祝 斌 劉曉光 李水清 賈東林 王 凱 黃 鑫 商瀾鐠 趙文奎

（北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心，北京100191）

內(nèi)鏡下無血管間隙減壓技術(shù)治療腰椎間盤突出癥*

祝 斌 劉曉光Δ李水清 賈東林 王 凱 黃 鑫 商瀾鐠 趙文奎

（北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心，北京100191）

目的：評估內(nèi)鏡下無血管間隙減壓技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的安全性及有效性。方法：2015年10月至12月于我中心接受內(nèi)鏡手術(shù)治療的椎間盤突出癥病人納入本研究。運(yùn)用“無血管間隙”減壓技術(shù)。記錄穿刺判定椎間孔成型必要性、術(shù)中椎間孔成型情況。結(jié)果：共75例病人納入本研究。年齡14～71歲，平均42.0±14.1歲。41例行L4-5節(jié)段手術(shù)，35例穿刺判定不需行椎間孔成形術(shù)，其中32例實(shí)現(xiàn)了滿意減壓，3例病人術(shù)中需要行椎間孔成形術(shù)。34例L5-S1節(jié)段手術(shù)，16例穿刺定位符合免椎間孔成型要求，其中15例實(shí)現(xiàn)了滿意減壓，1例術(shù)中需行關(guān)節(jié)突成型。術(shù)后隨訪，2例（2.7%）急性椎間盤再突出。無神經(jīng)損傷發(fā)生，無手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下無血管間隙減壓技術(shù)在實(shí)現(xiàn)良好的減壓效果的同時(shí)，可以避免對關(guān)節(jié)突的破壞，減少術(shù)中出血及疼痛。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)；經(jīng)椎間孔入路；無血管間隙；椎間孔成形術(shù)

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是近20年來迅猛發(fā)展的脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，從早期的Yeung等[1]創(chuàng)立的經(jīng)Cambin三角的“由內(nèi)及外(In-Outside)”減壓技術(shù)即“楊氏技術(shù)”(Yeung Endoscopy Spine System，YESS)技術(shù)，到后來各種椎間孔成形工具的發(fā)明催生了“由外及內(nèi)(Outside-In)”減壓技術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥也從單純的包容型椎間盤突出擴(kuò)展到各種類型的腰椎間盤突出、椎管狹窄及神經(jīng)根型頸椎病等[2～7]。

然而隨著各類椎間孔成形技術(shù)對鏡下減壓能力的拓展，伴隨而來的關(guān)節(jié)突的過度破壞、術(shù)中出血和疼痛亦一直存在爭議且困擾脊柱內(nèi)鏡醫(yī)師。我中心在臨床實(shí)踐中針對腰椎椎間盤突出，在微創(chuàng)外科的基本理念“以最小的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)同不低于開放手術(shù)的臨床療效”的指導(dǎo)下，提出了內(nèi)鏡下的經(jīng)“無血管間隙”減壓技術(shù)?；纠砟畎ǎ孩偃绾闻卸ㄗ甸g孔成形的必要性并盡可能的減少關(guān)節(jié)突成型；②減少術(shù)中出血的技術(shù)；③判定突出椎間盤的徹底減壓；④減少術(shù)中疼痛?，F(xiàn)將此技術(shù)介紹如下。

方 法

1.一般資料

我中心住院接受經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)治療的椎間盤突出癥病人，年齡不限，性別不限，病例收集時(shí)間為2015年10月至2015年12月。

入組標(biāo)準(zhǔn)：單一節(jié)段的腰椎間盤突出癥病人；以下肢放射痛為主要臨床表現(xiàn)，下肢放射痛 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≥6分；直腿抬高試驗(yàn)陽性；規(guī)范保守治療6月效果不佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：以腰痛或間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)；下肢放射痛VAS評分＜ 6分；直腿抬高試驗(yàn)陰性；具有心肝腎等嚴(yán)重軀體疾病無法接受內(nèi)鏡手術(shù)者。

資料采集：收集入組病人年齡，性別，病史，腰痛及下肢痛VAS評分，責(zé)任節(jié)段，術(shù)前完善腰椎正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查。

2.手術(shù)技術(shù)

（1）體位與麻醉：手術(shù)采取側(cè)臥位，麻醉方式為局部浸潤麻醉，麻醉藥物配比為2%利多卡因溶液15 ml，0.9%生理鹽水20 ml，鹽酸羅哌卡因注射液一支（100 mg/10 ml）。手術(shù)前經(jīng)外周靜脈給予枸櫞酸芬太尼注射液0.05 mg及鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg。

（2）穿刺定位技術(shù)（見圖1）：采用“雙平面法”進(jìn)行體表定位，具體為一根7 mm金屬棒平行身體矢狀面壓于髂嵴高點(diǎn)頭端，另一根金屬棒平行身體冠狀面與第一根金屬棒垂直相交，卡口處的皮膚為“基本穿刺點(diǎn)”，經(jīng)過此點(diǎn)畫平行后正中棘突連線的平行線為“基本穿刺線”。該“基本穿刺線”可用于L3-4及以上節(jié)段的穿刺。對旁中央型椎間盤突出，L4-5節(jié)段穿刺線旁開中線距離向腹側(cè)平移1 cm，L5-S1節(jié)段穿刺線旁開中線距離向腹側(cè)平移1.5～2 cm，中央型椎間盤突出穿刺線旁開中線距離在前述基礎(chǔ)上增加0.5～1 cm。術(shù)中根據(jù)透視定位在基本穿刺線上定位穿刺點(diǎn)。

（3）椎間孔成形的判定：穿刺針緊貼上關(guān)節(jié)突邊緣進(jìn)行穿刺，如果在側(cè)位X線片上穿刺針抵達(dá)下位椎體后上緣時(shí)，正位X線片穿刺針尖端可抵達(dá)棘突中線或棘突外緣，則基本判斷該例手術(shù)不需要做關(guān)節(jié)突成形術(shù)（見圖2）。

圖1 “雙平面法”基本穿刺點(diǎn)確認(rèn)Fig.1 Based puncture point con fi rmed by "double plane method"

圖2 穿刺定位法。當(dāng)穿刺針緊貼上關(guān)節(jié)突邊緣進(jìn)行穿刺時(shí)，要求側(cè)位穿刺針抵達(dá)下位椎體后上緣，正位針尖抵達(dá)棘突中線，可以判定不需要椎間孔成形術(shù)。Fig.2 Puncture positioning method. When the needle close to the edge of the superior articular process, puncture needle was required to reach posterior upper margin of the inferior vertebra on lateral X-ray and needle tip reach the middle of spinous process line on posteroanterior X-ray, which could be determined no need of foraminal plasty.

（4）內(nèi)鏡下的“無血管間隙”減壓技術(shù)：核心技術(shù)是在黃韌帶和纖維環(huán)外層之間（盤黃間隙）打開纖維環(huán)，保留1～2 mm的最外層纖維環(huán)，在纖維環(huán)下潛行減壓?！斑M(jìn)”可探查纖維環(huán)破口，尋找椎管內(nèi)游離的髓核部分，“退”可切除“椎間盤”內(nèi)正在退變中的潛在突出椎間盤。外層纖維環(huán)下是一個(gè)無血管間隙，且無神經(jīng)末梢分布，可極大的減少術(shù)中出血和術(shù)中疼痛。保留了神經(jīng)根管軟性外壁（外層纖維環(huán)和椎間孔區(qū)黃韌帶），降低了神經(jīng)根瘢痕粘連的可能性。手術(shù)結(jié)束時(shí)通過彎頭的電極或神經(jīng)探鉤可沿纖維環(huán)外層探查椎管避免髓核殘留（見圖3）。

圖3 典型的“TESSYS”技術(shù)鏡下視野和“無血管間隙”減壓視野A:為“TESSYS”技術(shù)視野，椎間孔區(qū)黃韌帶是完全打開的，因?yàn)樯窠?jīng)根阻擋在視野中央，纖維環(huán)一般需要部分切除；B:為經(jīng)纖維環(huán)下“無血管間隙”減壓后術(shù)中圖片，圖中用手術(shù)刀頭將外層纖維環(huán)連帶行走根挑起來。Fig.3 Typical microscope vision of "TESSYS" method and "non-vessel space"The upper figure showed vision of "TESSYS" method, and the ligamentum flavum was fully openedat intervertebral foramen region, for the nerve root blocking at the center of the fi eld, the annulus fibrosus generally required partial resection. The lower figure showed the annulus fibrosus with "non-vessel space"decompression surgery, in which the outer annulus fibrosus and walking root were picked up.

（5）術(shù)后資料記錄：術(shù)后6小時(shí)腰圍保護(hù)下下地活動。記錄手術(shù)時(shí)間，是否行椎間孔成形，是否切除神經(jīng)根下纖維環(huán)，是否引發(fā)椎管內(nèi)靜脈叢出血，術(shù)后腰痛及下肢痛VAS評分。術(shù)后2月復(fù)查腰椎MRI。

結(jié) 果

共75例病人納入本研究。男性35例，女性40例。年齡14～71歲，平均42±14.1歲。責(zé)任節(jié)段L4-5節(jié)段41例，L5-S1節(jié)段34例。按照椎間盤突出形態(tài)進(jìn)行分類，旁中央型突出32例，中央型突出10例，椎間盤脫出33例。術(shù)前平均病史14±6.2月。術(shù)前平均下肢痛VAS評分7.2±1.1分。

根據(jù)“穿刺定位法”，41例行L4-5節(jié)段手術(shù)者，35例（35/41，85.4%）可達(dá)到避免椎間孔成形的要求（側(cè)位X線透視穿刺針抵達(dá)L5椎體后上緣，正位X線透視針尖抵達(dá)棘突中線），放置工作套筒過程中均未采取關(guān)節(jié)突成形術(shù)，其中32例（32/35,91.4%）實(shí)現(xiàn)了突出椎間盤的滿意減壓（減壓完成標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根自主搏動；纖維環(huán)無張力；探查椎管內(nèi)無殘留；直腿抬高試驗(yàn)陰性）。3例（3/35,8.6%）病人神經(jīng)根暴露不滿意或髓核重度游離，需要輔助鏡下骨動力系統(tǒng)行上關(guān)節(jié)突成形術(shù)。另6例(6/41,14.6%)術(shù)前預(yù)判需要行椎間孔成形。

34例L5-S1節(jié)段病人，16 (16/34,47.1%)例穿刺定位符合免椎間孔成形要求，其中15例(15/16，93.8%)實(shí)現(xiàn)了突出椎間盤的滿意減壓，1例(1/16,6.3%)髓核重度游離病人術(shù)中輔助鏡下骨動力系統(tǒng)行椎間孔成形。18例病人術(shù)前預(yù)判需要行椎間孔成形，其中9例(9/18, 50%)采用先將工作套筒放置在3區(qū)，鏡下輔助骨動力系統(tǒng)行椎間孔成形，另9例(9/18,50%)采用預(yù)先椎間孔成形, 均實(shí)現(xiàn)了突出椎間盤的滿意減壓。

術(shù)后3月隨訪，2例病人急性椎間盤再突出，1例發(fā)生在術(shù)后6天，誘發(fā)因素為翻身，1例發(fā)生在術(shù)后1周，誘發(fā)因素為增加腹壓。術(shù)后早期再突出發(fā)生率2.7%。無神經(jīng)損傷發(fā)生，無手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1月隨訪腰痛VAS評分3.1±0.5分，下肢痛評分2.5±0.4分，術(shù)后3月腰痛VAS評分1.8±0.7分，下肢痛評分1.6.±0.3分，末次隨訪腰痛VAS評分1.2±0.5分，下肢痛VAS評分1.1±0.7分。末次隨訪時(shí)均超過6個(gè)月，無再次復(fù)發(fā)病人。術(shù)后2月復(fù)查MR均無復(fù)發(fā)。

討 論

Yeung等[1]在結(jié)合了經(jīng)cambin三角入路手術(shù)和同軸內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，通過產(chǎn)品化形成了最早的脊柱內(nèi)鏡工具系統(tǒng)，經(jīng)Cambin三角進(jìn)入椎間盤減壓，國內(nèi)學(xué)者把這個(gè)入路下的手術(shù)方式稱為“楊氏技術(shù)”，這個(gè)技術(shù)體系下最佳適應(yīng)證是包容型椎間盤突出，但是處理游離型椎間盤突出較為困難。后來德國Hoogland等[4]開發(fā)一套環(huán)鋸系統(tǒng)，先打掉部分上關(guān)節(jié)突，這樣工作通道就能直接放到椎管里，對游離型椎間盤突出避免了遺漏，一般習(xí)慣稱之為“TESSYS技術(shù)”[3]。

近年來脊柱內(nèi)鏡操作工具飛速發(fā)展，尤其是中國醫(yī)師的創(chuàng)造性思維使得內(nèi)鏡下操作器械極大豐富，如套筒內(nèi)環(huán)鋸、套筒鋸、各種可變向的鏡下抓鉗、各種型號的可變向的鏡下骨動力系統(tǒng)[8～16]，使得不同技術(shù)體系之間的界限越來越模糊，呈現(xiàn)技術(shù)融合趨勢。然而在技術(shù)飛速進(jìn)步的同時(shí)幾個(gè)問題始終爭論不斷[17-23]。

1.關(guān)節(jié)突成形術(shù)的必要性

這是一個(gè)爭論已久的話題。要回答這個(gè)問題取決于兩個(gè)前提：①減壓目標(biāo)是突出椎間盤還是增生的關(guān)節(jié)突黃韌帶；②目標(biāo)椎間盤是否脫出游離。以增生關(guān)節(jié)突黃韌帶和游離髓核為減壓目的的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)不僅要打掉關(guān)節(jié)突，而且要充分，因?yàn)榍罢咭浞譁p壓側(cè)隱窩擴(kuò)大椎管容積，后者要充分探查避免遺漏。

但如果我們的目標(biāo)僅僅是一個(gè)突出的椎間盤的話，那么關(guān)節(jié)突的處理就值得討論了。我們知道“以最小的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)同不低于開放手術(shù)的臨床療效”是微創(chuàng)外科的基本原則。如果能夠判斷不需要切除關(guān)節(jié)突即可實(shí)現(xiàn)滿意的突出椎間盤切除，這看起來是一個(gè)最能符合微創(chuàng)脊柱外科理念的方案。基于此我們提出了“穿刺確認(rèn)法”。本研究也證實(shí)對于L4-5節(jié)段基本90%不需要成型，L5-S1節(jié)段大約50%不需要成型。只需要用骨鉆或環(huán)鋸清理“沿途”的椎間孔韌帶、黃韌帶、小關(guān)節(jié)囊及少量的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)（側(cè)面磨削所致）,即可實(shí)現(xiàn)良好的鏡下視野及減壓。但是“雙平面法”進(jìn)行體表定位不能保證理論絕對安全及最佳角度，我們也會根據(jù)病人的具體情況，如偏瘦，或者肥胖病人，我們也會根據(jù)術(shù)前CT或MRI進(jìn)行測量，做到避免損傷后腹臟器，在此基礎(chǔ)上減少椎間孔成形的必要性。同時(shí)在進(jìn)行椎間孔是否成型時(shí)，還需要考慮突出間盤的具體情況，如突出髓核巨大，在放置套筒過程中，病人因?yàn)樘淄矓D壓髓核，進(jìn)而擠壓神經(jīng)根疼痛無法耐受時(shí)，可以考慮椎間孔成型，從而降低對出口神經(jīng)根擠壓的幾率。在后縱韌帶的處理上，也是根據(jù)術(shù)中情況來決定。

2. 術(shù)中出血和鏡下無血管間隙

術(shù)中出血是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)不可避免的問題。原因無外乎有三個(gè)，碰到椎管內(nèi)靜脈叢，松質(zhì)骨面出血和病人血壓波動。

病人血壓波動可以通過語言溝通、手術(shù)等待、靜脈給予中樞鎮(zhèn)痛藥物、應(yīng)用短效降壓藥物來實(shí)現(xiàn)。松質(zhì)骨面出血多是成型時(shí)過深、誤鉆椎體所致，也有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)成型過大、松質(zhì)骨面外露較多引起的，只能盡量避免過多的椎間孔成形，以及側(cè)位透視避免骨鉆或環(huán)鋸超過椎體后緣連線進(jìn)入椎體。

椎管內(nèi)靜脈叢出血是最為困擾醫(yī)師的術(shù)中出血問題，嚴(yán)重時(shí)會迫使醫(yī)師終止手術(shù)。我們在臨床中一直思考一個(gè)問題，能否在保證手術(shù)減壓效果的前提下盡量避免對椎管內(nèi)靜脈叢的騷擾，也就是找到一個(gè)相對的“無血管減壓間隙”。我們知道“椎間盤”是一個(gè)組合概念，由外層的纖維環(huán)和中央的髓核構(gòu)成，造成臨床癥狀的多是脫水退變的髓核部分突破纖維環(huán)造成神經(jīng)根壓迫，在實(shí)際脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)大部分的椎間盤突出，其髓核最外層一般是完整的，即使最外層纖維環(huán)完全破裂，髓核脫出，脫出的髓核依然“根植”在纖維環(huán)上，完全脫離纖維環(huán)到椎管內(nèi)的整體占比并不高。因此我們提出了1～2 mm的最外層纖維環(huán)，在纖維環(huán)下潛行減壓的無血管間隙減壓方法，這個(gè)間隙減壓有如下優(yōu)勢：①無血管及神經(jīng)纖維末梢分布，極大的減少了術(shù)中出血和疼痛；②與神經(jīng)根及硬膜之間有一層纖維環(huán)保護(hù)，避免了可能的神經(jīng)損傷；③保留了神經(jīng)根管軟性外壁（外層纖維環(huán)和椎間孔區(qū)黃韌帶），降低了神經(jīng)根瘢痕粘連的可能性。

3.總結(jié)

椎間孔成型技術(shù)擴(kuò)大了脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)適應(yīng)證，推動了脊柱內(nèi)鏡的快速發(fā)展。椎間孔成型工具經(jīng)歷了從無到有，從弱到強(qiáng)，從“冷兵器”到“動力時(shí)代”的發(fā)展。經(jīng)典的TESSYS系統(tǒng)通過鉆或環(huán)鋸去除部分上關(guān)節(jié)突的皮質(zhì)骨，是一種“按需成形”，需求就是去除阻擋工作套筒進(jìn)入椎管的那部分骨質(zhì)。隨著技術(shù)的日趨成熟，椎間孔成型理念發(fā)生了兩級分化，一個(gè)方向是向著“安全保守”，安全骨銼，增加旁開距離直接進(jìn)入椎管等，另外一個(gè)方向是“大膽激進(jìn)”，套筒內(nèi)環(huán)鋸，一次成型環(huán)鋸，增大頭傾角度的廣泛上關(guān)節(jié)突成形術(shù)，經(jīng)上下關(guān)節(jié)突間隙的成型法應(yīng)該均屬于此列，思路是首先獲得最大鏡下視野，再行減壓手術(shù)，這時(shí)思路已經(jīng)到了“預(yù)先成形”[24～29]。

然而脊柱內(nèi)鏡診治的主要疾病類型還是腰椎間盤突出癥，如何以最小的代價(jià)實(shí)現(xiàn)安全有效的突出椎間盤減壓，也是我們應(yīng)該研究的重要課題之一。本研究針對脊柱內(nèi)鏡最常見的適應(yīng)證-腰椎間盤突出癥，提出了預(yù)判椎間孔成形必要性、減少術(shù)中出血、保留了神經(jīng)根管軟性外壁的“無血管間隙”減壓理念，希望推動此類技術(shù)的進(jìn)一步研究。

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PERCUTANEOUS TRANSFORAMINAL ENDOSCOPIC DISCECTOMY VIA AVASCULAR ZONE FOR TREATMENT OF LUMBAR DISC HERNIATION*

ZHU Bin, LIU Xiao-GuangΔ, LI Shui-Qing, JIA Dong-Lin, WANG Kai, HUANG Xin, SHANG Lan-Pu,ZHAO Wen-Kui
(Pain Medicine Center of Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China)

Objective: To investigate the safety and ef fi cacy of the treatment of lumbar disc herniation with the technique of avascular zone space decompression through the intervertebral foramen approach. Methods:A retrospective analysis of patients with lumbar disc herniation treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in our hospital between October 2015 and December 2015. The necessity and the formation of the intervertebral foramen were recorded. Results: A total of 75 patients were included in this study, aged 14 ～ 71 years old, average 42.0 ±14.1 years old. There were 41 patients with lumbar L4-5operation, 35 patients without foraminoplasty from puncture judgment, among them 32 patients achieving satisfactory decompression, only 3 patients needing foraminoplasty. And there were 34 patients with L5-S1operation, 16 patients puncture positioning in line with the requirements of no foraminoplasty, among them 15 cases achieving satisfactory decompression, only 1 patient (1/16, 6.3%) needing articular process plasty.At follow-up, 2 patients (2.7%) had acute disc herniation. No nerve injury occurred, and no operation related complications occurred. Conclusion: “Avascular zone” decompression technique through the intervertebral foramen approach under endoscope can achieve satisfactory decompression. At the same time,it can avoid the destruction of the joint process, reduce the bleeding and pain in the operation.

Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy；Intervertebral Foramen Approach；Avascular zone；Foraminoplasty

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.008

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81472041）；北京市衛(wèi)計(jì)委首都衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展專項(xiàng)基金（2014-2-4094）；北京市科委首都臨床特色應(yīng)用研究（Z141107002514011）；北醫(yī)三院院臨床重點(diǎn)課題（Y66448-09）

△通訊作者 xglius@vip.sina.com