瞿群威 沈玉杰

（武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院1運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科；2疼痛科，武漢 430081）

低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

瞿群威1沈玉杰2Δ

（武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院1運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科；2疼痛科，武漢 430081）

低溫等離子消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是本世紀(jì)初開(kāi)始在我國(guó)應(yīng)用的一種微創(chuàng)介入技術(shù)，通常被稱為“低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)”[1～3]，主要對(duì)髓核進(jìn)行消融和再塑成形，從而降低椎間盤內(nèi)壓，然后依靠纖維環(huán)的彈性回縮功能使突出物回縮而間接減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫刺激；而射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)是我國(guó)學(xué)者率先提出并應(yīng)用于LDH的一種技術(shù)，主要對(duì)突出物靶點(diǎn)部位進(jìn)行熱凝固，使突出物體積略微縮小而直接減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫刺激。正是由于低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)是間接減壓，所以療效和適應(yīng)證都有局限，與幾乎同時(shí)開(kāi)始起步的射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)相比，前者在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用遠(yuǎn)不如后者普及。低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)在治療理念上之所以只作用于髓核，而不是如射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)一樣直接作用于突出物靶點(diǎn)，主要是出于安全性考慮，擔(dān)心等離子刀頭靠近神經(jīng)根后可能對(duì)其造成汽化損害。

隨著對(duì)射頻等離子技術(shù)研究的日臻深入，發(fā)現(xiàn)等離子消融過(guò)程中僅產(chǎn)生40℃的低溫度，且僅對(duì)離子層周圍1 mm范圍內(nèi)的組織產(chǎn)生汽化作用[2]。Chen等[4]利用人類尸體研究證實(shí)，低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)具有低溫消融和熱凝兩種效果，可對(duì)椎間盤容積性摘除且不會(huì)明顯傷及終板、椎體、后縱韌帶、神經(jīng)根周圍等組織。最近的臨床實(shí)踐中，在行椎間孔鏡手術(shù)時(shí)也能在鏡下清楚地看到：出現(xiàn)變色和皺縮凝固的組織只是直接與刀頭接觸的那一薄層組織，厚度不超過(guò)1～2 mm范圍。這也與徐曉民等[1]認(rèn)為的低溫等離子消融 “僅對(duì)周圍2 mm范圍內(nèi)的組織產(chǎn)生作用” 的觀點(diǎn)相吻合。Nau等[5]學(xué)者發(fā)現(xiàn)即使刀頭位置不當(dāng)，也只可能導(dǎo)致髓核以外小范圍的組織損傷。由于神經(jīng)根表面有神經(jīng)根鞘包裹保護(hù)，所以即使等離子刀頭誤觸到神經(jīng)，在瞬時(shí)的測(cè)試過(guò)程中也不會(huì)損傷到神經(jīng)。由此可見(jiàn)，將低溫等離子射頻消融術(shù)用于靶點(diǎn)治療，只要不長(zhǎng)時(shí)間直接與神經(jīng)根接觸，是有安全保障的。本文的創(chuàng)新之處就是根據(jù)上述的原理，對(duì)低溫等離子消融術(shù)作用部位進(jìn)行改進(jìn)，將傳統(tǒng)的只對(duì)髓核進(jìn)行消融改為對(duì)髓核和目標(biāo)神經(jīng)根前方的突出物靶點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行消融，以便更直接和更多地對(duì)神經(jīng)根減壓，筆者稱之為“低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)”，并與射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)進(jìn)行對(duì)比觀察，兩種方法都同時(shí)配合臭氧注射，取得了較為理想的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

方 法

1.一般資料

本院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科和疼痛科2014年8月～2015年12月收治LDH病例144例，主要癥狀為腰痛108例，單下肢痛麻101例，雙下肢痛麻43例。全部按就診順序編號(hào)，利用數(shù)字隨機(jī)表法分成2組，每組各72例。觀察組采用TC，男41例，女31例；年齡28～65歲，平均(47.5±10.3)歲；病程3月～5年，平均(7.1±10.9)月；責(zé)任椎間盤分布：L3-4+ L4-5有2例，L4-5+L5-S1有6例，L3-4有3例，L4-5有38例，L5-S1有23例。對(duì)照組采用RTT，男43例，女29例；年齡25～62歲，平均(45.8±11.2)歲；病程3.5月～9年，平均(6.5±12.3)月；責(zé)任椎間盤分布：L3-4+L4-5有1例，L4-5+L5-S1有9例，L3-4有2例，L4-5有40例，L5-S1有20例。兩組間性別、年齡、病程及責(zé)任椎間盤比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。全部病例經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢放射痛較重，伴或不伴腰痛；②保守治療3個(gè)月以上效果仍不滿意；③CT、MRI影像資料顯示腰椎間盤突出，突出程度≤1/3椎管直徑（矢狀位）且椎間盤高度＞ 70%[6]；④影像資料與臨床表現(xiàn)相一致。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有局部感染，腰椎腫瘤、結(jié)核、骨折等；②腰椎椎間盤巨大突出、脫出及髓核游離，突出物鈣化；③馬尾神經(jīng)受受損，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)缺陷，括約肌功能障礙者；④腰椎椎管、側(cè)隱窩、椎間孔骨性狹窄導(dǎo)致神經(jīng)痛者；⑤椎間隙明顯狹窄，腰椎滑脫；⑥有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病尚未得到有效控制，凝血功能異常，精神疾病者；⑦不同意接受本治療者。

2. 治療方法

術(shù)前認(rèn)真研讀患者CT、MRI片，找出責(zé)任椎間盤（即經(jīng)過(guò)MRI、CT檢查并結(jié)合癥狀分析評(píng)估出最可能引起癥狀的突出椎間盤），規(guī)劃好穿刺靶點(diǎn)，設(shè)計(jì)好穿刺路徑。穿刺路徑一般采用后外側(cè)“安全三角區(qū)”入路，平行于突出椎間隙向患側(cè)旁開(kāi)L3-4為7～9 cm、L4-5為9～11 cm、L5-S1為8～10 cm作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)針尖先抵住小關(guān)節(jié)，然后緊貼小關(guān)節(jié)前外緣輕輕滑進(jìn)安全三角區(qū)，到達(dá)纖維環(huán)，并進(jìn)入突出的靶點(diǎn)；對(duì)于少數(shù)高髂嵴的L5-S1突出患者采用旁正中側(cè)隱窩入路，即以L5-S1棘突正中旁開(kāi)0.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，垂直進(jìn)針，針尖先略向外抵住小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，然后緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣緩慢滑進(jìn)側(cè)隱窩，在避開(kāi)神經(jīng)根和硬膜囊的情況下進(jìn)入突出靶點(diǎn)位置?；颊吒┡P位，在C形臂X線透視下利用克氏針確定病變椎間隙并標(biāo)記好穿刺點(diǎn)，消毒，鋪無(wú)菌巾，局部浸潤(rùn)麻醉。

（1）低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)：將專用腰椎穿刺套針穿刺至靶點(diǎn)位置，然后再后退1 cm，拔出針芯，將腰椎等離子刀頭（DXR-G1100-A185型）用生理鹽水潤(rùn)濕，通過(guò)套管置入最深處，在C型臂正位和側(cè)位透視下確認(rèn)刀頭前端位于術(shù)前規(guī)劃的靶點(diǎn)處時(shí)（見(jiàn)圖1），連接西安高通公司生產(chǎn)的等離子多功能手術(shù)系統(tǒng)主機(jī)并將功率設(shè)置為2檔，踩熱凝腳踏開(kāi)關(guān)約1～2 s，無(wú)刺激癥狀時(shí)再調(diào)為3檔后熱凝1～2 s，如出現(xiàn)刺激癥狀則立即停止并將套管針和刀頭同時(shí)稍前進(jìn)；如無(wú)刺激癥狀則在3檔踩下消融開(kāi)關(guān)并緩慢來(lái)回抽動(dòng)同時(shí)360°旋轉(zhuǎn)刀頭（注意刀頭來(lái)回抽動(dòng)的距離不超過(guò)1 cm，以免刀頭與套管針接觸致異常放電），9 s為一個(gè)消融周期，消融2個(gè)周期，然后踩下熱凝開(kāi)關(guān)2個(gè)周期共18 S，邊熱凝邊將刀頭緩慢后退1 cm以對(duì)汽化通道固縮成型。緊接著將套針和刀頭同時(shí)后退1 cm并再次重復(fù)上述過(guò)程，即完成靶點(diǎn)的消融成形。然后將套針退出纖維環(huán)，加大與冠狀面的夾角，改變穿刺方向進(jìn)行髓核消融成形，一般3～5個(gè)通道。對(duì)于責(zé)任椎間盤有2節(jié)段者可同時(shí)對(duì)2節(jié)段進(jìn)行靶點(diǎn)和髓核消融成形。注意在消融和熱凝過(guò)程中，刀頭上會(huì)有一層黑色碳粉附著，這是髓核和突出組織在汽化過(guò)程中分解的C分子，應(yīng)經(jīng)常用生理鹽水濕紗布?jí)K擦拭干凈。術(shù)畢取出刀頭，通過(guò)穿刺套針于每個(gè)椎間盤內(nèi)緩慢注入20 ml濃度為50 μg/ml醫(yī)用臭氧，然后退針，穿刺點(diǎn)消毒貼無(wú)菌敷料。

圖1 正側(cè)位透視顯示等離子刀頭到達(dá)突出靶點(diǎn)處Fig.1 Anteroposterior and lateral X-ray fl uoroscopy showed that the plasma knife tip reached the protrusion target

（2）射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)：將腰椎射頻穿刺針穿刺至靶點(diǎn)，退出針芯，置入射頻電極，連接R-2000B型射頻控溫?zé)崮髦鳈C(jī)，當(dāng)用2.5 V、50 Hz 和2.5 V、2 Hz分別電刺激時(shí)，受壓神經(jīng)根分布區(qū)有麻痛或肌肉微抽搐，但在2 V、50 Hz 和2 V、2 Hz分別電刺激時(shí)無(wú)下肢肌肉抽搐或異感后，行60℃、70℃、80℃、90℃射頻治療各60 s，無(wú)異常反應(yīng)再行90℃、60 s的射頻治療3次，此時(shí)下肢受壓神經(jīng)根分布區(qū)有溫?zé)岣卸桓杏X(jué)灼熱疼痛為最佳。對(duì)于責(zé)任椎間盤有2節(jié)段者可同時(shí)對(duì)2節(jié)段進(jìn)行射頻靶點(diǎn)熱凝。術(shù)畢取出電極，通過(guò)穿刺針于每個(gè)椎間盤內(nèi)緩慢注入20 ml濃度為50 μg/ml醫(yī)用臭氧，最后退針，穿刺點(diǎn)消毒貼無(wú)菌敷貼。兩組患者術(shù)后均臥床休息12 h，注意觀察下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)有無(wú)異常變化；腰圍保護(hù)腰部1～2周，并按計(jì)劃逐步進(jìn)行腰背肌康復(fù)訓(xùn)練，3個(gè)月內(nèi)避免腰部過(guò)度負(fù)重。

3. 臨床療效評(píng)價(jià)

分別于術(shù)前1天、術(shù)后1天、1周、1、3及6個(gè)月時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、直腿抬高試驗(yàn)度數(shù)和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估，并且在術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行治療效果總評(píng)價(jià)：優(yōu)：治療后原有疼痛癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，不需服用鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)工作生活無(wú)明顯影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，需服用NSAIDs藥物，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)明顯差別，需服用鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)法正常工作和生活。優(yōu)和良的百分比之和為優(yōu)良率。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用DPS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用重復(fù)測(cè)量資料的Bonferroni法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Redit檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均手術(shù)順利，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，術(shù)后無(wú)感染、血腫等并發(fā)癥及不良反應(yīng)事件發(fā)生，觀察組有6例患者在術(shù)后1周左右出現(xiàn)腰痛反復(fù)情況（即腰痛本已逐漸減輕，但又突然明顯加重），但經(jīng)過(guò)休息和口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥1周左右又逐漸恢復(fù)，對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)這種“反跳”情況。在療效差的病例中，觀察組有1例，對(duì)照組有2例患者通過(guò)椎間孔鏡手術(shù)治療痊愈，這3例突出程度均達(dá)到椎管矢狀位直徑的1/3。兩組患者術(shù)后1天、1周、術(shù)后1、3及6個(gè)月后VAS評(píng)分、直腿抬高度數(shù)和ODI得分與術(shù)前比較均改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，觀察組在術(shù)后3及6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分較對(duì)照組減少(見(jiàn)表1)，直腿抬高度數(shù)較對(duì)照組增加(見(jiàn)表2)，且觀察組在術(shù)后6個(gè)月時(shí)ODI得分較對(duì)照組減少(見(jiàn)表3)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05和0.01)。Macnab療效比較，觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05，見(jiàn)表4)。

表1 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 (±SD)

表1 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 (±SD)

注：與組內(nèi)術(shù)前比較：**P ＜ 0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較：#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01

術(shù)后1天 1周 1月 3月 6月觀察組 72 6.71±1.58 3.88±2.24** 4.35±1.92** 2.26±1.43** 2.03±1.25**# 2.10±1.12**△對(duì)照組 72 6.62±1.49 3.75±2.35** 4.25±1.77** 2.43±1.61** 2.50±1.36** 2.58±1.08**組別 例數(shù) 術(shù)前

表2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)直腿抬高度數(shù)比較 (±SD)

表2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)直腿抬高度數(shù)比較 (±SD)

注：與組內(nèi)術(shù)前比較：**P ＜ 0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較：#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01

術(shù)后1天 1周 1月 3月 6月觀察組 72 31.3±10.4 56.7±9.3** 61.5±9.6 ** 63.9±7.6**# 69.0±7.3**△ 68.1±8.7 **△對(duì)照組 72 32.1±10.6 57.8±10.6 ** 58.5±11.0 ** 60.4±10.8** 63.2±10.2** 62.9±10.3**組別 例數(shù) 術(shù)前

表3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)ODI得分比較 (±SD)

表3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)ODI得分比較 (±SD)

注：與組內(nèi)術(shù)前比較：**P ＜ 0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較：#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01

術(shù)后1天 1周 1月 3月 6月觀察組 72 69.19±12.76 40.32±12.43** 19.77±14.65** 23.47±13.79** 15.56±9.67** 13.17±10.45**#對(duì)照組 72 68.45±13.66 39.72±12.57** 20.38±13.05** 21.98±15.03** 18.73±13.16** 17.64±14.22**組別 例數(shù) 術(shù)前

表4 兩組療效比較

討 論

低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)將等離子刀頭消融的部位改為對(duì)髓核和目標(biāo)神經(jīng)根前方的突出物靶點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行消融，這樣既可以對(duì)髓核進(jìn)行消融減壓，又能直接對(duì)壓迫神經(jīng)根的突出物進(jìn)行消融減壓，但又與神經(jīng)根保持安全距離，與傳統(tǒng)的低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)相比，減壓更為直接和徹底。低溫等離子射頻在消融模式下，刀頭發(fā)射的100 KHz強(qiáng)射頻電場(chǎng)可以在刀頭表面生成等離子薄層（厚度僅100 μm），并產(chǎn)生大量離子化微粒，使椎間盤組織中的Na+獲得足夠的動(dòng)能，撞擊并打斷組織中的分子鏈（肽鍵），形成元素分子（C）和低分子氣體（O2H2CO2等）[1]，這些氣體從穿刺通道逸出（手術(shù)過(guò)程中可觀察到有氣體從穿刺針中逸出），從而達(dá)到移除突出椎間盤組織和減壓的目的，因此被稱為等離子刀。在上述消融過(guò)程中僅產(chǎn)生40℃的低溫度，汽化離子層周圍1 mm范圍內(nèi)的組織[2]，故不會(huì)傷及正常組織和神經(jīng)根。在消融模式結(jié)束后還要切換到熱凝模式，此模式下刀頭周圍溫度升到70℃，此時(shí)與對(duì)照組的射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)原理類似，椎間盤組織中的膠原纖維和蛋白結(jié)構(gòu)因受熱而收縮和固化，從而使髓核和突出物組織的總體積縮小[8]。這一點(diǎn)在椎間孔鏡手術(shù)時(shí)運(yùn)用等離子刀進(jìn)行纖維環(huán)成形時(shí)可以在鏡下直觀地看到，髓核和纖維環(huán)組織在刀頭作用下顏色變成淺黃色，并很快皺縮凝固，就是最直接的證明。本文觀察組72例患者中有6例患者在術(shù)后1周左右時(shí)出現(xiàn)腰痛一過(guò)性加重，但對(duì)照組并未出現(xiàn)這種“反跳”情況，其具體原因尚不清楚，還有待進(jìn)一步觀察研究。除了這種一過(guò)性“反跳”，TC治療并未發(fā)現(xiàn)其它的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，尤其是未出現(xiàn)任何與消融和熱凝相關(guān)的神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，可見(jiàn)該方法是安全可靠的。

傳統(tǒng)的CN可能是出于安全考慮，將刀頭置于椎間盤中央或中后1/3處的髓核部位，使刀頭盡可能地遠(yuǎn)離神經(jīng)根。這樣就只能減少椎間盤中央正常的髓核組織的容積，降低椎間盤內(nèi)壓，還必須依靠纖維環(huán)的彈性回縮功能才能使包容性的突出物回縮變小，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。所以這種方法只適用于包容性椎間盤突出，適應(yīng)癥窄，而且一旦纖維環(huán)退變彈性減弱，療效就會(huì)降低。而RTT是直接將射頻針尖穿刺到突出物內(nèi)或基底部，通過(guò)60℃～90℃的加熱直接使突出的髓核組織和破裂的纖維環(huán)組織中的纖維蛋白受熱后會(huì)變性、凝固、收縮，從而更為直接地減輕神經(jīng)受壓的作用[9]。所以后者的療效優(yōu)于前者，適應(yīng)癥也更廣一些（對(duì)于部分非包容性突出也有效），這應(yīng)該是目前在國(guó)內(nèi)后者比前者應(yīng)用更普及的原因之一。本文將低溫等離子射頻改成突出物靶點(diǎn)消融術(shù)后，結(jié)果顯示：觀察組在TC術(shù)后3和6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分和直腿抬高度數(shù)以及術(shù)后6個(gè)月時(shí)ODI得分都明顯優(yōu)于對(duì)照組經(jīng)RTT術(shù)后的變化，而且TC的療效明顯優(yōu)于RTT。這是因?yàn)門C不但具有RTT直接對(duì)突出物進(jìn)行熱凝的作用，而且能直接對(duì)髓核以及突出物中的組織進(jìn)行消融汽化切除并對(duì)纖維環(huán)破裂口進(jìn)行皺縮成形修補(bǔ)，比RTT有更強(qiáng)的作用，因此可取得更好的療效。

傳統(tǒng)的CN術(shù)的適應(yīng)癥主要為包容性椎間盤突出癥[3]，但根據(jù)本文觀察，對(duì)于非包容性LDH，只要椎間盤突出沒(méi)有向上或向下移位到椎體后緣，突出物無(wú)鈣化，運(yùn)用TC治療也能取得較好療效。本文兩組患者均在手術(shù)結(jié)束前于盤內(nèi)注射了臭氧，是因?yàn)槌粞蹙哂袠O強(qiáng)的氧化性，能夠氧化分解髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核組織脫水萎縮，進(jìn)一步降低盤內(nèi)壓，同時(shí)臭氧還有消炎、止痛、抗氧自由基、減輕免疫反應(yīng)等作用，從而快速消除神經(jīng)根水腫，緩解癥狀，理論上說(shuō)聯(lián)合應(yīng)用可能有疊加效應(yīng)，從而提高療效[3]。綜上所述，低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥具有較好療效，其療效優(yōu)于射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)聯(lián)合臭氧治療，是一種安全可靠的方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.014

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