李圣洪 董慶鵬 梅敦成 鄭 婧 楊小龍 周小軍 王云霞 張光志

（湖北省第三人民醫(yī)院疼痛科，武漢430033）

內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的臨床效果

李圣洪 董慶鵬 梅敦成 鄭 婧 楊小龍 周小軍 王云霞 張光志Δ

（湖北省第三人民醫(yī)院疼痛科，武漢430033）

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是臨床的常見病、多發(fā)病，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)。目前臨床上常用理療、按摩、拔火罐、針灸等康復(fù)治療 ，以及肩關(guān)節(jié)痛點(diǎn)阻滯治療，但其療程長(zhǎng)，療效不佳，患者肩關(guān)節(jié)功能通常不能得到有效改善。臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，雖能有效地緩解肩關(guān)節(jié)周圍的粘連，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]，但肩關(guān)節(jié)松解后數(shù)天，往往繼發(fā)肩部肌肉攣縮、疼痛，影響患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，易再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連。內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法是將內(nèi)熱針置入骨骼肌附著點(diǎn)，連接內(nèi)熱針導(dǎo)熱巡檢儀，通過松解痙攣的肌纖維組織，改善肌肉血供，消除肌纖維組織無菌性炎癥，研究表明，其對(duì)軟組織損害性腰腿痛具有明顯的臨床療效[2,3]。而其對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者效果的影響，尚待定論。本研究采用內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

2014年1月至2015年1月本院收治且符合診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選的50例粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者，其中男15例，女35例，年齡37～65歲，平均（50±7）歲，病程(7.1±1.2）月，Constant -Murley 評(píng)分45.7±8.3分（參照肩關(guān)節(jié)Constant -Murley 評(píng)分表，其中疼痛分值：4.5±1.2分，日?；顒?dòng)能力分值 8.3±2.2 分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度分值15.7±3.5分，肌力評(píng)分15.6±4.1分）。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各25例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位及治療前Constant -Murley 評(píng)分等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05, 見表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第4版肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②病程≥1個(gè)月；③近期未使用其他治療手段；④常規(guī)肩關(guān)節(jié)X線攝片符合肩關(guān)節(jié)退變，凝血功能、血糖等檢查基本正常；⑤所有入選患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②腫瘤性病變、感染性疾患者；③孕婦；④凝血功能異常者；⑤外周神經(jīng)病變者；⑥安裝心臟起博器或患有不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心力衰竭、糖尿病血糖控制不佳等不適宜接受臂叢神經(jīng)阻滯和內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法者。

2.治療方法

對(duì)照組采用臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療，并于治療結(jié)束后患者每日主動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；觀察組給予相同的臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療，同時(shí)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法。臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療方法如下[5]：患者取仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂伸直貼于身旁，充分顯露頸部。令患者抬頭確定前、中斜角肌間隙。常規(guī)消毒后，于鎖骨上方約1 cm，前、中斜角肌間隙持德國(guó)寶雅 (PAJUNK)刺激針朝內(nèi)下進(jìn)針，當(dāng)針刺入皮膚后，啟動(dòng)德國(guó)寶雅 (PAJUNK) 神經(jīng)叢刺激器（刺激器的正極通過一次性心電圖電極與患者的皮膚相連，負(fù)極與刺激針連接），以1 Hz的頻率、10 mA的輸出強(qiáng)度進(jìn)行神經(jīng)刺激，調(diào)整針的位置至上肢相應(yīng)神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)明顯的肌顫動(dòng)，即逐漸降低刺激電流強(qiáng)度至產(chǎn)生肌顫動(dòng)，當(dāng)在最低的電流強(qiáng)度 (0.3 mA) 時(shí)仍有明顯的肌顫此時(shí)即可確定針的位置最接近神經(jīng)，通過與刺激針相連的延長(zhǎng)管直接注入局麻藥（見圖1）。待患者肩部完全松弛后，站于患者床頭，用手托住患者肘部，反復(fù)前屈、上舉至180°；再取側(cè)臥位，患肩在上，站在患者背側(cè)，一手握肘部 ，一手抵肩部，搬動(dòng)上臂使之外展 ，反復(fù)數(shù)次，達(dá)到90°；向后搬動(dòng)上臂使之后伸，達(dá)到35°；順時(shí)針、逆時(shí)針環(huán)轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，最后平臥、屈肘、內(nèi)旋、外旋肩關(guān)節(jié)。屈曲患肘上舉時(shí)，必須緊貼耳側(cè)，以防止肩關(guān)節(jié)前脫位。松解過程中可聽到明顯的粘連被分離開的“嚓嚓”聲。最后再重復(fù)5個(gè)功能位2～ 3次，達(dá)到被動(dòng)自如。治療者用力要均勻柔和，松解幅度由小到大，反復(fù)多次，避免損害局部軟組織。

內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法：圍肩峰以間距1 cm標(biāo)一排向內(nèi)開口弧線進(jìn)針點(diǎn)群，均直刺貫穿肩峰緣后分別向肱骨大結(jié)節(jié)上端、結(jié)節(jié)間溝、小結(jié)節(jié)上端斜刺。再于肱骨大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、三角肌骨附著點(diǎn)及肩周丫頭點(diǎn)以間距1 cm標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)群，直刺抵骨后，內(nèi)排貼骨面向內(nèi)下斜刺，貫穿肩胛下肌、大圓肌、背闊肌嵴附著處。外排向外下斜刺，貫穿岡下肌、小圓肌、胸大肌嵴附著處。針刺結(jié)束后，連接K型內(nèi)熱針灸治療儀(濟(jì)寧市佳科醫(yī)療科技有限公司)進(jìn)行加熱，設(shè)置溫度為40～50℃，時(shí)間20～25 min[6]。本治療一般只進(jìn)行一次，特殊情況下如仍訴肩部疼痛明顯及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限者施行第二次治療，需施行第二次治療者一般在2周后進(jìn)行（見圖2）。

主動(dòng)功能鍛煉：采用雙手爬墻法、健手拉患手法、前屈患手摸對(duì)側(cè)耳朵這三個(gè)主要方法進(jìn)行功能鍛煉[6]，每天上、下午各 1 次，每次以上3個(gè)動(dòng)作各作10次，連續(xù)30 天 。

圖1 神經(jīng)叢刺激器引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯

圖2 肩關(guān)節(jié)內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法

3.療效評(píng)定

分別于治療前、治療后1周、3月、6月，采用有效率、疼痛、功能三者評(píng)定相結(jié)合的 Constant-Murley 評(píng)分法[7]綜合評(píng)價(jià)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎治療效果，Constant -Murley 評(píng)分法包括疼痛 15 分、日常生活活動(dòng)能力( Activities of daily living, ADL) 20分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (Range of motion, ROM ) 40 分、肌力 25 分，總分 100 分。根據(jù)得分情況進(jìn)行有效率的評(píng)定：治愈：肩功能評(píng)價(jià)≥90 分；顯效：肩功能評(píng)價(jià) 70～89 分；好轉(zhuǎn)( 有效)：肩功能評(píng)價(jià) 46～69 分；無效：肩功能評(píng)價(jià)≤45 分。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用(±SD)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均施行一次治療，治療后，兩組患者的肩關(guān)節(jié)Constant -Murley 評(píng)分（包括疼痛評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍，肌力）與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；治療后各隨訪時(shí)間段，在疼痛評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍和臨床療效方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05，見表2、3）。

兩組患者均未見局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、肌肉軟組織損傷并發(fā)癥。本研究觀察組有6例患者訴臂叢麻醉恢復(fù)后針眼部疼痛，3例患者給予雙氯芬酸鈉50 mg塞肛后，疼痛緩解。所有患者2～3天后針眼處疼痛消失。

表1 兩組患者一般資料的比較(±SD)

表1 兩組患者一般資料的比較(±SD)

發(fā)病部位（例） 治療前Constant-Murley評(píng)分（分）男 女 單側(cè) 雙側(cè)對(duì)照組 25 6 19 48± 6 8.5±5.3 20 5 44.6±6.3觀察組 25 9 16 50±8 6.8±4.9 19 6 45.0±5.55組別 例數(shù) 性別 年齡(歲)病程(月)

表2 兩組患者治療前、后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較(n = 25，±SD)

表2 兩組患者治療前、后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較(n = 25，±SD)

注：與治療前比較，*P ＜ 0.05; 與對(duì)照組比較，#P ＜ 0.05

組別 Constant -Murley 評(píng)分 治療前 治療后1周 治療后1月 治療后3月對(duì)照組疼痛 4.3±1.1 8.23±4.12* 10.3±3.7* 11.5±3.2*日?；顒?dòng)能力 8.5±2.4 11.3±3.2* 14.6±3.2* 15.2±4.1*關(guān)節(jié)活動(dòng)度 16.2±3.5 25.7±4.7* 30.5±4.1* 31.5±6.3*肌力評(píng)分 15.6±4.1 18.4±5.3 20.2±4.2 24.4±5.6疼痛 4.8±1.4 11.5±2.6*# 12.5±3.2*# 13.5±3.1*#日?；顒?dòng)能力 8.3±1.9 16.7±3.1*# 17.8±4.6*# 18.6±5.5*#關(guān)節(jié)活動(dòng)度 15.4±3.8 32.4±5.6*# 35.6±7.3*# 36.2±5.8*#肌力評(píng)分 16.5±3.6 19.2±4.5 23.1±3.8 24.7±5.8觀察組

表3 2組患者不同時(shí)間段治療效果的比較(例（%），n = 25)

討 論

本研究中，采用神經(jīng)刺激儀行臂叢神經(jīng)阻滯治療，參照李金義等[4]的方法行肩關(guān)節(jié)松解，保證肩關(guān)節(jié)松解效果，參照《內(nèi)熱針針灸治療慢性疼痛技巧：肩肱部軟組織損害區(qū)》[5]的方法進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法保證內(nèi)熱針治療的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果對(duì)照組患者3月后治愈率達(dá)到72%，有效率達(dá)到88 %，說明臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)是治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的良好方法之一，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]。臂叢神經(jīng)麻醉下手法松解治療通過直接牽拉關(guān)節(jié)周圍軟組織,松解軟組織黏連,能夠迅速減輕疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的前屈、上舉、外展、后伸等功能。在表2、3中，治療后各隨訪時(shí)間段，觀察組在疼痛評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍和臨床療效方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05），治療后3月觀察組Constant -Murley評(píng)分由治療前44.6±6.3分恢復(fù)至82.5±12.5分；治療后3個(gè)月觀察組治愈率高達(dá)100%，說明內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎效果顯著，較對(duì)照組療效更佳。

目前認(rèn)為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是由于肩部周圍肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織退行性病變引起肩關(guān)節(jié)廣泛炎癥反應(yīng)、粘連,包括肩部肌肉失衡，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)受限。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者肩前方、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝、三角肌附著處存在明顯壓痛點(diǎn)，主要表現(xiàn)為外旋、內(nèi)旋、外展、上舉均受限。肩關(guān)節(jié)內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法主要施針部位為圍肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)上端、結(jié)節(jié)間溝、小結(jié)節(jié)上端、三角肌附著點(diǎn)及肩部壓痛點(diǎn)。肱骨大結(jié)節(jié)上端是岡上肌、岡下肌、小圓肌止點(diǎn)。岡上肌止于肱骨大結(jié)節(jié)上部，作用是使肩外展。岡下肌止于肱骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋、外展。小圓肌止于肩胛骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋。胸大肌止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴，主要作用為內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲肩關(guān)節(jié)。小結(jié)節(jié)上端是肩胛下肌、背闊肌止點(diǎn)。肩胛下肌止于肱骨小結(jié)節(jié)，作用是使肩內(nèi)旋，內(nèi)收。背闊肌止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴，有內(nèi)收，內(nèi)旋和后伸肩關(guān)節(jié)的功能。三角肌主要參與肩外展運(yùn)動(dòng)。肩部?jī)?nèi)熱針依上述點(diǎn)布針，將內(nèi)熱針置入相應(yīng)骨骼肌附著點(diǎn)，連接內(nèi)熱針導(dǎo)熱巡檢儀，通過松解痙攣的肌纖維組織，改善肌肉血供，消除肌纖維組織無菌性炎癥，松解肌肉痙攣、粘連[8]，達(dá)到肩部運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉平衡狀態(tài)。所以在本研究中，觀察組患者的近期和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組。肩關(guān)節(jié)局部痛點(diǎn)阻滯治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，雖實(shí)施方便，可一定程度減輕患者疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能[9]，但本人認(rèn)為局部痛點(diǎn)阻滯實(shí)施起來，本身可對(duì)患者產(chǎn)生較重的疼痛，有的患者覺得難以忍受，放棄治療，影響療效。部分患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、流汗、乏力等癥狀。采用臂叢神經(jīng)麻醉后行肩關(guān)節(jié)內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法，施針過程中患者不會(huì)產(chǎn)生疼痛，不會(huì)出現(xiàn)上述交感神經(jīng)興奮或局麻藥中毒等不良反應(yīng)。但臂叢麻醉恢復(fù)后部分患者針眼部會(huì)出現(xiàn)疼痛，主要是因?yàn)獒樠厶庈浗M織腫脹，一般可以耐受，2～3天后疼痛消失。本研究觀察組有6例患者訴臂叢麻醉恢復(fù)后針眼部疼痛，3例患者給予雙氯芬酸鈉50 mg塞肛后，疼痛緩解。所有患者2～3天后針眼處疼痛消失?？傊?，內(nèi)熱針導(dǎo)熱療法聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)能更好的減輕粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，是一種安全，有效的治療方法，適合在臨床推廣應(yīng)用。

[1]李皓如. 臂叢神經(jīng)阻滯后手法松解治療粘連性肩周炎. 臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 33(4):17 ～ 18.

[2]孫美玲.內(nèi)熱針治療腰椎間盤突出癥的紅外熱成像觀察.中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 18 (1):38 ～ 40.

[3]鐘自輝.內(nèi)熱針治療背肌筋膜炎臨床觀察.健康之路, 2015, 14(12): 223.

[4]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué). 第4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 222 ～ 225．

[5]李金義.臂叢神經(jīng)阻滯手法松解術(shù)治療肩周炎療效觀察.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志, 2011, 19(2):43 ～ 44.

[6]王國(guó)才主編. 內(nèi)熱針針灸治療慢性疼痛技巧(密集型):肩肱部軟組織損害區(qū).香港天馬出版有限公司,2010:45 ～ 46.

[7]Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop, 1987,214: 160 ～ 164.

[8]王福根.銀質(zhì)針療法在臨床疼痛診治中的應(yīng)用.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 9(3):173 ～ 181.

[9]董慶鵬. 體外沖擊波聯(lián)合痛點(diǎn)阻滯治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的效果.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 22(1):71 ～ 73.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.016

△通訊作者 360849694@qq.com