詹 媛，江錦良，黃傳生，蔡 勇，羅慶豐

肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤1例并文獻復(fù)習(xí)

詹 媛1，江錦良2，黃傳生1，蔡 勇1，羅慶豐1

目的探討肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leiomyoma, PBML)的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷。方法采用免疫組化EnVision法染色檢測1例PBML，并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。結(jié)果右肺下葉切除標本，切面灰紅色，質(zhì)軟?？梢姸鄠€灰白色質(zhì)中結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)直徑2.2 cm。腫瘤細胞密集區(qū)呈束狀、編織狀排列，其間散在部分管腔樣結(jié)構(gòu)。梭形腫瘤細胞胞質(zhì)豐富，核呈長桿狀，細胞無異型及壞死。免疫表型：腫瘤細胞中desmin、ER均陽性，管樣結(jié)構(gòu)上皮細胞中TTF-1陽性。結(jié)論PBML屬于可發(fā)生轉(zhuǎn)移的良性腫瘤，多見于既往有子宮平滑肌瘤病史的女性，僅依靠影像學(xué)易誤診，只有經(jīng)病理活檢及免疫組化標記才能確診。

肺腫瘤；轉(zhuǎn)移性良性平滑肌瘤；免疫組織化學(xué)

良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma, BML)屬于罕見的良性轉(zhuǎn)移性疾病，多發(fā)于35～55歲伴子宮平滑肌瘤手術(shù)史的女性患者，好發(fā)部位以雙肺最為多見[1-2]。肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leiomyoma, PBML)疾病進程較緩慢，早期患者無明顯臨床表現(xiàn)，少數(shù)可有咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀[3]。PBML首選治療方案為外科手術(shù)切除，病灶完整切除者預(yù)后較好，但仍應(yīng)密切隨訪觀察。在過往臨床治療及影像學(xué)檢查中PBML易誤診為結(jié)核、肺癌或肺轉(zhuǎn)移癌，只有經(jīng)病理活檢才能確診。本文著重探討PBML的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1臨床資料患者女性，43歲。2014年3月因乳腺疾病住院，胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)雙肺多個類圓形結(jié)節(jié)灶。同年9月復(fù)查CT示：右肺多個類圓形結(jié)節(jié)灶較前稍增大，最大結(jié)節(jié)直徑2.2 cm，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能(圖1)?；颊咦允銎饺諢o咳嗽、胸痛、發(fā)熱、盜汗等癥狀，曾于2002年行子宮平滑肌瘤切除，術(shù)后恢復(fù)良好。為明確疾病診斷，在江西省腫瘤醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下右肺腫塊切除，術(shù)后切除標本送病理科活檢。

1.2方法將肺葉切除標本置于10%中性福爾馬林中固定，經(jīng)脫水、包埋、切片、染色后光鏡觀察。免疫組化采用EnVision法染色，抗體desmin、ER、TTF-1均購自福州邁新公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1眼觀右肺下葉切除標本1個，大小6.5 cm×5 cm×1.5 cm，切面灰紅色，質(zhì)軟；內(nèi)見多個灰白色質(zhì)中結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)直徑2.2 cm(圖2)。

2.2鏡檢腫瘤與周圍正常的肺泡組織境界清楚，無包膜。細胞密集區(qū)呈束狀、編織狀排列，其間散在部分管腔樣結(jié)構(gòu)(圖3)。梭形腫瘤細胞胞質(zhì)豐富，長桿狀核似成熟平滑肌細胞，未見壞死及病理性核分裂象，管腔樣結(jié)構(gòu)內(nèi)襯覆單層立方上皮。

2.3免疫表型腫瘤細胞中ER(圖4)、desmin(圖5)均陽性，管腔樣結(jié)構(gòu)上皮細胞中TTF-1(圖6)陽性。

2.4病理診斷肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。

3 討論

BML屬于罕見的良性轉(zhuǎn)移性疾病，可發(fā)生于任何年齡組，多見于35～55歲伴有子宮平滑肌瘤手術(shù)史的女性患者。好發(fā)部位為肺、右心房、主動脈旁淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜，也有發(fā)生于心肌、脊髓、腹壁皮膚及瘢痕的報道，其中以雙肺發(fā)生最為常見[1-2]。大多數(shù)PBML患者發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)的時間為行子宮肌瘤切除術(shù)后的4個月～18年不等。疾病進程較緩慢，早期患者無明顯臨床表現(xiàn)，少數(shù)可有咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀[3]。故患者常在體檢或其他原因就診時發(fā)現(xiàn)，若單純依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)提示的肺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)易誤診為肺結(jié)核、肺癌或肺轉(zhuǎn)移癌，只有經(jīng)病理活檢才能確診。

PBML首選治療方法為外科手術(shù)切除，病灶完整切除者預(yù)后較好，但仍應(yīng)密切隨訪觀察。通過下腔靜脈濾網(wǎng)植入對PBML形成有較好地預(yù)防作用[2-3]。若存在嚴重禁忌癥不能手術(shù)或因個體情況需延期手術(shù)時，服用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(鹽酸雷洛昔芬)及芳香酶抑制劑(阿那曲唑)能使部分患者獲益。藥物作用機制為阻斷雌/孕激素及其受體作用過程，但也有些患者ER、PR均強陽性，藥物治療無明顯效果[4-6]，這促使學(xué)者們對BML的組織來源進行探索。查閱近5年國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，對于BML起源一直存有爭議且報道例數(shù)不多。Fu等[7]認為BML并不是轉(zhuǎn)移的良性平滑肌瘤，可能是高分化平滑肌肉瘤，因病理取材不夠充分而忽略腫瘤異質(zhì)性區(qū)域或醫(yī)師閱片未仔細統(tǒng)計核分裂數(shù)而漏診。Fan等[8]通過遺傳學(xué)證明轉(zhuǎn)移灶為良性子宮平滑肌瘤，與子宮原發(fā)病灶屬同一克隆起源，其中約25%的BML患者與子宮平滑肌瘤均存在染色體易位及12號染色體三體、6p的重排，有3%的患者也存在染色體19q、22q和1p的缺失。這一檢測結(jié)果支持PBML的子宮來源。同時兩者ER均陽性且生長受激素調(diào)控，也進一步驗證其子宮平滑肌來源[9]。

①②③④⑤⑥

圖1CT示右肺類圓形結(jié)節(jié)圖2右肺下葉切除標本圖3腫瘤細胞密集區(qū)呈束狀、編織狀排列，其間散在部分管腔樣結(jié)構(gòu)圖4腫瘤細胞中ER呈陽性， EnVision法圖5腫瘤細胞中desmin呈陽性， EnVision法圖6管腔樣結(jié)構(gòu)上皮細胞中TTF-1呈陽性，EnVision法

PBML診斷應(yīng)符合以下幾個條件：(1)胸部CT 示肺部有明確的單發(fā)或者多發(fā)結(jié)節(jié)影或粟粒狀病灶；(2)患者一般無體重減輕、盜汗等癥狀，少數(shù)可有咳嗽、胸痛等；(3)曾有子宮肌瘤手術(shù)史且能明確原發(fā)病灶為良性子宮平滑肌瘤；(4)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)病理形態(tài)與子宮平滑肌相似且desmin、ER均陽性支持平滑肌來源[10-12]。本例患者平日無明顯臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肺部病灶是在子宮平滑肌瘤切除后14年。就診時影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)，邊緣光滑，短時間內(nèi)有所增大，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。我們對手術(shù)切除標本進行光鏡觀察及免疫組化標記。光鏡下腫瘤細胞呈梭形，形態(tài)結(jié)構(gòu)較一致，無異型及病理性核分裂，呈束狀、編織狀排列。與周圍組織分界清楚，呈結(jié)節(jié)狀生長。組織內(nèi)可見立方上皮細胞襯里的管腔樣結(jié)構(gòu)，通過免疫組化標記TTF-1 證實立方上皮細胞為受擠壓的肺泡上皮或是肺泡上皮細胞向腫瘤內(nèi)延伸。同時actin、desmin、ER均陽性也證實梭形腫瘤細胞為平滑肌來源[10,12]。因此，我們根據(jù)診斷標準判斷患者右下肺結(jié)節(jié)為PBML。

PBML需與以下疾病鑒別。(1)粟粒性肺結(jié)核：CT胸片示肺部彌漫性粟粒性結(jié)節(jié)時，需與粟粒性肺結(jié)核鑒別。肺結(jié)核患者多有明顯臨床表現(xiàn)，如低熱、盜汗、咳嗽、胸痛，甚至出現(xiàn)慢性胸膜炎。肺臟穿刺組織學(xué)表現(xiàn)：干酪樣壞死，大量炎細胞及Langerhans細胞浸潤，纖維組織增生，抗酸染色陽性。(2)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤：當出現(xiàn)以下幾種情況時可診斷為平滑肌肉瘤：①細胞中-重度異型，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)凝固性壞死病灶；②病理核分裂象≥10/10 HPF。醫(yī)師可結(jié)合患者臨床癥狀及影像學(xué)檢查，仔細觀察病理組織切片以鑒別。(3)孤立性纖維性腫瘤：患者多見于中年人，一般無明顯臨床表現(xiàn)。隨著腫塊增大可出現(xiàn)組織壓迫癥狀，少數(shù)患者可有副瘤綜合征。CT影像學(xué)具有特征性的瘤內(nèi)扭曲血管影及假包膜癥。病理組織學(xué)為梭形腫瘤細胞形成境界清楚的結(jié)節(jié)，纖維組織增生，免疫組化標記desmin、ER、PR均陰性，CD34陽性。(4)原發(fā)于肺的多發(fā)性纖維平滑肌瘤性錯構(gòu)瘤：常發(fā)生于嬰幼兒，偶見于青年。病灶可累及肺、骨骼和心肌等部位，當病變累及肺時可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難。特征性的組織學(xué)表現(xiàn)為病灶具有明顯的分區(qū)現(xiàn)象，中央?yún)^(qū)由不成熟的多邊形間充質(zhì)細胞構(gòu)成，周邊區(qū)則由梭形細胞構(gòu)成，細胞胞質(zhì)豐富，排列呈短束狀，與平滑肌細胞相似。免疫組化標記vimentin陽性，desmin、ER、PR、actin均陰性。

綜上所述，PBML屬于罕見的良性轉(zhuǎn)移性腫瘤，主要通過病理活檢得以確診。臨床醫(yī)師在診斷時應(yīng)注意患者是否處于育齡期、是否曾有子宮肌瘤病史及肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)病變等情況。病理醫(yī)師應(yīng)對病變充分取材，避免漏診，同時仔細閱片以明確病理診斷，并與相似病理形態(tài)的疾病鑒別。PBML治療首選手術(shù)治療，因其為激素依賴性腫瘤，故術(shù)后應(yīng)隨訪患者雌激素水平及胸部影像學(xué)信息，做好PBML的復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的監(jiān)測工作。

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時間：2017-9-18 6:23 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.022.html

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B

1001-7399(2017)09-1031-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.022

接受日期：2017-07-05

1江西省腫瘤醫(yī)院病理科，南昌 330029

2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院科教科，南昌 330006

詹 媛，女，碩士，醫(yī)師。E-mail: zhanyuan19900724@126.com

羅慶豐，男，碩士，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: luoqingfeng168@126.com