金建慧 劉延青 范愈燕 王李麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院疼痛科，北京100050)

度洛西汀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛的療效

金建慧 劉延青△范愈燕 王李麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院疼痛科，北京100050)

目的：探討度洛西汀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛(cervicogenic headache, CEH)的臨床療效。方法選取2016年1月至2017年2月來我院疼痛科診治的CEH病人40例，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組各20例。對(duì)照組給予外周神經(jīng)阻滯治療，治療組采用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合口服度洛西汀。治療前后兩組均采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)和睡眠質(zhì)量(quality of sleep, QS)評(píng)分進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，評(píng)估臨床治療效果，同時(shí)觀察不良反應(yīng)。結(jié)果對(duì)照組和治療組治療后VAS評(píng)分和QS評(píng)分均較治療前降低(P＜ 0.05)，治療組VAS和QS評(píng)分明顯低于對(duì)照組 (P＜ 0.05)。兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論度洛西汀聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯可以有效改善CEH，聯(lián)合治療療效優(yōu)于單一治療，且未見明顯不良反應(yīng)。

神經(jīng)阻滯；頸源性頭痛；度洛西汀

頸源性頭痛(cervicogenic headache, CEH)是指由頸椎和（或）頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所致的以慢性、單側(cè)和(或)雙側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征[1,2]。目前，由于生活方式和工作方式的改變，導(dǎo)致CEH發(fā)病率逐年增加，但因?qū)Ρ静〉恼J(rèn)識(shí)不足而未能得到及時(shí)有效的治療，常轉(zhuǎn)為慢性疼痛，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響人們的情緒與睡眠、生活與工作。國(guó)內(nèi)外研究顯示，慢性疼痛可以引發(fā)抑郁情緒，抑郁情緒可以加重慢性疼痛，兩者相互促進(jìn)，成為共病[3,4]。最新流行病學(xué)資料顯示，高達(dá)52%的慢性疼痛病人常伴有抑郁情緒[5]。以往CEH治療方法是采用神經(jīng)阻滯及按摩理療等，且多未重視CEH伴有的焦慮和抑郁狀態(tài)，從而導(dǎo)致治療效果較差，疼痛緩解慢或療效不持久。由于CEH多伴有抑郁表現(xiàn)，為取得良好的治療效果，需要加入抗抑郁藥。度洛西汀是一種五羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑，除有效治療抑郁癥外，當(dāng)前已被國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)推薦用于治療多種神經(jīng)病理性疼痛，并有效的緩解疼痛所伴隨的負(fù)性情緒[6]?；贑EH發(fā)病率逐年增加，治療效果不持久以及神經(jīng)阻滯聯(lián)合度洛西汀治療CEH的研究迄今未見報(bào)道和定論的背景下，本文旨在初步探討度洛西汀聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯治療CEH的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

選取2016年1月至2017年2月來我院疼痛科診治的頸源性頭痛(cervicogenic headache, CEH)病人40例，均符合1998年國(guó)際頭痛委員會(huì)的CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病人均為首次診斷為CEH且未使用度洛西汀和神經(jīng)阻滯療法。病人隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組20例：男7例，女13例；年齡 (37±11) 歲，病程 (3.6±2.6) 年；治療組20例：男9例，女11例；年齡 (36±11) 歲，病程 (3.3±2.5) 年。兩組病人年齡、性別及病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診CEH 3個(gè)月以上，有頸部活動(dòng)受限，頸部活動(dòng)和（或）頭部體位不當(dāng)或壓迫患側(cè)上頸部或枕部時(shí)，頭痛癥狀加重；頸部、肩部或上肢呈非神經(jīng)根性疼痛，或偶有上肢神經(jīng)根性疼痛癥狀；影像學(xué)檢查有頸椎間盤變性、膨出或者突出表現(xiàn)，但無顱內(nèi)病變；未使用過度洛西汀和神經(jīng)阻滯治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或者哺乳期婦女；其他頭痛者（偏頭痛、叢集性頭痛、鼻竇炎等）；合并心腦血管、肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并結(jié)核、腫瘤、骨質(zhì)破壞、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及精神病病人；感染及出血性疾病病人；其他激素治療禁忌者；近期3個(gè)月曾做過頭頸部神經(jīng)阻滯的病人；影像學(xué)提示有頸椎解剖顯著改變或具有脊髓壓迫癥狀的病人；未完成治療計(jì)劃或隨訪中斷者。

2.治療方法

對(duì)照組：根據(jù)疼痛部位采用枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)阻滯：病人取坐位，雙臂交叉放于治療枕頭上，屈頸，額部枕于前臂上，充分暴露枕部及頸部，取枕骨粗隆和耳后乳突連線上內(nèi)1/3 (枕大神經(jīng))、外1/3 （枕小神經(jīng)）及乳突后2 cm（耳大神經(jīng)）為進(jìn)針點(diǎn)，標(biāo)記并常規(guī)消毒、鋪巾，戴無菌手套。用注射器穿刺至骨質(zhì)后稍退，盡可能誘發(fā)異感，回吸無血后緩慢注入抗炎鎮(zhèn)痛復(fù)合液 [ l ml鹽酸利多卡因，1 ml復(fù)方倍他米松注射液 (1 ml /支，比利時(shí)Schering-Plough Labo N.V.)，用生理鹽水稀釋至5 ml ]，每個(gè)部位注射2.5 ml，拔針后局部按壓，囑病人48 h內(nèi)保持注射部位清潔。每2周1次，1個(gè)月為一療程。

觀察組：除給予相同的神經(jīng)阻滯外，同時(shí)口服度洛西汀 (規(guī)格：每粒60 mg，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)：H20110320，廠家：Eli Lilly and Company)，給藥方法：60 mg，每日1次，一個(gè)療程為4周，后逐漸減量至停藥。

3.觀察指標(biāo)

所有病人均在治療前1周、治療后2周、1個(gè)月進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS)評(píng)分評(píng)估疼痛緩解程度 (0分：無疼痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～9分：重度疼痛，10分：無法忍受的疼痛)；采用睡眠質(zhì)量 (quality of sleep, QS) 評(píng)分進(jìn)行病人睡眠質(zhì)量評(píng)估（0分：睡眠沒有影響，5分：完全不能入睡）；此外，還觀察并記錄用藥過程中有無不良反應(yīng)的發(fā)生，如頭暈、嗜睡、胃腸道反應(yīng)、便秘及周圍性水腫等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中得到的數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的則采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)和多組獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.對(duì)照組與治療組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組病人治療前VAS評(píng)分無顯著性差異(P＞ 0.05)。治療后2周、1個(gè)月兩組VAS評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)；而且治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組 (P＜ 0.05，見表1)。

2.對(duì)照組與治療組治療前后QS評(píng)分比較

兩組病人治療前QS評(píng)分無顯著性差異(P＞ 0.05)。2組病人治療后2周、1個(gè)月QS評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；而且治療組QS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜ 0.05，見表2)。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較Table1 Comparison of the VAS between two groups

表2 兩組治療前后QS評(píng)分比較Table2 Comparison of the QS of the two groups

3.兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)均很輕微，對(duì)照組有2例在第一次治療后有短暫性頭暈，休息半小時(shí)，癥狀完全消失。治療組有2例在治療初期有頭暈、惡心，1例表現(xiàn)為大便干燥，隨著治療時(shí)間的推移，不良反應(yīng)逐漸減輕或者消失，不影響正常生活和工作，未做相應(yīng)處理。

討 論

當(dāng)前，隨著人們生活和工作方式的改變，CEH的發(fā)生明顯增多，越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。CEH主要由頸椎和（或）頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性疾病所引起的慢性、反復(fù)一側(cè)或雙側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，疼痛性質(zhì)呈牽涉性疼痛。CEH病人多伴有情緒低落、焦慮和抑郁表現(xiàn)。目前，CEH的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要集中于炎癥理論、神經(jīng)匯聚理論和機(jī)械刺激理論。

由于頭面部結(jié)構(gòu)均由三叉神經(jīng)和C1-4脊神經(jīng)支配，大多數(shù)頭痛都可能和頸椎的病理改變有關(guān)。彭寶淦課題組通過實(shí)驗(yàn)證明，退變的椎間盤能產(chǎn)生磷脂酶A2、白細(xì)胞介素l和6、腫瘤壞死因子等多種炎癥介質(zhì)[7]。這些炎癥介質(zhì)既可以直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛，也可導(dǎo)致該神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉、血管等軟組織產(chǎn)生炎癥，引起頸部軟組織痙攣、缺血、缺氧和炎癥介質(zhì)的釋放，這些炎癥介質(zhì)又反過來刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛-炎癥介質(zhì)-疼痛的惡性循環(huán)[8～11]。另外，長(zhǎng)期伏案工作或用枕不當(dāng)使頸部肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，頸椎動(dòng)力性平衡系統(tǒng)失調(diào)，導(dǎo)致頸椎生理弧度異常，從而使枕后腱弓緊張攣縮，造成骨-纖維管的內(nèi)壓增高，同時(shí)頸部肌肉、筋膜勞損，使頸部發(fā)生無菌性炎癥。

目前，神經(jīng)阻滯是國(guó)際上最常見的治療CEH的方法，包括枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)和高位頸椎旁阻滯。神經(jīng)阻滯藥物主要包括局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素[12]。糖皮質(zhì)激素不但可以消除無菌性炎癥、抑制前列腺素的生成，而且可以消除水腫、改善局部血液循環(huán)和代謝障礙，從而阻斷疼痛的惡性循環(huán)。局部麻醉藥不僅可以迅速緩解肌肉緊張，也能有效緩解疼痛。

度洛西汀[13～15]是一種5-HT和NE再攝取強(qiáng)效抑制劑 (SNRIs)，近年來被IASP推薦用于治療偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)痛和慢性肌肉骨骼痛等多種疼痛。大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)得出，度洛西汀的最佳鎮(zhèn)痛劑量是60 mg/d，病人依從性高。它的鎮(zhèn)痛機(jī)制可能是通過抑制大腦和脊髓中神經(jīng)元對(duì)5-HT和NE的再攝取而起到增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的作用，增強(qiáng)下行抑制通路功能，恢復(fù)下行抑制和易化系統(tǒng)的平衡，同時(shí)能減少脊髓疼痛信號(hào)的上傳，增加機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力。度洛西汀還能提高睡眠質(zhì)量和改善伴隨的焦慮和抑郁等負(fù)性情感障礙。臨床試驗(yàn)表明，度洛西汀能打破“疼痛-焦慮-抑郁-疼痛”的惡性循環(huán)，病人疼痛程度較重的病人，度洛西汀的止痛作用越強(qiáng)大[16,17]。

本研究中，與治療前相比，對(duì)照組治療后VAS評(píng)分下降，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，說明單獨(dú)應(yīng)用神經(jīng)阻滯可有效緩解疼痛，阻斷CEH的發(fā)展，促進(jìn)其轉(zhuǎn)歸，治療效果肯定，與之前報(bào)道相一致[11,12]。治療組相比于對(duì)照組，治療后VAS、QS評(píng)分下降更為明顯，除此之外，病人的焦慮和負(fù)性情緒也明顯改善，說明度洛西汀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療CEH效果優(yōu)于單一的神經(jīng)阻滯。本研究還初步提示，對(duì)于疼痛越重的CEH病人，合用度洛西汀后，疼痛改善越是明顯，與度洛西汀在治療其他疼痛方面的報(bào)道相接近。由于CEH具有神經(jīng)病理性和傷害感受性疼痛雙重機(jī)制，機(jī)制的復(fù)雜決定了治療的難度。臨床實(shí)踐中，多種方法的綜合使用是目前治療CEH的趨勢(shì)。度洛西汀聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果滿意，病人睡眠質(zhì)量明顯提高，可有效預(yù)防和減少神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生，同時(shí)能改善睡眠和相關(guān)負(fù)性情緒，與國(guó)內(nèi)之前相關(guān)偏頭痛報(bào)道結(jié)果相近[14,15]。

綜上所述，度洛西汀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療CEH優(yōu)于單純的神經(jīng)阻滯治療，提升了CEH的臨床治療效果。病人耐受性好，安全性較高，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，是臨床治療CEH的一種有效的治療方案，值得進(jìn)一步推廣。度洛西汀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療CEH的遠(yuǎn)期療效和安全性，有待于進(jìn)一步深入研究。

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CLINICAL EFFICACY OF DULOXETINE COMBINDED WITH NERVE BLOCK ON CERVICOGENIC HEADACHE

JIN Jian-Hui, LIU Yan-QingΔ, FAN Yu-Yan, WANG Li-Li
(Department of pain management,Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050,China)

Objective: To evaluate the clinical efficacy of duloxetine combined with nerve block on cervicogenic headache (CEH).MethodsTotal 40 CEH patients were randomly divided into control group given nerve block and treatment group

duloxetine combined with nerve block (n= 20, respectively).Visual analogue scales (VAS) and quality of sleep (QS) were evaluated, and the adverse reactions were also observed.ResultsThe VAS and QS scores of treatment group were signi fi cantly decreased compared with before and control group (P＜ 0.05). No significant side effects were found in both groups.ConclusionCombination treatment showed better effects than nerve block lonely and without obvious adverse side effects.

Nerve block; Cervicogenic headache; Duloxetine

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.008

△通訊作者 lyqttyy@126.com