鄒新輝++++++羅偉文++++++鐘映玉

[摘要]目的 探討重癥肺部感染低氧血癥患者實(shí)施俯臥位肺復(fù)張對(duì)患者氧合指數(shù)、肺內(nèi)分流、血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取2015年3月～2017年3月我院收治的88例重癥肺部感染低氧血癥患者，按患者肺復(fù)張?bào)w位分為俯臥組（n=44，俯臥位肺復(fù)張）和仰臥組（n=44，仰臥位肺復(fù)張），比較兩組患者的治療效果及安全性狀況。結(jié)果 俯臥組患者治療后血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、心臟指數(shù)（CI）、每搏指數(shù)（SVI）、中心靜脈壓（CVP）、全身射血分?jǐn)?shù)（GEF）分別為（102.9±2.7）%、（398.2±43.8）、（3.6±0.4）L/min、（32.7±3.4）、（3.9±1.1）cmH2O、（26.8±2.5）%，明顯高于仰臥組[（95.2±2.6）%、（328.3±42.7）、（3.3±0.5）L/min、（30.5±3.5）、（3.2±0.7）cmH2O、（24.1±2.7）%]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；俯臥組患者治療后肺內(nèi)分流（Qs/Qt）、全身血管阻力（SVRI）分別為（9.5±0.8）%、（10.8±1.3）%，明顯低于仰臥組[（11.2±1.3）%、（12.2±1.5）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。俯臥組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.8%與仰臥組的9.1%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 重癥肺部感染低氧血癥患者實(shí)施俯臥位肺復(fù)張可改善患者PaO2/FiO2、Qs/Qt，減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

[關(guān)鍵詞]重癥肺部感染；低氧血癥；俯臥位肺復(fù)張；氧合指數(shù)；肺內(nèi)分流；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（b）-0021-03

[Abstract]Objective To explore the effect of prone position of lung recruitment on oxygenation index in patients with hypoxemia in patients with severe pulmonary infection，intrapulmonary shunt，hemodynamics.Methods 88 cases of hypoxemia in patients with severe pulmonary infection from March 2015 to March 2017 in our hospital，according to patients with atelectasis were divided into prone group （n=44，pulmonary recruitment in prone position） and supine group （n=44，supine lung recruitment），the status of the therapeutic effects and safety of statistics of the two groups were compared.Results The prone group after treatment in patients with SpO2，PaO2/FiO2，CI，SVI，CVP，GEF respectively （102.9±2.7）% and （398.2±43.8），（3.6±0.4） L/min，（32.7±3.4），（3.9±1.1） cmH2O，（26.8±2.5）%，significantly higher than the supine group [（95.2±2.6）% and （328.3±42.7），（3.3±0.5） L/min，（30.5±3.5），（3.2±0.7） cmH2O，（24.1±2.7）]，the difference was statistically significant （P<0.05）；the prone group after treatment in patients with Qs/Qt and SVRI respectively （9.5±0.8）% and （10.8±1.3）%，significantly lower than the supine group [（11.2±1.3）% and （12.2±1.5）%]，the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of side effects in the prone group after treatment was 6.8%，compared with that in the supine group（9.1%），and there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion Severe pulmonary infection prone atelectasis patients can improve the oxygenation index，the implementation of hypoxemia in patients with intrapulmonary shunt and reduce the effects on hemodynamics.

[Key words]Severe pulmonary infection；Hypoxemia；Prone position lung recruitment；Oxygenation index；Intrapulmonary shunt；Hemodynamics

肺部感染疾病類型較多，臨床發(fā)生率高。重癥肺部感染患者病情較為嚴(yán)重，低氧血癥是重癥肺部感染患者較為常見的并發(fā)癥[1]。重癥肺部感染合并低氧血癥患者常需采取肺復(fù)張治療。臨床實(shí)施肺復(fù)張主要分為仰臥位或俯臥位兩種治療方式，一些研究結(jié)果顯示俯臥位肺復(fù)張治療效果更優(yōu)[2]。為進(jìn)一步了解兩種體位下肺復(fù)張的治療效果，本研究對(duì)重癥肺部感染低氧血癥患者實(shí)施了俯臥位肺復(fù)張治療，并與仰臥位肺復(fù)張的效果實(shí)施了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2017年3月我院收治的88例重癥肺部感染低氧血癥患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床體檢、血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查，并參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)確診為重癥肺部感染低氧血癥患者[3]；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，自愿配合研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他嚴(yán)重臟器合并癥及并發(fā)癥患者；其他肺部疾病患者；血液疾病患者；兩個(gè)月內(nèi)接受過抗感染或免疫抑制劑治療患者；免疫性疾病患者；妊娠期及哺乳期患者；不配合研究患者。按患者肺復(fù)張?bào)w位分為俯臥組（n=44）和仰臥組（n=44）。俯臥組男23例，女21例；年齡21～77歲，平均（49.5±8.4）歲。仰臥組男24例，女20例；年齡21～76歲，平均（49.4±8.9）歲。兩組患者一般資料實(shí)施獨(dú)立樣本檢測(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均行常規(guī)心電監(jiān)測(cè)、生命體征監(jiān)測(cè)，了解患者血壓、脈搏、心率、血氧飽和度等，為患者建立靜脈通道，根據(jù)患者實(shí)際狀況進(jìn)行補(bǔ)液[4]。給予患者常規(guī)麻醉，清理呼吸道，實(shí)施氣管切開或氣管插管，連接呼吸機(jī)。保持患者中心靜脈壓處于8～12 cmH2O。所有患者均采取美國(guó)德百世DV56呼吸機(jī)實(shí)施治療，實(shí)施呼吸末正壓通氣+輔助/控制模式，呼吸末正壓為6 cmH2O，潮氣量為8 ml/kg[5]。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，機(jī)械通氣FiO2達(dá)60%時(shí)，血氧飽和度仍<90%，實(shí)施其他對(duì)癥處理后仍未改變時(shí)實(shí)施肺復(fù)張治療[6]。俯臥組患者實(shí)施俯臥位肺復(fù)張，仰臥組患者實(shí)施仰臥位肺復(fù)張。將氧濃度調(diào)為100%，保證呼吸末正壓+PC處于20 H2O恒定值下實(shí)施肺復(fù)張，持續(xù)治療2 min，監(jiān)測(cè)患者靜脈血血?dú)鉅顩r，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，繼續(xù)實(shí)施機(jī)械通氣治療[7-8]。

1.3觀察指標(biāo)[9]

①統(tǒng)計(jì)分析兩組患者治療前后平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、肺內(nèi)分流（Qs/Qt）狀況。②統(tǒng)計(jì)分析兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)[心臟指數(shù)（CI）、每搏指數(shù)（SVI）、中心靜脈壓（CVP）、全身血管阻力（SVRI）、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）]狀況。③統(tǒng)計(jì)分析兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 19.0軟件行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后生命體征的比較

兩組患者治療后MAP、HR、Qs/Qt與治療前比較成下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SpO2、PaO2/FiO2與治療前比較成升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。俯臥組患者治療后SpO2、PaO2/FiO2與仰臥組比較明顯較高，俯臥組患者治療后Qs/Qt與仰臥組比較明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)狀況的比較

兩組患者治療后CI、SVI、CVP、GEF與治療前比較成下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SVRI與治療前比較成升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。俯臥組患者治療后CI、SVI、CVP、GEF與仰臥組相比明顯較高，俯臥組患者治療后SVRI與仰臥組相比明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

俯臥組患者治療后出現(xiàn)氣胸1例，縱膈氣腫2例，仰臥組患者治療后出現(xiàn)氣胸2例，縱膈氣腫2例。俯臥組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.8%與仰臥組9.1%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.155，P=0.694）。

3討論

重癥肺部感染患者病情嚴(yán)重，患者致病因素較多，常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。低氧血癥是指血液中含氧不足、動(dòng)脈血氧分壓低于同齡人正常下限的狀況，是重癥肺部感染患者常見的并發(fā)癥[10]。臨床對(duì)于重癥肺部感染合并低氧血癥患者需采取機(jī)械通氣治療，但患者合并低氧血癥后常存在不同程度的肺不張狀況，實(shí)施常規(guī)機(jī)械通氣治療效果不佳，難以開啟肺泡，治療不當(dāng)甚至?xí)鸱闻葸^度膨脹，出現(xiàn)氣壓傷，影響患者預(yù)后。肺復(fù)張是改善患者上述癥狀的重要方式[11]。

肺復(fù)張是通過短時(shí)間內(nèi)增加患者氣道壓力及肺容積，促進(jìn)患者肺泡重新張開，減少肺損傷的治療方式[12]。當(dāng)前臨床對(duì)于俯臥位和仰臥位肺復(fù)張的治療效果存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)兩種體位下肺不張患者的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度、氧合指數(shù)、肺內(nèi)分流、血流動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)狀況實(shí)施了比較，研究結(jié)果提示，俯臥位患者在血氧飽和度、氧合指數(shù)、肺內(nèi)分流、血流動(dòng)力學(xué)與仰臥位患者比較明顯較優(yōu)。分析其原因是，采取仰臥位進(jìn)行肺復(fù)張時(shí)，對(duì)于下垂部位肺復(fù)張治療效果不佳，而患者治療過度極易導(dǎo)致肺泡過度膨脹，影響治療效果[13]；采取俯臥位肺復(fù)張時(shí)，該方式可有效保證肺復(fù)張效果，改善患者氧合狀況，且俯臥位下可促進(jìn)患者肺部?jī)?nèi)氣流均勻分布，減少患者肺內(nèi)分流，增加患者肺通氣量，減少患者肺部炎癥，改善患者低氧血癥[14-15]。本研究中兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均出現(xiàn)一定程度下降狀況，說明實(shí)施肺復(fù)張治療會(huì)在一定程度上影響血流動(dòng)力學(xué)，但俯臥位對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響更小，治療安全性更高。

綜上所述，重癥肺部感染低氧血癥患者實(shí)施俯臥位肺復(fù)張可改善患者氧合指數(shù)、肺內(nèi)分流，減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，不良反應(yīng)較少，運(yùn)用價(jià)值高。

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