沈波++++++羅俊峰++++++潘井崗++++++張玉婷

[摘要]目的 探討經(jīng)皮膽道金屬支架治療術(shù)對(duì)肝門(mén)部膽管癌患者的臨床效果。方法 選擇2011年1月～2014年12月我院收治的62例失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝門(mén)部膽管癌，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮膽道金屬支架治療術(shù)，1周后在DSA透視下行膽道金屬支架植入。將經(jīng)皮膽道金屬支架治療術(shù)的外引流轉(zhuǎn)為膽道支架內(nèi)引流。結(jié)果 62例患者共56例成功植入膽道支架，成功率為90.3%，56例患者血清總膽紅素從術(shù)前的（290.3±170.0）μmol/L降至術(shù)后（108.2±62.0）μmol/L，血清直接膽紅素術(shù)前（197.3±119.2）μmol/L，術(shù)后降至（49.2±19.4）μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶術(shù)前為（206.3±127.4）U/L，術(shù)后降至（80.1±55.8）U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶從術(shù)前的（180.1±95.2）U/L降至（94.2±59.7）U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶從術(shù)前的（756.8±302.1）U/L降至（230.1±101.5）U/L，甲胎蛋白從術(shù)前的（120.3±32.2）μg/L降至（98.2±10.8）μg/L。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮膽道金屬支架治療術(shù)能有效地改善肝門(mén)部膽管癌患者的肝功能，值得臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞]肝門(mén)部膽管癌；經(jīng)皮膽道金屬支架治療術(shù)；甲胎蛋白；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（b）-0056-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of percutaneous biliary metal stenting in patients with hilar cholangiocarcinoma.Methods A total of 62 patients with hilar cholangiocarcinoma who had lost the opportunity of surgical resection from January 2011 to December 2014 were selected.Percutaneous biliary metal stenting was carried out under the guidance of ultrasonography.After 1 week，the biliary metal stent implantation was performed under DSA fluoroscopy.The external drainage in the percutaneous biliary metal stenting was switched into the internal drainage within biliary stent.Results A total of 56 patients with hilar cholangiocarcinoma out of 62 patients were successfully implanted with biliary stent.The success rate was 90.3%.The serum total bilirubin in 56 patients with hilar cholangiocarcinoma was decreased from （290.3±170.0） μmol/L before the surgery to （108.2±62.0） μmol/L.The serum direct bilirubin was decreased from （197.3±119.2） μmol/L before the surgery to （49.2±19.4） μmol/L.Alanine aminotransferase was decreased from （206.3±127.4） U/L to （80.1±55.8） U/L after the surgery.Aspartate aminotransferase was decreased from （180.1±95.2） U/L to （94.2±59.7） U/L after the surgery.γ-glutamyl transpeptidase was decreased from （756.8±302.1） U/L to （230.1± 101.5） U/L.AFP was decreased from （120.3±32.2） μg/L to （98.2±10.8） μg/L.All the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Percutaneous biliary metal stenting can effectively improve the liver function of patients with hilar cholangiocarcinoma， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Hilar cholangiocarcinoma；Percutaneous biliary metal stenting；Alpha-fetoprotein；γ-glutamyl transpeptidase

肝門(mén)部膽管癌是發(fā)生于膽囊管開(kāi)口上的肝總管及左右肝管的黏膜上皮癌，根治性手術(shù)是治愈肝門(mén)部膽管癌的有效方法。由于肝門(mén)部膽管癌的發(fā)生部位較特殊，肝門(mén)部重要血管較多，導(dǎo)致手術(shù)切除率較低，死亡率較高。肝門(mén)部膽管癌患者膽汁排出受阻，造成體內(nèi)淤積，導(dǎo)致全身多器官功能受損。對(duì)肝門(mén)部膽管癌患者采取及時(shí)有效的治療方法至關(guān)重要[1-3]。本研究選取失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝門(mén)部膽管癌患者，采取經(jīng)皮膽道金屬支架治療術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2014年12月收治62例失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝門(mén)部膽管癌患者，均以無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸為初發(fā)癥狀，通過(guò)上腹部CT平掃及增強(qiáng)MRI及MRCP證實(shí)為失去手術(shù)切除時(shí)機(jī)的晚期肝門(mén)部膽管癌。男49例，女13例；年齡37～57歲，平均（47.3±2.1）歲。合并糖尿病13例、膽囊結(jié)石8例。按照Bismuth-Corlette分型，Ⅰ型13例，Ⅱ型10例，Ⅲa型19例，Ⅲb型11例，Ⅳ型9例。病理分型：高分化腺癌19例，中分化腺癌17例，低分化腺癌11例，黏液腺癌7例，乳頭狀腺癌8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)患者總膽紅素>85 μmol/L；②手術(shù)后病理診斷為膽管腺癌；③肝門(mén)部膽管癌Ⅱ～Ⅳ型聯(lián)合半肝切除，術(shù)后證實(shí)為根治性切除。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)患者不同的情況選擇穿刺靶點(diǎn)和型號(hào)，在第8肋間隙與右腋前線交界或者劍突下進(jìn)行穿刺。由超聲儀（日立2000型生產(chǎn)）定位穿刺點(diǎn)，利多卡因進(jìn)行麻醉，穿刺針穿刺，到達(dá)靶點(diǎn)后退出針芯，再置入導(dǎo)絲至肝門(mén)部，擴(kuò)皮，置入親水性導(dǎo)管（廣州凌捷醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），拔去導(dǎo)絲，接引流袋后縫合于皮膚表面。膽道金屬支架（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)）在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)放射機(jī)（美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Innova3100）透視下置入金屬膽道支架?；颊呷∑脚P位，用泛影葡胺進(jìn)行造影，將導(dǎo)絲送入肝內(nèi)膽管，拔出導(dǎo)管后，調(diào)整方向使導(dǎo)絲穿過(guò)梗阻部位。于遠(yuǎn)端注入泛影葡胺進(jìn)行造影，數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)放射機(jī)透視下測(cè)量梗阻長(zhǎng)度及膽管的直徑。拔出外鞘管置入推送器，數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)放射機(jī)透視下調(diào)整位置，使支架兩端跨過(guò)梗阻處的兩端1 cm放入支架。拔出導(dǎo)絲沿原路徑插入導(dǎo)管注入泛影葡胺進(jìn)行造影，造影劑順利進(jìn)入遠(yuǎn)端顯示防治支架成功。術(shù)后1 周復(fù)查患者生化和血常規(guī)情況。在術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)支持性治療[4-5]。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較治療前及治療后1 周患者的肝功能等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床治療效果

62例肝門(mén)部膽管癌患者中，經(jīng)皮膽道金屬支架共56例成功植入，成功率為90.3%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝門(mén)膽管癌患者支架植入成功率分為100%（13/13）、100%（13/13）、90.0%（27/30）及66.7%（6/9），患者住院時(shí)間為16～30 d，平均（20.3±1.3）d。

2.2患者手術(shù)前后肝功能的比較

56例植入成功的肝門(mén)部膽管癌患者血清總膽紅素、血清直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及甲胎蛋白術(shù)后均下降。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

肝門(mén)部膽管癌發(fā)生于膽囊管開(kāi)口以上的肝總管及左右肝管的惡性腫瘤。由于起病隱匿，多數(shù)患者診斷明確已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，即使行根治性切除，生存率也不高。對(duì)肝門(mén)部膽管癌患者行有效的治療不僅可減輕癥狀，而且能改善多器官功能的損害，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。該類(lèi)患者的手術(shù)切除成功率較低，隨著CT和MRI技術(shù)的開(kāi)展，絕大多數(shù)患者可在術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，判斷手術(shù)切除的可能性。隨著超聲與放射治療技術(shù)結(jié)合應(yīng)用，對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝門(mén)部膽管癌患者，經(jīng)皮膽道金屬支架治療術(shù)具有簡(jiǎn)便性、創(chuàng)傷較小、安全性較高及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，成為不能手術(shù)切除的肝門(mén)部膽管癌患者的首選治療方法[6-9]。經(jīng)皮膽道金屬支架治療術(shù)植入膽道支架，成功率為90.3%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝門(mén)膽管癌患者支架植入成功率分為100%、100%、90.0%及66.7%，56例患者住院時(shí)間為16～30 d，平均（20.3±1.3）d。膽道支架植入技術(shù)失敗的主要原因是膽管梗阻，腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)致梗阻、支架移位、膽管瘢痕和膽汁淤積[10-11]。為延長(zhǎng)肝門(mén)部膽管癌患者的生存時(shí)間、改善患者的生活質(zhì)量，研究者主張對(duì)患者輔以放化療、免疫治療及生物療法。

本研究經(jīng)皮膽道金屬支架治療術(shù)治療該類(lèi)患者收到良好的治療效果，治療后患者的臨床癥狀得到明顯的改善，患者血清總膽紅素、血清直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及甲胎蛋白均下降。肝門(mén)部膽管癌因與肝門(mén)關(guān)系密切且呈浸潤(rùn)生產(chǎn)，給手術(shù)切除造成很大的困難。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，肝門(mén)部膽管癌的切除率較高，但高于半數(shù)的患者已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)，即使勉強(qiáng)手術(shù)，術(shù)后生存率不高。經(jīng)皮膽道技術(shù)支架治療術(shù)是治療肝門(mén)部膽管癌的有效方法，可以緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量[12-18]。

綜上所述，對(duì)于失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的肝門(mén)部膽管癌患者，施行以經(jīng)皮膽道金屬支架治療術(shù)具有簡(jiǎn)便性、創(chuàng)傷較小、安全性高、可重復(fù)性。經(jīng)皮膽道金屬支架治療術(shù)是治療肝門(mén)部膽管癌患者一種有效的方法，值得在臨床上推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王華，汪濤，湯禮軍.介入影像醫(yī)學(xué)技術(shù)在晚期肝門(mén)膽管癌姑息治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（3）：234-236.

[2]張澤.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)與經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)對(duì)肝門(mén)膽管癌的臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2016， 20（1）：133-134.

[3]夏興陽(yáng)，邵海波，徐克.肝門(mén)部膽管癌介入術(shù)后支架再狹窄36例的原因分析及處理[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（7）：597-600.

[4]趙傳宗，賀兆斌，洪建國(guó)，等.選擇性膽道引流在肝門(mén)部膽管癌聯(lián)合肝切除術(shù)中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（3）：206-209.

[5]唐嘯.根治性切除術(shù)輔助肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的療效和預(yù)后分析[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（2）：236-239.endprint

[6]劉子沛，鄭燕華，白潔，等.多種腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)在膽管癌診斷中的臨床意義[J].中華肝膽外科雜志， 2013，19（9）：657-660.

[7]杜海軍，斯艷陽(yáng)，樓文杰，等.血清磷脂酰肌醇蛋白聚糖3在肝癌臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014， 13（5）：402-404.

[8]徐菁，張翠明，喬愛(ài)秀，等.混合型肝癌伴干細(xì)胞特征（細(xì)膽管癌型）26例臨床病理學(xué)觀察[J].中華病理學(xué)雜志，2016， 45（3）：175-179.

[9]隋菱.血清 AFU 、LAP 和GGT 聯(lián)合檢測(cè)在早期原發(fā)性肝癌診斷中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（7）：1088-1089.

[10]趙川，陳虹，范鐵艷，等.HBeAg 陰性乙型肝炎未經(jīng)治療表面抗原轉(zhuǎn)陰并發(fā)展至肝硬化肝癌行肝移植1例[J].肝臟，2016，21（3）：235-236.

[11]嚴(yán)秋月，錢(qián)穎，劉艷寧，等.精子相關(guān)抗原9在原發(fā)性肝癌中的表達(dá)及其臨床價(jià)值[J].中華臨床實(shí)驗(yàn)室管理電子雜志，2014，2（4）：53-57.

[12]羅賢武，袁磊，王義.混合型肝癌和膽管癌的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2013， 20（3）：297-300.

[13]寧珠，殷芳，劉海，等.血清AFP、CEA、AFU、GGT-Ⅱ聯(lián)合檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013， 10（2）：73-75.

[14]常中飛，王茂強(qiáng)，劉鳳永，等.中期原發(fā)性肝癌患者術(shù)前血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平判斷TACE治療預(yù)后的意義[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（9）：667-669.

[15]常中飛，劉鳳永，段峰，等.丙肝相關(guān)性肝細(xì)胞癌患者術(shù)前血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平在判斷經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞治療后預(yù)后中的價(jià)值[J].中華腫瘤雜志，2016，38（3）：202-205.

[16]Boyd A，Bottero J，Lacombe K.The gama-glutamyl transpeptidase-to-platelet ratio as a predictor of liver fibrosis in patients co-infected with HBV and HIV[J].Gut，2015，65（4）：718-720.

[17]Li M，Li K，Qi X，et al.Percutaneous transhepatic biliary stent implantation for obstructive jaundice of perihilar cholangiocarcinoma：a prospective study on predictors of stent patency and survival in 92 patients[J].J Vasc Interv Radiol，2016，27（7）：1047-1055.

[18]Li TF，Li Z，Han XW，et al.Combined T/Y biliary stentplacement for the treatment of biliary obstruction caused by Bismuth-Corlett type Ⅳ hilar cholangiocarcinoma[J].Hepatogastroenterology，2014，61（134）：1519-1522.endprint