王 磊，鄭桂敏，張雪梅，蘇亞雙，張風(fēng)肖

(河北省人民醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)影像科；b.風(fēng)濕科，河北 石家莊 050051)

·病例報告·

雙源CT誤診為痛風(fēng)急性發(fā)作1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 磊a，鄭桂敏b，張雪梅b，蘇亞雙b，張風(fēng)肖b

(河北省人民醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)影像科；b.風(fēng)濕科，河北 石家莊 050051)

痛風(fēng)；高尿酸血癥；體層攝影術(shù)， 螺旋計算機(jī);感染

隨著人們飲食中高嘌呤食物增加以及生活方式的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國患病率約為1%～3%，痛風(fēng)的規(guī)范診治也得到廣大風(fēng)濕科醫(yī)生以及患者的重視。雙源CT自2006年廣泛應(yīng)用于臨床，是指兩個X 射線源同時進(jìn)行兩組不同的能量數(shù)據(jù)采集，依據(jù)不同組織成分表現(xiàn)出不同的 CT 值，經(jīng)圖像融合重建而得到組織特性圖像。因此，雙源成像能夠準(zhǔn)確識別尿酸結(jié)晶，并與其他成分的結(jié)石加以鑒別[1]，該技術(shù)打開了痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷的新視界，具有獨(dú)到的優(yōu)勢。盡管如此，雙源CT用于診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎仍然存在一些問題，我們報道誤診為痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的患者1例，借此對雙源CT對于痛風(fēng)診斷應(yīng)用做文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

患者，男，61歲，主因左足腫痛半個月于2017年2月1日入院。半個月前食用海鮮后突然出現(xiàn)左足背腫痛，局部紅熱，活動受限，不伴有全身發(fā)熱以及腰背痛。當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素治療無效。就診于我院門診，查血常規(guī)正常，尿常規(guī)pH 5.0，生化血尿酸260.0 μmol/L。足部能譜CT回報：雙足第1跖趾關(guān)節(jié)周圍、雙足第2跖骨底部尿酸鹽結(jié)晶沉積(圖1)。門診診斷“痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎”，給予“依托考昔”治療，左足腫痛有所減輕。1周前癥狀再次加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“秋水仙堿、扶他林緩釋片”等治療，癥狀無緩解，并呈進(jìn)行性加重，以痛風(fēng)收入院。患者既往有骨關(guān)節(jié)炎、高血壓3級、2型糖尿病、脂肪肝、高脂血癥、腦梗死以及足癬病史。入院后查體：左足足背3、4跖趾關(guān)節(jié)局部腫脹，似有2 cm×3 cm軟組織包塊，呈紫紅色，皮溫高，有觸痛，觸之有波動感。雙足皮膚大量脫屑，局部有皸裂。入院后查血常規(guī)、白細(xì)胞6.96×109/L，中性粒細(xì)胞0.736，紅細(xì)胞沉降率43 mm/第1 h，C反應(yīng)蛋白(CRP)48 mg/L，血尿酸202 μmol/L。超聲：左足背皮下軟組織水腫，左足背皮下稍高回聲區(qū)，考慮肌腱周圍積膿。入院后第3天可見左足背腫脹部位出現(xiàn)膿頭(圖2、3)。遂于左足背腫痛部位穿刺少量滲出物，送涂片回報為革蘭陽性球菌，送細(xì)菌培養(yǎng)回報金黃色葡萄球菌。據(jù)此診斷為：①丹毒；②高尿酸血癥。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予頭孢曲松鈉抗感染治療，患者足部腫痛明顯減輕，疼痛緩解。治療1周后好轉(zhuǎn)出院。囑應(yīng)用降尿酸藥苯溴馬隆治療。出院后隨診，足部關(guān)節(jié)無腫痛，血尿酸正常。

圖1足部能譜CT回報：雙足第1跖趾關(guān)節(jié)周圍、雙足第2跖骨底部尿酸鹽結(jié)晶沉積圖2左足足背3、4跖趾關(guān)節(jié)伸側(cè)局部軟組織腫脹，呈紫紅色，皮溫高，有觸痛，觸之有波動感圖3左足背腫脹部位出現(xiàn)膿頭，穿刺破潰有膿性分泌物

討論痛風(fēng)是一種因代謝異常使尿酸累積而引起的疾病，它是由單鈉尿酸鹽異常升高，超過血清中飽和度而析出，沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他軟組織所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，好發(fā)于40歲以上男性，多見于第1跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)。痛風(fēng)分為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎，是一組異質(zhì)性疾病，不加重視將導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形以及關(guān)節(jié)功能障礙。

盡管高尿酸血癥是痛風(fēng)的直接原因，但血尿酸水平高低不能直接確診或除外痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。血尿酸濃度超過正常范圍的上限時稱為高尿酸血癥，一般臨床上常用的節(jié)點(diǎn)為男性尿酸超過 420 μmol/L，女性尿酸超過 360 μmol/L。僅有高尿酸血癥而從未伴有關(guān)節(jié)炎者并非痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。而在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，可能部分尿酸已經(jīng)從血液中析出變成結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，導(dǎo)致血尿酸水平可正常[2]。臨床診斷痛風(fēng)的方法比較局限，目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷，主要依據(jù)臨床特征、實驗室檢查、X線表現(xiàn)，而關(guān)節(jié)液、滑囊以及痛風(fēng)石抽吸物中查到尿酸鹽結(jié)晶是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。對一些不典型的炎性關(guān)節(jié)炎，在關(guān)節(jié)滑液中利用偏振光顯微鏡查找尿酸結(jié)晶尤其重要。同時也需要對關(guān)節(jié)液涂片，病原體染色和培養(yǎng)，與感染性關(guān)節(jié)炎鑒別。但該方法首先需要備有偏振光顯微鏡，且關(guān)節(jié)腔操作有創(chuàng)傷性，而且受制于穿刺技術(shù)水平或者穿刺液尿酸鹽量不足時，可能出現(xiàn)假陰性而延誤治療，難以廣泛開展。

自2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)更新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)以及2016年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會提出的中國痛風(fēng)診療指南，均把雙源CT檢查納入診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的輔助檢查方法。尿酸鹽結(jié)晶與鈣鹽密度相近，常規(guī)CT檢查呈稍高密度，兩者無法區(qū)分。雙源CT檢查具有識別不同組織化學(xué)成分的能力，可以鑒別尿酸鹽、草酸鹽及混合無機(jī)鹽的不同成像，對于檢測尿酸鹽結(jié)晶在組織中的沉積具有極大的優(yōu)勢[3-7]。利用雙能量X線和組織相對應(yīng)的CT值變化，可得到組織化學(xué)成分圖像[8]；通過多層重組、容積再現(xiàn)等多種后處理方法，以偽彩色編碼顯示，其中白色所示為骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，粉色所示為松質(zhì)骨，尿酸鹽結(jié)晶則以綠色標(biāo)志顯示。因此可以直觀顯示尿酸鹽沉積的位置、大小以及與周圍組織的關(guān)系。Choi等[9]首次應(yīng)用對確診痛風(fēng)的20例患者進(jìn)行雙源CT檢測，尿酸鹽結(jié)晶陽性率為100%，而其他10例非痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者則均未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶的沉積，研究者認(rèn)為雙源CT可以有效診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎，并與其他關(guān)節(jié)炎相鑒別。Nicolaou等[10]研究報道，收集5 例急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者，有4例在雙源CT成像顯示有尿酸鹽結(jié)晶沉積，尤其是其中 3 例血液中檢測尿酸鹽值正常，但隨后關(guān)節(jié)腔穿刺取得關(guān)節(jié)滑液，在偏振光顯微鏡下證實有尿酸鹽結(jié)晶，因此研究者認(rèn)為利用雙源CT可早期識別血尿酸正常的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。Ogdie等[11]研究顯示，雙源CT檢查關(guān)節(jié)炎患者的尿酸鹽沉積的敏感度和特異度均較好，分別為0.87和0.80，國內(nèi)盛雪霞等[12]的研究結(jié)果其敏感度和特異度分別0.92和0.88。尤其是隨著研究的深入，可以通過雙源CT技術(shù)進(jìn)行尿酸鹽結(jié)晶的定量研究，通過隨訪其結(jié)晶的數(shù)量和體積變化而監(jiān)測痛風(fēng)降尿酸治療效果，預(yù)估治療時間。綜上所述，雙源CT檢查提供了一項有力的工具，協(xié)助診斷不典型的痛風(fēng)，也有利于患者的隨訪觀察。

但在臨床實踐中，切不可過分依賴雙源CT結(jié)果，單獨(dú)以此為診斷以及鑒別診斷的依據(jù)。首先，雖然雙源CT對于尿酸鹽成像有很高的特異度及敏感度，但并非所有 CT 影像上編碼的綠色偽彩均為真正的痛風(fēng)石沉積，趙迅冉[13]的研究顯示，雙源CT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的假陽性率為16.7%。應(yīng)注意與如指甲偽影、皮膚偽影及血管鈣化偽影等鑒別[14-15]。其次，也有可能因為尿酸鹽結(jié)晶沉積太小而無法識別，因而出現(xiàn)假陰性結(jié)果[16-17]。

痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎在急性發(fā)作期需要與化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、以及焦磷酸鹽結(jié)晶沉積癥性關(guān)節(jié)炎鑒別，慢性期則需要與骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎鑒別；還應(yīng)注意與關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎、丹毒相鑒別。雙源CT能提供有力的診斷和鑒別診斷影像學(xué)支持。本文報道的患者入院時診斷“痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作”，考慮支持點(diǎn)為：高嘌呤飲食誘因后出現(xiàn)單關(guān)節(jié)紅腫熱痛，尿pH 5.0，雙源CT查見尿酸鹽結(jié)晶沉積；不支持點(diǎn)：患者首次關(guān)節(jié)炎發(fā)病病史過長，時間大于2周無緩解，不符合一般痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作特點(diǎn)，且抗炎止痛藥物治療效果差，多次檢查血尿酸均正常。雙源CT提示有尿酸鹽沉積，但最終證實痛風(fēng)不是就診主要原因。關(guān)節(jié)周圍軟組織感染除外病灶局部紅腫熱痛以外，常伴有全身癥狀，而血尿酸水平不升高；局部表現(xiàn)類似于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的紅腫熱痛，恰好患者同時合并高尿酸血癥尤其是雙源CT查見尿酸鹽晶體沉積，則極易導(dǎo)致誤診。通過超聲檢查協(xié)助判斷局部軟組織腫脹性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)局部積膿，進(jìn)一步完善局部分泌物培養(yǎng)，明確丹毒診斷。

因此，不能把雙源CT陽性的關(guān)節(jié)炎簡單診斷為痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎，還需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，客觀、細(xì)致的查體，適當(dāng)?shù)妮o助檢查，如超聲、X線檢查，去偽存真，做出正確的診斷和治療。科學(xué)合理的利用好雙源CT檢查手段，提高痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷以及鑒別診斷水平。

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R589.7

A

1004-583X(2017)11-0992-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.019

鄭桂敏，Eail ：13091093566@163.com

2017-10-09 編輯:王秋紅