劉姝嬈，高 霞，雷曉燕，陳軍輝，賽依帕，曹曉鋒，游文平

(1.甘肅中醫(yī)藥大學 研究生處，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫(yī)院 兒科，甘肅 蘭州 730000)

·論著·

蘭州市重工業(yè)區(qū)初中在校學生尿液篩查結果報告及分析

劉姝嬈1，高 霞2，雷曉燕2，陳軍輝2，賽依帕2，曹曉鋒2，游文平2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學 研究生處，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫(yī)院 兒科，甘肅 蘭州 730000)

目的通過對蘭州市重工業(yè)區(qū)在校七年級學生進行尿液篩查，了解其腎臟相關疾病的患病情況、分布特點及風險因素。方法采用尿試紙法對蘭州市西固區(qū)1 969例在校七年級學生的晨起中段尿進行檢測，對初次尿液異常者進行復查。對2次結果異常者的尿中紅細胞、血尿+蛋白尿、白蛋白尿及尿中白細胞進行分析及隨訪。結果2次尿檢異常率達15.4%，其中尿潛血陽性301例，尿蛋白陽性200例，白細胞尿39例。當?shù)爻ｑv學生的總體尿異常率高于農村外來學生(P<0.05)；女生尿中白細胞的異常率高于男生(P<0.05)。本地城鎮(zhèn)男生的總尿異常率、尿潛血及蛋白尿陽性率均高于農村外來學生(P<0.05)。女生尿潛血伴蛋白尿的陽性率顯著高于農村外來學生(P<0.05)。結論蘭州市西固區(qū)七年級學生尿異常情況高，且當?shù)爻ｑv人口尿異常情況高于外來農村學生。

腎?。粌和?；尿

近些年，隨著城鎮(zhèn)化進程的不斷加快，慢性腎臟病(chronic kidney disease， CKD)的嚴重危害受到越來越多的關注。CKD兒童患者的主要病因是先天性及遺傳缺陷，其次是一些非腎病的并發(fā)癥導致繼發(fā)性腎病[1]。兒童期CKD不僅是引起發(fā)病率及病死率增高的醫(yī)療難題，還將引起成人期終末期腎病等問題[2]。加強對兒童時期就存在的高危因素及事件的意識，盡早識別并早期干預有CKD高危風險的人群。雖然報道兒童CKD的患病率較低，但由于受地區(qū)、文化及計算方法等差異導致報道的結果不一，約每百萬人15.0～74.7例[3]。據(jù)現(xiàn)有報道，兒童期及成人期的CKD仍呈增長趨勢，我國青少年尿液篩查相關報道較少且分布不均，缺乏相應的學校衛(wèi)生監(jiān)控數(shù)據(jù)[4]。

甘肅省作為我國經濟衛(wèi)生條件較落后地區(qū)，其省會蘭州市西固區(qū)是我國重要的石油化工企業(yè)所在地[5]。作為重污染區(qū)青少年，特別是進城務工的流動青少年與城鎮(zhèn)居民之間的CKD患病特點有何區(qū)別是本次研究工作希望了解的重點內容。

1 資料與方法

1.1研究對象 2016年10-11月根據(jù)蘭州市地理分布特點，選取重工業(yè)重污染的西固區(qū)所轄的初中在校學生(七年級學生)1 969例作為研究對象，男生1 270例，女生699例；年齡12～14周歲；其中本地常駐城鎮(zhèn)居民學生1 638例，非本地農村戶籍學生 331例。排除已確診患有腎臟相關疾病和正在服藥的學生。本研究在樣本采集時通過宣傳告知家長及學生有關腎臟疾病的危害，尿液篩查的方法及取樣的重要性，并征得了學生家長及本人的同意。

1.2尿液檢測 所有納入研究的學生及家長均由學校發(fā)放《告知尿液篩查告家長書》、《尿標本留取說明書》及專用無菌尿杯留取尿標本：①避免留標本前攝入大量高維生素C食物，高糖食物及深色食物；②避免劇烈運動；③留取標本前清潔外陰；④在家中留取當日晨起清潔中段尿[6]。采用“衛(wèi)生部兒童腎臟病雙重篩查項目”配發(fā)的西門子尿十項檢測試紙條，應用比色法對所有研究對象的尿標本統(tǒng)一進行現(xiàn)場檢測。檢驗項目包括：血尿、蛋白尿、白細胞尿3項。標本留取至檢測結束，時間控制在4小時內。對初次篩查異常者在2～3周內進行第2次尿液檢測，方法與第1次相同[7]。

1.3診斷標準 血尿、蛋白尿、白細胞尿陽性判斷標準依據(jù)《兒科學》(第8版)中的相關標準[8]：血尿：尿紅細胞≥3個/HP或8 000個/ml；蛋白尿：定性試驗(±～4+)，24小時尿蛋白定量試驗≥150 mg；白細胞尿：尿液離心后沉渣白細胞計數(shù)≥5個/HP。

1.4隨訪 醫(yī)護人員對無癥狀性鏡下血尿者進行以下檢查：泌尿系統(tǒng)超聲、血壓、身高和體重測定；檢查血肌酐和尿素氮水平，依據(jù)經典Schwartz公式評估腎功能等[9]。上述檢查結果異常者被轉診至三級醫(yī)院做進一步診治，結果正常者每6個月復查1次尿沉渣及尿微量蛋白，連續(xù)隨訪3年，建立規(guī)范的隨訪表格。肉眼血尿、蛋白尿及有癥狀的鏡下血尿(如水腫、高血壓等)患兒直接轉診至三級醫(yī)院做進一步診治。尿沉渣白細胞增多者在二級醫(yī)院進行泌尿系統(tǒng)感染的相關檢查和治療。治療不順利(2周復查陽性)、尿路感染復發(fā)和初發(fā)為發(fā)熱性尿路感染者，轉診至甘肅省人民醫(yī)院做進一步檢查，以明確病因。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1基本情況 1 969例中2次尿液檢測均異常262例，總尿異常率為13.3%(262/1 969)。其中，尿潛血陽性率為7.4%(146/1 969)，尿蛋白陽性率為4.3%(85/1 969)，潛血陽性合并蛋白尿陽性率為1.0%(20/1 969)，單純白細胞尿陽性率為0.55%(11/1 969)。

2.2不同戶籍學生的尿篩查異常特點 本地常駐城鎮(zhèn)戶籍學生的尿異常與潛血陽性率高于外來流動農村戶籍學生；而本地常駐城鎮(zhèn)戶籍學生的潛血伴尿蛋白陽性、蛋白尿陽性以及尿白細胞異常與外來流動農村戶籍學生比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 不同戶籍學生尿篩查異常結果[例(%)]

2.3不同性別尿異常特點 不同性別尿異常類型差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 尿篩異常與性別的關系[例(%)]

2.4同性別不同戶籍學生的尿異常情況 男生本地常駐城鎮(zhèn)學生的總尿異常、尿潛血陽性以及蛋白尿陽性的比率均高于外來流動農村戶籍學生；女生本地常駐城鎮(zhèn)學生的潛血伴蛋白尿陽性率高于外來流動農村戶籍學生。見表3、4。

表3 不同戶籍男生尿篩異常情況[例(%)]

表4 不同戶籍女生尿篩異常情況[例(%)]

2.5隨訪 尿篩查檢出的262例異常者44例自愿前往二級醫(yī)院做進一步檢查。

2.5.1尿液分析儀檢出結果 白細胞尿(白細胞≥5個/HP)5例；單純血尿(尿紅細胞≥3個/HP)23例；單純蛋白尿(尿蛋白≥ +)5例；蛋白尿伴血尿3例。對尿常規(guī)提示異常的36例在校學生均建議前往三級醫(yī)院做進一步的完善相關檢查。

2.5.2三級醫(yī)院進一步檢查 對23例血尿學生晨起(5～8時)3小時尿沉渣及尿液紅細胞形態(tài)鏡檢：腎小球源性血尿13例。超聲檢查：左腎靜脈受壓8例，單純性腎囊腫1例，腎臟結石2例[20]。

2.5.3父母雙方的尿常規(guī) 對44例二級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常的學生父母均進行了尿常規(guī)檢測，結果顯示：有1例血尿合并蛋白尿學生的父親發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，該學生尿微量蛋白系列檢測尿微量白蛋白2次復查均高于正常水平，24小時尿蛋白定量及腎臟影像學檢查異常，繼續(xù)在隨訪中。另有1例血尿學生其母親為尿毒癥患者，正在透析治療，其母親未進行腎臟病理活檢，該學生在24小時尿蛋白定量、尿微量蛋白系列檢測及影像學檢查中均無異常，繼續(xù)隨訪中。

2.5.4后續(xù)診斷 蛋白尿4例中，3例經連續(xù)3周門診尿常規(guī)隨訪轉陰。1例確診為泌尿道感染，經常規(guī)抗感染治療1周后尿常規(guī)正常，并在停藥后連續(xù)3周復查無異常。3例血尿合并尿蛋白陽性的隨訪者中，2例已在外院診斷為“紫癜性腎炎”，由于未告知學校具體情況，故本次篩查再次被檢出。1例診斷為IgA腎病。

3 討 論

為了喚起民眾和政府對慢性腎臟病的重視，便于業(yè)界學術交流，2015年上海衛(wèi)計委批準并組織腎臟病專家制定了慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南[10]。近年來CKD患病率逐年上升，我國流行病學研究報告顯示，18歲以上人群中CKD患病率為10.8%[11]。然而青少年的腎臟健康問題仍然長期被忽略。對在校中學生開展尿篩查及腎病篩查隨訪工作在我國北京、上海等經濟發(fā)達地區(qū)雖有報道，但在西部地區(qū)，尤其是重工業(yè)污染地區(qū)更是鮮有報道。

本次調查對象重點探討了蘭州市工業(yè)重污染地區(qū)西固區(qū)，也是初中生流動性相對集中的地區(qū)，選取同地區(qū)常駐初中在校學生作為對照。我們的尿篩查結果發(fā)現(xiàn)如下特征，但今后仍需繼續(xù)深入工作和共同探討。

篩查結果顯示，西固地區(qū)所有被篩查的1 969例12～14周歲初中在校學生中尿常規(guī)兩次試紙法的異常比例(15.4%)要顯著高于全國已有報道[11]。導致這種顯著增高的原因，考慮可能與以下幾個因素有關：①已知重金屬水污染是導致腎臟病發(fā)生的主要原因之一，此次調查地區(qū)屬于蘭州市的高污染地區(qū)，該地區(qū)主要以石油化工企業(yè)為主，大氣、土壤、水質污染問題相對突出，這可能影響了當?shù)貎和腃KD發(fā)病率，還需進一步觀察比較；②本次研究方法采用的是尿試紙法，仍需經過尿沉渣鏡檢進一步確定結果，故存在一定假陽性率；③來自我國貧困地區(qū)的相關報道較少，故需要注意到當?shù)氐貐^(qū)衛(wèi)生經濟條件落后是導致青少年CKD高發(fā)的重要因素。

眾所周知，性別與人類疾病譜有一定的關系。本次篩查中，我們也分析了西固地區(qū)12～14周歲初中在校學生不同類型尿異常與性別的關系。結果發(fā)現(xiàn)，七年級女生尿白細胞異常率明顯高于男生。但是尿潛血陽性率，特別是與腎損害發(fā)生進展關系更密切的蛋白尿發(fā)生率在不同性別間差異無統(tǒng)計學意義。導致白細胞尿差異的因素，考慮可能與女性尿道解剖特點及日常生活衛(wèi)生習慣有關[12]。

本次研究特別選取了蘭州市流動人口相對集中的西固區(qū)進行篩查，旨在了解來自農村地區(qū)的外來青少年的CKD罹患現(xiàn)狀。結果發(fā)現(xiàn)，當?shù)爻Ｗ〕擎?zhèn)學生的尿異常比率均高于外來流動農村學生的尿異常。這一結果與我們的預期完全相反。進一步分析原因，我們認為特別需要重視長期暴露于高污染環(huán)境是重要的危險因素，加強各學科合作完善進一步研究[13]。

如何更好地對這些篩查異常學生的隨訪是目前的工作重點。首先對當?shù)氐?家主要中心醫(yī)院的醫(yī)生進行隨訪培訓?？紤]到學生和家屬意愿及利益，更加全面隨診，我們改變了隨訪記錄由某一家醫(yī)院建檔完成的做法，制定了由學生家屬保管統(tǒng)一的涵蓋全部診療內容的門診隨訪本及電子文檔。利用甘肅省人民醫(yī)院已經建成的遠程網絡會診平臺，與這一地區(qū)的兩家二級醫(yī)院建立遠程會診關系，每月對門診隨訪患兒進行遠程跟蹤，以期提高此次篩查工作的隨訪水平。本次尿篩查檢出的262例異常者中44例被送往二級醫(yī)院做進一步檢查。隨訪率不高的因素盡管很多，但是特別突出的一點是由于學生學習壓力大，學生家長對尿異常表現(xiàn)出很大的反感，甚至是不信任，嚴重影響了隨訪工作的開展[14]。建議將尿常規(guī)篩查逐步納入到兒童保健的常規(guī)檢查項目中[15-16]。從隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題來看，先天發(fā)育異常以及家族遺傳因素是導致CKD的重要因素，值得兒童腎臟病領域重視[17-19]。

綜上所述，通過對蘭州市工業(yè)重污染區(qū)西固地區(qū)的七年級在校學生進行尿篩查，其結果顯示該地區(qū)所有在校學生中尿常規(guī)兩次試紙法的異常率要顯著高于全國已有報道的數(shù)據(jù)，同事篩查出一些腎病患者，這一結果表明在當?shù)亻_展尿篩查的必要性。由于是初次開展，篩查規(guī)模十分有限，還需要通過今后的持續(xù)篩查進一步確定導致當?shù)厍嗌倌闏KD發(fā)生的主要因素，逐漸管理好在校學生，提高當?shù)厍嗌倌杲】邓絒20]。

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UrinescreeningresultsofjuniormiddleschoolstudentsinheavyindustryareaofLanzhou

Liu Shurao1， Gao Xia2， Lei Xiaoyan2， Chen Junhui2， Sai Yipa2， Cao Xiaofeng2， You Wenping2

1.GraduateSchool，GansuUniversityofChineseMedicine，Lanzhou730000，China;2.DepartmentofPediatrics，GansuProvincialPeople'sHospital，Lanzhou730000，China

GaoXia，Email:gaoxia0219@163.com

ObjectiveTo investigate the prevalence of kidney-related diseases， distribution characteristics and risk factors by screening the urine screening of the seventh grade students in the heavy industrial area of Lanzhou.MethodsUrine was collected from the seventh grade students(n=1 969) in Xigu District of Lanzhou and screened by urine reagent papers. The first abnormalities of urine check were reviewed. Patients with double abnormal results of urinary erythrocytes， hematuria， proteinuria， albuminuria and urinary white blood cells were followed up.ResultsThe abnormal ratio of urine was up to 15.4% for the 1969 seventh grade students (12-14 years old) in Xigu District of Lanzhou. Of these abnormalities， positive urinary occult blood， positive urine protein and positive white blood cell urine accounted for 301 cases， 200 cases and 39 cases， respectively. The ratio of total urinary abnormalities in local resident students was significantly higher than that of rural migrant students (P<0.05); The abnormality rate of white blood cells in female urine was significantly higher than that in male (P<0.05). The proportion of total urinary abnormalities， urinary occult blood and proteinuria in male students in local urban areas were significantly higher than those in rural migrant students (P<0.05). Positive rate in urinary occult blood with proteinuria in female students was significantly higher in local urban than in rural area (P<0.05).ConclusionThe urine abnormality of the seventh grade students in Xigu District of Lanzhou is higher than that of the reported domestic data， and the abnormalities of the resident population in the local population were higher than those of the rural students.

nephrosis；children； urine

國家自然科學基金地區(qū)項目(81360114);甘肅省衛(wèi)計委行業(yè)項目(GSWSKY-2015-12)

高霞，Email:gaoxia0219@163.com

R692

A

1004-583X(2017)11-0977-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.015

2017-07-13 編輯:王秋紅