周 理 鄒宇聰 張 佩 李義凱 黃 堅(jiān) 陳美雄 袁仕國(guó),△

（1海南省中醫(yī)院骨傷科，海口570203；2南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合外科教研室，廣州 510515）

急性非特異性腰痛的腰肌橫截面積、脂肪浸潤(rùn)與不對(duì)稱性及其臨床意義*

周 理1鄒宇聰2張 佩2李義凱2黃 堅(jiān)1陳美雄1袁仕國(guó)1,2△

（1海南省中醫(yī)院骨傷科，?？?70203；2南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合外科教研室，廣州 510515）

國(guó)外一些高質(zhì)量腰痛診療指南反對(duì)急性非特異性腰痛 (acute nonspeci fi c low back pain, ANLBP)患者的脊柱影像檢查[1～3]。理由是脊柱影像檢查對(duì)ANLBP患者幫助小，反而會(huì)使患者暴露于沒必要的輻射，而且可能會(huì)因?yàn)橐恍o臨床意義的發(fā)現(xiàn)而焦慮，同時(shí)脊柱影像檢查也常被視作不合理的檢查而飽受詬病[4]。脊柱影像檢查應(yīng)該僅為“紅旗”患者考慮?！凹t旗”指如高齡、創(chuàng)傷、腫瘤、長(zhǎng)期使用激素類藥物等病史，即脊柱骨折或腫瘤風(fēng)險(xiǎn)(從9%到33%)增加相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。有些研究認(rèn)為椎旁肌肉橫截面積不對(duì)稱性、脂肪浸潤(rùn)等與腰痛相關(guān)[6～9]，這些發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是腰椎功能障礙量化性的表現(xiàn)[10]。但椎旁肌肉的改變是腰椎退變、腰椎側(cè)凸等的原因還是結(jié)果，目前不清楚。這些觀點(diǎn)與上述指南不建議行MRI檢查是相互矛盾的，而且沒有考慮“紅旗”的問題。我們臨床也發(fā)現(xiàn)一些病人，沒有達(dá)到“紅旗”標(biāo)準(zhǔn)，行MRI檢查卻有腰肌橫截面積、脂肪浸潤(rùn)不對(duì)稱性等異常發(fā)現(xiàn)，這些異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義如何目前尚不得而知。臨床上ANLBP患者普遍使用包括MRI在內(nèi)的影像檢查[11,12]，因此有必要探討ANLBP患者M(jìn)RI的椎旁肌肉橫截面積不對(duì)稱性、脂肪浸潤(rùn)等影像學(xué)異常與臨床癥狀的關(guān)系及意義。

方 法

1.一般資料

2012年1月至2015年10月海南省中醫(yī)院骨科門診和住院患者。所有志愿者或患者的病歷資料均保存于電子病歷中。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷為ANLBP為A組，健康志愿者為無腰痛者B組；②病歷資料和MRI影像資料完整；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[13,14]：如果發(fā)現(xiàn)任何“紅旗”則被排除。① 年齡小于20歲或大于55歲；②近期外傷史；③ 持續(xù)嚴(yán)重的疼痛，非機(jī)械性疼痛，臥床休息無法緩解；④ 胸背部疼痛；⑤既往惡性腫瘤病史；⑥長(zhǎng)期使用激素類；⑦藥物濫用，免疫抑制，HIV；⑧ 影響全身的疾病；⑨無法解釋的體重減輕；⑩明顯的神經(jīng)癥狀，包括馬尾綜合癥；○11結(jié)構(gòu)性畸形；○12發(fā)熱。

2. MRI影像測(cè)量指標(biāo)

收集患者或健康志愿者的X和MRI影像片，均在圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)上進(jìn)行測(cè)量分析。采集的數(shù)據(jù)包括MRI片上腰大肌、多裂肌、骶棘肌的L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤中間平面的橫截面積，選用T2WI像[7,15]，腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積測(cè)量采用Craig A Ranson方法[9,10](見圖1)。腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積的不對(duì)稱性為左右側(cè)相同平面的差值。腰大肌、多裂肌、骶棘肌內(nèi)脂肪浸潤(rùn)程度，從Ⅰ至Ⅲ度依次嚴(yán)重[16]。Ⅰ度，肌內(nèi)不顯示脂肪信號(hào)或單個(gè)線狀、點(diǎn)狀脂肪信號(hào)；Ⅱ度，肌內(nèi)顯示多發(fā)灶性脂肪信號(hào)（超過2處，但沒有形成網(wǎng)格狀或羽毛狀）；Ⅲ度，肌內(nèi)顯示網(wǎng)格狀或羽毛狀脂肪信號(hào)（見圖1）。

圖1 腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積測(cè)量、脂肪浸潤(rùn)程度評(píng)估（I為右腰大肌I度信號(hào)，II為右骶棘肌II度信號(hào)，III為右多裂肌III級(jí)信號(hào)。）

3.臨床癥狀評(píng)價(jià)

臨床癥狀腰部疼痛以視覺模擬評(píng)分法 (Visual Analogue Scale, VAS)[17]為指標(biāo)。腰椎功能障礙情況以漢化Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index, ODI)[18]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.統(tǒng)計(jì)分析

以IBM SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)為雙側(cè)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)。左右側(cè)橫截面積比較采用paired T test，多組間計(jì)量資料比較采用One way ANOVA LSD，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson Correlation分析。

結(jié) 果

1.一般情況

A組ANLBP患者120例，男性77例，女性53例；年齡33.67±9.75 (20～53)歲，中位數(shù)37歲。B組健康志愿者10例，男性7例，女性3例，年齡25.64±5.03 (19～36)歲，中位數(shù)26歲。

2.腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積及比較

A、B組L3/4、L4/5、L5/S1三個(gè)平面腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積左右側(cè)均依次向下增粗，差異有顯著性(P＜ 0.01)。B組腰大肌、多裂肌、骶棘肌左、右側(cè)差異無顯著性(t= 0.19,0.89,0.93;P=0.85,0.38,0.36)。A組腰大肌左側(cè)較右側(cè)粗，但差異無顯著性(t= 1.08,P= 0.28)；而骶棘肌和多裂肌左側(cè)較右側(cè)粗，差異有顯著性(t= 4.07,4.90;P＜ 0.01)。A、B組比較示腰大肌差異無顯著性(t= 1.05,P=0.29)，B組多裂肌、骶棘肌較A組粗，差異有顯著性(t= 2.19, 2.06;P= 0.03, 0.04，見表1)。

表1 各層面腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積比較(mm2)

3.腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸潤(rùn)程度及比較

A、B組腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸潤(rùn)程度分布左右側(cè)無明顯差異(A組F= 0.86,0.60,0.55;P=0.65,0.74,0.75) (B組F=0.64,0.29,0.52;P= 0.73,0.87,0.77)。A組多裂肌脂肪浸潤(rùn)程度較B組嚴(yán)重，差異有顯著性(F= 8.11,P= 0.02)；腰大肌、骶棘肌脂肪浸潤(rùn)程度差異無顯著性(F= 4.12,1.39;P= 0.13,0.89，表2)。

表2 腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸潤(rùn)程度分布

4. A組腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積不對(duì)稱性與脂肪浸潤(rùn)程度的關(guān)系

腰大肌脂肪浸潤(rùn)不同程度之間的肌肉橫截面積不對(duì)稱性差異具有顯著性(F= 4.42,P=0.01)，而多裂肌、骶棘肌則無顯著性(F= 1.89, 2.62;P= 0.15, 0.07)。

5. 腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積不對(duì)稱性、脂肪浸潤(rùn)程度與VAS、ODI的關(guān)系

ANLBP患 者 ODI為 21.51±6.18 (8-34)分，VAS為5.37±1.69 (2～9)分。腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積不對(duì)稱性之間具有相關(guān)性，但相關(guān)度不大；ODI與多裂肌、骶棘肌不對(duì)稱性具有相關(guān)性，相關(guān)度亦不大；而VAS與腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積不對(duì)稱性無相關(guān)性。腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸潤(rùn)不同程度之間的VAS差異無顯著性(F= 2.97, 2.94, 2.92;P= 0.05, 0.05, 0.06)，與ODI差異亦無顯著性(F= 0.25, 0.47, 0.86;P= 0.78, 0.63,0.47)（見表3）。

表3 橫截面積不對(duì)稱性、脂肪浸潤(rùn)程度與VAS、ODI的關(guān)系

討 論

現(xiàn)在大量的研究認(rèn)為腰椎肌肉的退變、萎縮、不對(duì)稱、脂肪浸潤(rùn)等改變與腰痛息息相關(guān)[6～9]，被認(rèn)為是腰椎功能障礙量化性的表現(xiàn)[10]。急性非特異性腰痛是一種良性的、自限性的功能障礙[2,19]。非特異性腰痛定義為不是由可辨別的、已知特定的腰痛病理狀態(tài)，這些病理狀態(tài)包括感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎、骨折、炎性過程、神經(jīng)根綜合癥或馬尾綜合癥等[20]?！凹t旗”是指，與無此特征的腰痛患者相比的，此類患者病史和癥狀中出現(xiàn)的高危因子，這些高危因子高度與嚴(yán)重疾病相關(guān)[20]。急性非特異性腰痛患者常規(guī)影像檢查具有輻射暴露、發(fā)現(xiàn)無臨床意義的異常而進(jìn)行不必要的激進(jìn)的干預(yù)，并且只會(huì)增加負(fù)擔(dān)和患者風(fēng)險(xiǎn)而不會(huì)改善最終結(jié)局[4]。美國(guó)放射學(xué)會(huì)等反對(duì)無紅旗的6周內(nèi)的非特異性腰痛患者進(jìn)行影像檢查[1]。矛盾的是急性非特異性腰痛患者需要MRI等影像檢查才能明確診斷，并且才會(huì)發(fā)現(xiàn)腰椎肌肉的退變、萎縮、不對(duì)稱、脂肪浸潤(rùn)等改變，而多數(shù)指南則反對(duì)其行MRI等影像檢查。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)急性非特異性腰痛患者骶棘肌和多裂肌左側(cè)較右側(cè)粗，而健康志愿者則左右側(cè)平衡，且健康志愿者多裂肌、骶棘肌較急性非特異性腰痛患者粗。這印證了腰痛患者肌肉發(fā)生萎縮等改變的研究結(jié)果[6～9]，根據(jù)上述結(jié)果本研究認(rèn)為可能右側(cè)部分腰椎肌肉（骶棘肌和多裂?。┪s而導(dǎo)致不對(duì)稱，這種不對(duì)稱可能與腰痛的發(fā)生有關(guān)系。急性非特異性腰痛患者左側(cè)骶棘肌和多裂肌較右側(cè)粗，這可能是由于腰痛后發(fā)生廢用性萎縮，而可能某些原因萎縮主要發(fā)生在右側(cè)，從而導(dǎo)致腰椎部分肌肉出現(xiàn)不對(duì)稱性。不對(duì)稱性與腰痛可能發(fā)生相互的惡性循環(huán)，最終可能參與了退行性腰椎側(cè)凸等的疾病發(fā)展過程。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)急性非特異性腰痛患者多裂肌脂肪浸潤(rùn)程度較健康志愿者嚴(yán)重，提示可能多裂肌脂肪浸潤(rùn)在急性非特異性腰痛病情中扮演了某種角色。臨床實(shí)踐中，急性非特異性腰痛應(yīng)該遵循指南，不濫施脊柱MRI等影像檢查。疼痛嚴(yán)重程度與腰肌橫截面積不對(duì)稱性、脂肪浸潤(rùn)程度無明顯相關(guān)性，而Oswestry功能障礙指數(shù)與腰肌橫截面積不對(duì)稱性之間具有低度相關(guān)性。這在另一側(cè)面反應(yīng)綜合評(píng)價(jià)腰痛患者功能可能比僅僅疼痛評(píng)價(jià)更合適臨床[21]。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.015

海南省科協(xié)青年科技英才創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目：201519

△通訊作者 ysg0808@126.com