王照閣

（菏澤市立醫(yī)院MRI室，山東 菏澤 274031）

MRI評價頸動脈斑塊與腦梗死相關性研究

王照閣

（菏澤市立醫(yī)院MRI室，山東 菏澤 274031）

目的 利用血管壁MR高分辨成像技術，探討頸動脈硬化斑塊、狹窄程度與腦梗死的關系。方法 回顧性分析74例腦梗死患者（卒中組）和86例健康檢查者（對照組）的頸動脈MRI，比較兩組間的頸動脈斑塊性質(zhì)和狹窄程度的差異。結果 卒中組患者中52例（70.3%）共檢出各種類型斑塊138處，其中易損斑塊88處，穩(wěn)定斑塊50處，易損斑塊占63.8%；斑塊最好發(fā)部位為頸動脈分叉處；47例可見動脈狹窄125處，輕度狹窄35處，中度狹窄50處，重度狹窄或閉塞40處。對照組共26例（30%）患者檢出各種類型斑塊74處，其中易損斑塊32處，穩(wěn)定斑塊42處，易損斑塊占43.2%；20例可見頸動脈狹窄58處，其中輕度狹窄31處，中度狹窄25處，重度狹窄或閉塞2處。卒中組頸動脈易損斑塊和狹窄均明顯高于對照組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 頸動脈斑塊性質(zhì)和狹窄程度與腦梗死具有明顯相關性。頸動脈MRI高分辨成像有助于判斷頸動脈斑塊性質(zhì)及狹窄程度，為臨床評估腦梗死風險提供重要幫助。

頸動脈斑塊；頸動脈狹窄；腦梗死

頸動脈粥樣硬化是缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（t ransient ischemic attack,TIA）的重要危險因素，無癥狀和有癥狀頸動脈粥樣硬化患者的年缺血性卒中風險分別約為1.3%和9.2%［1］。因此,早期監(jiān)測和防治頸動脈斑塊，可以有效減低缺血性腦卒中風險。MRI多參數(shù)、多方向成像，不僅能顯示管腔，還能顯示管壁，可以準確判斷頸動脈斑塊的性質(zhì)、分布和狹窄情況。本研究通過回顧性分析本院74例腦卒中患者和86例健康體檢者頸動脈MRI高分辨圖像，探討頸動脈易損斑塊的MRI特征、狹窄程度與腦梗死的關系以及頸動脈斑塊MRI掃描的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集本院2013年1月～2015年1月期間住院治療的急性腦梗死患者74例為卒中組，所有患者均符合中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準[2]，并且所有患者均行MRI檢查證實腦內(nèi)存在梗死灶。排除標準：心源性疾?。L心病、房顫等）、顱內(nèi)各種血腫、顱內(nèi)感染、腫瘤、動脈炎以及家族性腦血管病等其他全身基礎性疾病。健康檢查者86名，入組標準：選取同齡、既往無腦卒中病史及體檢未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的就診患者。兩組患者均行頸動脈MRI和顱腦MRI檢查，圖像質(zhì)量符合診斷要求。卒中組年齡44～85歲，平均年齡（66±7）歲，其中女32例，男42例。對照組年齡39～82歲，平均（65±7）。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 檢查方法 所有患者均采用德國Siemens 3.0 T Skyra MR儀進行檢查，使用八通道頭頸聯(lián)合線圈，受試者仰臥位，頭頸部自然伸展，掃描時囑咐患者保持不動，平靜呼吸并盡量減少吞咽動作。

顱腦常規(guī)掃描序列包括：橫軸位T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI及矢狀位T2WI。

頸動脈管壁高分辨掃描序列及參數(shù)：先行黑血3D-T1WI掃描，在工作站MPR法觀察圖像，找到斑塊位置，利用心電門控和脂肪抑制技術，在頸動脈斑塊層面上、下2 cm范圍行橫斷面T1WI、T2WI掃描。參數(shù)設定：3 D-T1WI采用黑血矢狀位掃描，TR 800 ms,TE 7.3,Thickness 0.9 mm,FOV 220×220,NSA 4。T1WI采用DIR配合心電門控技術，以減少流動偽影，TR750ms，TE10ms,Thickness 2mm,FOV160×160,NSA2次,層數(shù)8。T2WI利用TSE序列并采用較高的激勵次數(shù)增加圖像信噪比，配合心電門控技術減低血流偽影，TR 3 500ms,TE60ms，Thickness 2mm,FOV160×160，NSA5次，層數(shù)8。

CE-MRA掃描方法：先行Angio3D-cor-pre蒙片掃描，利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.0mL/s的速度注入對比劑GDDTPA，利用Carebolus技術啟動Angio3D-cor-post掃描程序,工作站自動剪影并經(jīng)MIP后處理獲得3D MRA圖像。

1.3 圖像分析 由2名高年資放射科醫(yī)師共同閱片，分別對顱腦MRI平掃、頸動脈斑塊MRI和CE-MRA圖像綜合分析，分別對病變部位、斑塊性質(zhì)及狹窄程度進行評價，并取得一致意見。

1.3.1 血管檢查范圍 頸總動脈（CCA）、頸動脈分叉處（BIF）、頸內(nèi)動脈（ICA）。

1.3.2 頸動脈斑塊的性質(zhì)分型 頸動脈斑塊分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。Mul ler等[3]于1985年率先提出易損斑塊的定義。目前認為易損斑塊的關鍵特征為：大的富含脂質(zhì)的壞死核心（l ipid-rich necrotic core,LRNC）和伴有斑塊內(nèi)出血（int raplaque hemorrhage,IPH）、斑塊急性炎癥、纖維帽（fibrous cap,FC）破裂和（或）突入管腔的鈣化結節(jié)的復雜斑塊。穩(wěn)定斑塊為：纖維帽連續(xù)、較厚；壞死脂質(zhì)核心占斑塊比例少；無斑塊內(nèi)出血；斑塊表面光滑、無鈣化結節(jié)。

1.3.3 狹窄程度分級標準 狹窄面積＜50%為輕度狹窄；50%～69%為中度狹窄；70%～100%為重度狹窄或閉塞。

1.4 統(tǒng)計學方法 采取SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈斑塊性質(zhì)比較 卒中組有52例患者查出頸動脈斑塊，對照組有26例患者檢出頸動脈斑塊，兩組斑塊檢查率分別為70.3%和30.2%，卒中組頸動脈斑塊的檢出率高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=25.6，P＜0.05）。卒中組138處斑塊中檢出易損斑塊88處，對照組74處斑塊中檢出易損斑塊32處，兩組易損斑塊的檢查率分別為63.8%和43.2%，卒中組易損斑塊的檢出率亦高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.32，P＜0.05）。兩組斑塊對比分析見表1。卒中組88處易損斑塊中，發(fā)現(xiàn)較大的壞死脂質(zhì)核心45處，T1WI呈等或稍高信號，其中15例合并較薄或破裂的纖維帽，纖維帽MRI特點為T1WI及T2WI信號均為線狀稍高信號。檢出斑塊伴有出血26例，T1WI和T2WI序列斑塊內(nèi)均可見高信號。易損斑塊合并同側腦梗死65例,見圖1～2。

表1 兩組頸動脈斑塊分型比較[n（%）]Table1 Comparison of carotid plaque in two groups[n(%)]

圖1 左側頸內(nèi)動脈起始部輕度狹窄伴同側腦梗死Figure1 The left internal carotid artery w ithm ild stenosisassociated with lateralcerebral infarction

圖2 右側頸內(nèi)動脈閉塞伴同側大腦半球腦梗死Figure2 The rightinternal carotid artery occlusion associated with lateralcerebral infarction.

2.2 兩組患者頸動脈狹窄情況分析 卒中組和對照組分別檢出47例和20例頸動脈狹窄患者，兩組頸動脈狹窄檢出率分別約63.5%和23.3%，卒中組頸動脈狹窄檢出率高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=26.41，P＜0.01）。卒中組中度狹窄和重度狹窄（或閉塞）所占比例分別約40%和32%，合計72%；對照組中度狹窄和重度狹窄（或閉塞）所占比例分別約25.9%和3.4%，合計29.3%。卒中組頸動脈狹窄程度明顯高于對照組,見表2。

表2 兩組頸動脈狹窄情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of carotid stenosis in the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者頸動脈斑塊發(fā)生位置對照分析 卒中組共檢出138處斑塊，其中BIF 109處（79%），CCA 21處（15），ICA 8處（6%）；對照組共檢出74處斑塊，其中BIF 58處（78%），CCA 10處（14%），ICA 6處（8%）。兩組患者斑塊位置均好發(fā)于頸動脈分叉部，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 易損斑塊的MRI特征 頸動脈MRI檢查可以比較準確的判斷斑塊性質(zhì)，并可以對斑塊進行初步分型。多序列高分辨MRI可以顯示斑塊脂質(zhì)成分、纖維成分和纖維帽,并對斑塊脂質(zhì)和纖維帽進行初步的定量，為在體分析斑塊的結構提供評價指標,為斑塊風險性評價提供參考[4]。以往研究LRNC在T2加權成像上的信號強度無特異性，可以呈低信號，也可以呈中等或高信號，造成這種信號強度差異的原因與T2WI采用的回波時間不同和LRNC的物理特性不同有關，T2WI回波時間取決于機器型號和序列設置，LRNC物理特性有液相和固相之分。因此，僅進行T2WI難以識別脂質(zhì)核心[5]。LRNC在質(zhì)子密度加權像上呈高信號而在T2WI上呈較低信號，與FC形成明顯的對比。因此，在動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)，從質(zhì)子加權像到T2WI相對于纖維組織的信號減弱的特定區(qū)域即代表LRNC[6]。FC富含膠原基質(zhì)和平滑肌組成，T1WI及T2WI大多數(shù)呈高信號帶，在T2WI上可以與脂質(zhì)核心的稍低信號區(qū)別。IPH的信號特征取決于血紅蛋白的結構和氧化狀態(tài)，隨出血時間的變化而改變。在出血早期，紅細胞相對完整，高鐵血紅蛋白位于細胞內(nèi)；在亞急性期，高鐵血紅蛋白位于細胞外；在慢性期，以含鐵血黃素的形式存在。MRI可通過T1WI、T2WI的表現(xiàn)識別IPH。斑塊內(nèi)炎性浸潤，炎癥是斑塊發(fā)生及破裂的核心問題，尤其在不穩(wěn)定斑塊，炎癥細胞的比例明顯增高。新生血管，反應炎癥的存在，特別是FC內(nèi)新生血管生成會增加斑塊的不穩(wěn)定性。MR增強斑塊掃描有助于顯示纖維帽的完整性和炎性成分。

3.2 頸動脈斑塊MR成像的臨床意義 傳統(tǒng)頸動脈影像學檢查，包括DSA和CTA，主要用來評價頸動脈的狹窄程度，而對于斑塊穩(wěn)定性的評價具有明顯局限性。MRI不僅可以評價血管的狹窄程度，有無閉塞，而且能夠識別斑塊的發(fā)生部位、大小、形態(tài)和性質(zhì)，本次研究表明卒中組易損斑塊檢出率及管腔狹窄發(fā)生率明顯高于對照組，易損斑塊和管腔狹窄程度與腦梗死發(fā)生密切相關。其中易損斑塊脫落更容易造成腦梗死發(fā)生。MRI可以有效檢測斑塊形態(tài)、內(nèi)部成分，對于易損斑塊可以進行有效的風險評估。對于無癥狀頸動脈硬化伴易損斑塊形成的患者，行MR檢查，有助于臨床及時制定適當和有效的預防或治療方案，還可以觀察治療效果，對于預防和治療腦梗死具有重要的臨床價值。

本次研究數(shù)據(jù)量較少，掃描時間較長，圖像運動偽影較重，無法定量評價斑塊成分、面積與缺血性腦卒中事件發(fā)生的確切關系。今后，研究的重點首先是優(yōu)化MRI檢查序列，減低檢查時間，提高圖像信噪比，并進行大樣本統(tǒng)計，驗證MRI是否有助于制定斑塊的治療方案，包括藥物治療或外科干預，能否有效降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。

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Study on the correlation between atheromatousplaques and cerebral infarction by MRI

Wang Zhao-ge
（HezeMunicipalHospital,Shandong Province,Heze,Shandong,274031,China）

Objective To study the relationship between atheromatous plaquesand carotid arteriostenosiswith cerebral infarction by application of high resolution MRIin the blood vesselwall.Methods Cerbicalhigh resolution MRIof 74caseswith cerebral infarction and 86 casesw ithoutcerebral infarction were retrospectively analysed.The difference between the two groupswas compared with regard to the nature of plaquesand the de-gree of carotid artery stenosis.Results Of 74 patientswith cerebral infarction,138 atheromatous plaqueswere detected in 52 patients,of which 88 were vulnerable plaques,50 were stable plaques,vulnerable plaque accounted for about63.8%.Plaque location for carotid artery was in the bifurcation.125 carotid arteries stenosiswere found in 47 patients,which includedm ild stenosis in 35,moderate in 50,severe or occlusion in 40.In the controlgroup,74 plaqueswere detected in 26 cases,ofwhich 32 were vulnerable plaques,42were stable plaques,vulnerable plaqueaccounted for about 43.2%.58 carotid arteriesstenosiswere found in 20 patients,includedmild stenosis in 31,moderate in 25,severe or occlusion in 2.A significantdifference(P＜0.05)in vulnerable atheromatous plaques and carotid arteriostenosis between the two groupswas found.Conclusion Carotid plaque and artery stenosishasobvious relevance.Cerbicalhigh resolution MRIishelpful to decide thenatureof carotid plaqueand the stenosisdegreeof carotid artery,whichw illprovide importanthelp to clinicalassessmentof cerebral infarction.

Carotid artery plaque;Carotid stenosis;Brain infarction

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.009