減退或疼痛減輕，觀察病人生命體征變化。注射藥物配方：2%利多卡因80 mg + 復(fù)方倍他米松注射液7 mg + 維生素B60.2 g +維生素B120.5 mg + 生理鹽水共20 ml，每5天皮內(nèi)阻滯治療1次，3次為一個(gè)療程。

3. 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度和睡眠質(zhì)量評價(jià)：分別觀察兩組病人治療前及治療后第1、2、4、8和12周VAS及QS的變化情況。VAS評估疼痛程度，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。QS評估睡眠質(zhì)量，0分代表睡眠完全不受影響非常好，1分代表睡眠好，2分代表睡眠一般，3分代表睡眠差，4分代表完全不能入睡，睡眠很差。

（2）藥物不良反應(yīng)及治療并發(fā)癥：記錄兩組病人服用加巴噴丁的用量，并比較用藥后包括頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、外周水腫等不良反應(yīng)，以及皮內(nèi)阻滯治療后并發(fā)癥情況。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析處理。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)和組間比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組病人治療前后疼痛程度和睡眠質(zhì)量的變化

治療后兩組病人在第1、2、4、8和12周VAS和QS評分均較治療前顯著降低 (P＜ 0.05) ；治療后觀察組在各時(shí)間點(diǎn)VAS和QS評分均較對照組顯著降低 (P＜ 0.05，見表2、 3)。

2. 兩組病人服用加巴噴丁的用量

觀察組在各時(shí)間點(diǎn)加巴噴丁用量均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜ 0.05，見表4）。

3. 兩組病人口服藥物不良反應(yīng)和治療并發(fā)癥

兩組病人在口服藥物后出現(xiàn)程度不等的頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、外周水腫等不良反應(yīng)，發(fā)生率對照組為18.42%，觀察組為7.89%，對照組明顯高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜ 0.05，見表5)。但兩組病人出現(xiàn)不良反應(yīng)程度均較輕，隨著用藥時(shí)間的延長或經(jīng)過對癥處理均明顯減輕或消失，不影響病人的正常生活。觀察組行皮內(nèi)阻滯治療未發(fā)生皮下血腫、局麻藥過敏中毒或誤入血管、穿刺部位感染等并發(fā)癥。

討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是帶狀皰疹的嚴(yán)重后遺癥，是一種難治性的慢性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。目前對于PHN的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究表明PHN的發(fā)生與帶狀皰疹急性期疼痛強(qiáng)度、患病年齡、皮損的嚴(yán)重程度和病人本身免疫水平等因素密切相關(guān)，其中最直接相關(guān)的高危因素就是高齡[4]。由于機(jī)體脊髓背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒被再次激活，使得脊神經(jīng)感覺支發(fā)生嚴(yán)重變性甚至缺失，造成傷害性感受器活性增高，產(chǎn)生中樞和外周性異位沖動，使得機(jī)體處于痛覺超敏狀態(tài)，產(chǎn)生頑固性劇烈疼痛。疼痛持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)月至數(shù)年不等，可累及全身各處，但以胸腰背部較多見。本研究中病人年齡均超過60歲，屬于高齡發(fā)病，軀干部發(fā)病率最高占71.05%（54/76），疼痛程度均達(dá)到重度，VAS評分均在6分以上，睡眠質(zhì)量差，QS評分在2分以上，這種頑固的劇烈疼痛嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和身心健康。因此必須采取積極有效的方法來治療老年病人PHN，這也是目前臨床上亟待解決的重要難題。

表1 兩組病人一般資料比較(x±SD, n = 38 )

表2 兩組病人治療前后VAS比較(x±SD, n = 38 )

表3 兩組病人治療前后QS比較(x±SD, n = 38 )

表4 兩組病人口服加巴噴丁的劑量(g ,x±SD, n = 38 )

表5 兩組病人用藥后不良反應(yīng)比較(n = 38 )

加巴噴丁是r-氨基丁酸 (gamma-aminobutyric acid, GABA) 的一種類似物，是目前臨床治療PHN的一線藥物[5]。藥理機(jī)制可能包括：與N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA)受體結(jié)合，提高腦內(nèi)GABA受體的效應(yīng)水平，選擇性地與鈣離子通道的α2δ亞單位相結(jié)合，減少鈣離子內(nèi)流，抑制谷氨酸鹽、去甲腎上腺素和P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，阻斷調(diào)節(jié)傳入神經(jīng)元與中樞膠質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)元之間突觸后膜鈣離子通道作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗驚厥和抗焦慮作用。有研究表明單用加巴噴丁控制PHN疼痛，緩解率較低，有報(bào)道僅為30%左右[6]，并且隨著劑量的增加不良反應(yīng)亦較明顯，最常見的不良反應(yīng)包括頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡和外周水腫[7]。本研究提示對照組單用加巴噴丁控制疼痛，在第2周到第4周病人服用加巴噴丁的用量較大，有的病人用量最高達(dá)到每次8粒，每日3次，但隨著服用劑量的增加，藥物的不良反應(yīng)亦隨著增加，對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組，這可能一方面與病人增加藥物劑量有關(guān)，另一方面由于老年病人均伴隨相應(yīng)器官功能代謝減退，對藥物排泄減緩有關(guān)。當(dāng)病人出現(xiàn)以上不良反應(yīng)時(shí)可減低藥物用量，給予對癥處理，大部分病人隨著用藥時(shí)間的延長不良反應(yīng)會逐漸減輕或消失，病人耐受性均較好。建議在調(diào)整加巴噴丁用量時(shí)要緩慢增加劑量，最好不要超過每次6粒，每日3次。當(dāng)單用加巴噴丁效果不理想時(shí)，建議應(yīng)與其他治療措施聯(lián)合應(yīng)用，以取得最佳療效。

皮內(nèi)阻滯治療是治療PHN的常用方法[8]，通過皮內(nèi)注射可將利多卡因、激素、維生素的混合液直接注射到神經(jīng)末梢，具有降低炎性物質(zhì)生成，改善受損神經(jīng)營養(yǎng)，抑制受損感覺神經(jīng)異常放電，達(dá)到阻斷疼痛惡性循環(huán)和痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路的作用。有研究提示皮內(nèi)注射對PHN病人交感神經(jīng)細(xì)胞的高興奮狀態(tài)以及C纖維激活和敏化可能有調(diào)節(jié)作用[9]。亦有多位學(xué)者研究此方法對減輕老年P(guān)HN病人疼痛效果確切[10,11]。注射的部位主要是皰疹疼痛區(qū)域，臨床上也發(fā)現(xiàn)非皰疹區(qū)出現(xiàn)疼痛行皮內(nèi)阻滯亦有效，因?yàn)檫@也是受累的神經(jīng)支配區(qū)域，行神經(jīng)阻滯調(diào)節(jié)亦能改善神經(jīng)功能和促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)，改善疼痛癥狀。本研究中各時(shí)間點(diǎn)觀察組病人VAS評分明顯低于對照組，QS評分亦明顯降低，表明該組病人疼痛得到有效控制，睡眠質(zhì)量得到有效改善，隨著時(shí)間的延長，遠(yuǎn)期療效亦較明顯。同時(shí)亦能顯著降低病人服用加巴噴丁的用量，有效減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。在隨訪的第8和12周，病人僅需口服低劑量的加巴噴丁控制疼痛，每次服用1-2粒，每日3次。另外該項(xiàng)操作簡便易行，不需要特殊設(shè)備和儀器，可在住院部或門診的治療室就可以完成，安全有效，無明顯并發(fā)癥，病人耐受性較好，亦方便在基層醫(yī)院開展。

綜上所述，加巴噴丁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯治療老年P(guān)HN，臨床療效較好，藥物不良反應(yīng)較少，病人耐受性較好，安全性較高，比較適合老年病人，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.012

△通訊作者 zdy@medmail.com.cn