嚴(yán)鳳娣，許曉蘭，張文娟，鄭瑞強(qiáng)，林 華

(蘇北人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

·論著·

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染性休克患者B型鈉尿肽的預(yù)后評(píng)價(jià)

嚴(yán)鳳娣，許曉蘭，張文娟，鄭瑞強(qiáng)，林 華

(蘇北人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

目的探討血漿B型鈉尿肽(BNP)對(duì)感染性休克患者預(yù)后評(píng)估的意義，并評(píng)價(jià)BNP與感染性休克時(shí)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變之間的關(guān)系。方法選擇2015年1月至2016年12月蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的58例行機(jī)械通氣的感染性休克患者，脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀(PiCCO)持續(xù)監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)(CI)、每搏量指數(shù)(SVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。入院后行急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHE II)評(píng)分和序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分，動(dòng)脈血乳酸、BNP測(cè)定。根據(jù)患者入院后28天的生存狀態(tài)分為存活組(36例)和死亡組(22例)，比較兩組BNP、APACHE II評(píng)分、SOFA 評(píng)分、乳酸與預(yù)后進(jìn)行分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，評(píng)價(jià)BNP對(duì)感染性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果死亡組入院時(shí)BNP水平明顯高于存活組(P=0.009)。存活組第1、2、3天血漿BNP水平呈明顯的下降趨勢(shì)；而死亡組患者治療后BNP水平未見下降，兩組BNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)ROC曲線分析顯示：BNP的ROC曲線下面積(AUC)為0.679(P=0.031)，對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的靈敏度和特異度分別為66.7%、76.7%。結(jié)論BNP水平與感染性休克患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)， BNP可用于感染性休克患者的預(yù)后評(píng)價(jià)。

休克，膿毒性；心鈉素；血流動(dòng)力學(xué)；預(yù)后

感染性休克是感染引起的經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇仍不能糾正的持續(xù)低血壓狀態(tài)[1-2]。盡管醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)感染性休克的發(fā)病機(jī)制有了一定的了解，但其死亡率仍高達(dá)40%～80%[3]。早期鑒別出高危患者并制定出特定的治療流程，積極干預(yù)，能預(yù)防并發(fā)癥及多器官功能障礙的發(fā)生[4]。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè) (PiCCO)是一項(xiàng)脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺熱稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用的新技術(shù)，研究表明其監(jiān)測(cè)的指標(biāo)能較好地反映機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

B型鈉尿肽(BNP)是一種心臟激素，其合成及分泌主要在心室，具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管的作用，在調(diào)節(jié)心臟充盈壓和血管內(nèi)容量平衡之間發(fā)揮著重要作用[5]。BNP被廣泛用作提示左心室功能障礙和左心室充盈壓升高的生物學(xué)標(biāo)記，在心力衰竭的診斷、篩查、預(yù)后評(píng)估及指導(dǎo)治療方面有重要意義[6-9]。本研究比較感染性休克不同預(yù)后組血清BNP水平的差異，探討B(tài)NP水平動(dòng)態(tài)變化與感染性休克患者病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 采用回顧性研究的方法，收集2015年1月至2016年12月我科收治的符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]的231例患者的臨床資料。根據(jù)患者入院后28天生存狀態(tài)分為存活組和死亡組。根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)最終入選感染性休克患者58例，其中男37例，女21例，平均年齡(68±15)歲。感染部位：肺部感染25例，腹腔感染18例，泌尿系感染10例，血流感染3例，皮膚創(chuàng)面感染2例。根據(jù)患者入院后28天的生存狀態(tài)分為存活組36例，死亡組22例，占37.9%。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；需機(jī)械通氣；住院期間行PiCCO監(jiān)測(cè)；入院1、2、3天連續(xù)檢測(cè)BNP及心肌肌鈣蛋白I(cTnI)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有可導(dǎo)致BNP及cTnI升高的情況，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、充血性心力衰竭、心肺復(fù)蘇術(shù)后、心胸外科手術(shù)后、有肝腎功能不全史；住院時(shí)間少于24小時(shí)。

1.3資料收集 收集所有患者性別、年齡、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)，乳酸(Lac)、記錄急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分、B型鈉尿肽(BNP)和cTnI。每天測(cè)量4次PiCCO，記錄PiCCO監(jiān)測(cè)的心臟指數(shù)(CI)、每搏量指數(shù)(SVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)，4次的平均值為當(dāng)日采集的數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1入院時(shí)臨床資料比較 入院時(shí)兩組性別比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分、Lac及BNP水平高于生存組(P<0.05)，而SOFA評(píng)分、cTnI、CVP、CI、SVI、GEDI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組入院時(shí)臨床資料比較

2.2入院后3天相關(guān)指標(biāo)變化 入院第1天，死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分高于存活組，其后存活組下降，而死亡組上升；兩組去甲腎上腺素用量及液體平衡量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存活組的用量逐漸下降；存活組第1、2、3天血漿BNP水平呈明顯的下降趨勢(shì)；而死亡組治療后BNP水平未見下降，兩組BNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3BNP對(duì)感染性休克患者預(yù)后的評(píng)估 應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)入組時(shí)APACHE Ⅱ、BNP、Lac對(duì)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，結(jié)果顯示AUC分別為0.690、0.679、0.690，以BNP=4 150為截?cái)帱c(diǎn)，預(yù)測(cè)患者存活的敏感度為66.7%，特異度為76.7%。見圖1。

表2 兩組入院后3天相關(guān)指標(biāo)變化比較

注：與存活組比較，*P<0.05；與第1天比較，△P<0.01

圖1 不同監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)感染性休克患者預(yù)后評(píng)價(jià)的ROC曲線分析

3 討 論

感染性休克病情發(fā)展迅速，治療困難，是重癥監(jiān)護(hù)病房中患者死亡的最主要病因[11-12]。BNP的合成及分泌主要在心室。編碼BNP的基因存在于1號(hào)染色體短臂的末端，通過(guò)mRNA 轉(zhuǎn)錄為由108 個(gè)氨基酸組成的BNP前體(proBNP)，貯存于心肌的一些分泌顆粒中。當(dāng)心肌受到牽張或室壁壓力增大時(shí)，心肌內(nèi)儲(chǔ)存的proBNP 即被釋放出來(lái)，并很快分解為無(wú)活性的由76個(gè)氨基酸組成的氨基末端proBNP(NT-proBNP)及有內(nèi)分泌活性的由32個(gè)氨基酸組成的BNP。BNP是目前公認(rèn)心源性休克診斷、治療及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[13-14]。本研究通過(guò)分析58例確診的感染性休克患者臨床資料，對(duì)感染性休克患者BNP和血流動(dòng)力學(xué)改變之間的關(guān)系及對(duì)預(yù)后的影響有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。本研究中58例感染性休克患者死亡22例，占37.9%，與Kaukonen等[15]報(bào)導(dǎo)的相仿。

感染性休克時(shí)心功能受損與否與患者病死率密切相關(guān)。Post等[16]研究發(fā)現(xiàn)感染性休克時(shí)，BNP升高提示患者合并有心臟功能受損，并預(yù)示臨床后果不佳。同年，Vieillard-Baron等[17]研究發(fā)現(xiàn)收住重癥監(jiān)護(hù)病房的感染性休克患者中60%有心功能障礙的臨床表現(xiàn)，其病死率高達(dá)70%～90%，與之相對(duì)應(yīng)的沒有心血管受累的病死率只有20%。心力衰竭、心臟瓣膜病、左心室肥大、心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈高壓、腎功能衰竭、貧血、血漿醛固酮濃度增高等情況下血漿中BNP濃度均可明顯升高[18]。多項(xiàng)研究顯示，心力衰竭程度越嚴(yán)重，血漿中的BNP 濃度就越高。Maisel等[6]報(bào)道的一項(xiàng)共納入1 586例患者的多中心、前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師無(wú)需依賴超聲心動(dòng)圖和胸片等檢查，僅根據(jù)BNP檢測(cè)結(jié)果(>100 pg/ml)就可以正確診斷83.4%的心力衰竭患者，同時(shí)BNP檢查也具有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，在該項(xiàng)研究中，僅根據(jù)驗(yàn)血結(jié)果(BNP<50 pg/ml)，醫(yī)師能夠正確排除96%的非心力衰竭患者。

近年的研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥時(shí)BNP水平可明顯升高。Perman等[19]發(fā)現(xiàn)至急診室就診的膿毒癥患者中高水平的BNP與較差的臨床預(yù)后有關(guān)，以49 pg/ml為截?cái)帱c(diǎn)，高BNP患者病死率更高，且發(fā)展成嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)更大。

APACHE Ⅱ評(píng)分、動(dòng)脈血乳酸水平均是目前臨床上常用的評(píng)價(jià)感染性休克患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)與APACHE Ⅱ評(píng)分、動(dòng)脈血Lac水平相似，BNP對(duì)感染性休克病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

既往的研究顯示以PiCCO指導(dǎo)的改良集束化治療能更準(zhǔn)確地指導(dǎo)感染性休克患者的液體復(fù)蘇，具有很大的臨床意義[21]。本研究中所有患者均進(jìn)行了PiCCO監(jiān)測(cè)，但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)監(jiān)測(cè)相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如CI、SVI、GEDI、MAP、HR等，可以了解患者實(shí)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，及機(jī)體對(duì)治療的反應(yīng)，但這些指標(biāo)與患者的總體預(yù)后未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)性，可能不能用于臨床上進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)。

本研究提示感染性休克患者血漿中BNP水平升高與不良預(yù)后有關(guān)，尤其是治療后BNP仍呈上升趨勢(shì)患者。Papanikolaou等[22]對(duì)收住重癥監(jiān)護(hù)病房的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的研究發(fā)現(xiàn)，BNP與膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，經(jīng)治療后BNP下降至500 ng/ml以下預(yù)示著較好的臨床預(yù)后。感染性休克治療時(shí)需要進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，大量的液體進(jìn)入體內(nèi)后如存在心臟的收縮和(或)舒張功能受損，可使心室壁張力明顯增大，進(jìn)而使貯存于心肌細(xì)胞分泌顆粒中的BNP大量釋放，導(dǎo)致血漿BNP水平明顯升高。與本研究結(jié)果相似。

綜上所述， 本研究發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平及其動(dòng)態(tài)變化與感染性休克患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，治療后BNP水平下降至閾值以下預(yù)示著更好的臨床結(jié)局，未來(lái)BNP有可能會(huì)成為臨床上指導(dǎo)感染性休克治療的一個(gè)客觀指標(biāo)。

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PrognosticvalueofmonitoringB-typenatriureticpeptideandrelationtohemodynamicchangesinsepticshockpatients

Yan Fengdi， Xu Xiaolan， Zhang Wenjuan， Zheng Ruiqiang， Lin Hua

DepartmentofCriticalCareMedicine，SubeiPeople'sHospital，MedicalSchoolofYangzhouUniversity，Yangzhou225001，China

YanFengdi，Email:yzyanfd@163.com

ObjectiveTo explore the prognostic value of plasma B-type natriuretic peptide (BNP) and relationship with hemodynamic change in patients with septic shock.MethodsA retrospective study was conducted. Clinical data of 58 mechanically ventilated septic shock patients admitted in the Department of Critical Care Medicine in Subei People's Hospital from January 2015 to December 2016 were analyzed．Cardiac index (CI)， stroke volume index (SVI) and globat end diastolic volume index(GEDI) were detected by pulse indicator continuous cardiac output (PiCCO) technology for 3 days. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHEⅡ) score， sequential organ failure assessment (SOFA) score， arterial blood lactate levels (Lac) and BNP were conducted after admission. According to the 28-day mortality after admission in intensive care unit (ICU)， the patients were divided into survival group (n=36) and death group (n=22). The BNP， APACHEⅡ， SOFA and Lac in two groups were analyzed， and their relationships and outcome were analyzed. The receiver operating characteristic (ROC) curve was plotted to assess the value of BNP for predicting the outcome.ResultsThree-day BNP kinetics demonstrated a decline trend over time in survival group while no downtrend was found in death group， and there was significant difference in plasma BNP levels between two groups. ROC curves demonstrated that the area under ROC curve (AUC) of BNP was 0.679(P=0.031). As the cutoff point of BNP， the sensitivity and specificity of BNP predicting the survival of patients was 66.7% and 76.7%， respectively.ConclusionSerum BNP could be a useful diagnostic indicator for septic shock. Prolonged BNP elevation and inability to reduce BNP after proper treat may imply increased mortality.

shock， septic； atrial natriuretic factor; hemodynamics; prognosis

嚴(yán)鳳娣，Email：yzyanfd@163.com

R631.4

A

1004-583X(2017)11-0949-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.008

2017-07-15 編輯:王秋紅