白雅紅，王華，李月陽，陳東科

(寶雞市人民醫(yī)院檢驗科，陜西寶雞 721000；2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院檢驗科，北京 100730)

艾滋病合并梅毒患者咽拭子及血培養(yǎng)分離馬爾尼菲藍狀菌1例并文獻復(fù)習(xí)

白雅紅1，王華1，李月陽1，陳東科2

(寶雞市人民醫(yī)院檢驗科，陜西寶雞 721000；2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院檢驗科，北京 100730)

馬爾尼菲藍狀菌；艾滋??；梅毒；真菌感染

馬爾尼菲青霉(Penicilliummarneffei，PM),新名為馬爾尼菲藍狀菌，該菌是引起患者嚴重系統(tǒng)性真菌病的雙相真菌之一[1-2]。近期，我們檢出寶雞地區(qū)首例艾滋病并發(fā)播散性馬爾尼菲藍狀菌病(Penicilliosis marneffei，PSM)以及合并梅毒感染的病例，報道如下。

1 病歷摘要

患者，男，32歲，未婚，于2017年1月30日以“發(fā)熱5 d，咳嗽4 d”入院。入院體溫38.5 ℃，咽充血，咽后壁及扁桃體可見白色片狀分泌物附著，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙側(cè)腋下可觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。臨床診斷“發(fā)熱待查”。入院檢查：血液WBC 4.9×109/L，血小板244×109/L；血沉39 mm/h；C反應(yīng)蛋白54.90 mg/L；降鈣素原0.073 ng/mL，鐵蛋白884.10 ng/mL，甲胎蛋白1.06 ng/mL；梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗陽性、密螺旋體顆粒凝集試驗陽性、抗HIV抗體陽性。1月31日咽拭子涂片檢查見真菌，未做培養(yǎng)。G試驗和GM試驗因我院沒有開展而未做。胸部CT見縱隔內(nèi)多發(fā)稍大淋巴結(jié)?；颊唛L期口服復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防卡氏肺孢子菌感染，加用芐星青霉素治療梅毒。2月6日血培養(yǎng)報告陽性結(jié)果，考慮PM，但患者已于2月1日轉(zhuǎn)北京某醫(yī)院治療，電話告知其培養(yǎng)情況，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院調(diào)整用藥，口服伊曲康唑，抗感染成功，截止9月初回訪病人，情況良好。

2 實驗室檢查

患者雙側(cè)雙瓶抽血做血培養(yǎng)，放入BACTEC 9120血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，血培養(yǎng)瓶及培養(yǎng)儀均為BD公司產(chǎn)品。2瓶需氧瓶均155 h報陽，厭氧瓶培養(yǎng)7 d仍陰性。血培養(yǎng)瓶曲線圖，見圖1。抽取血培養(yǎng)瓶液體涂片(涂片較薄)，未見菌體；重新將血培養(yǎng)瓶顛倒混勻多次，再涂片(要求涂片略厚)復(fù)檢，鏡下可見90 °分枝狀有隔菌絲，見圖2。立即轉(zhuǎn)種沙氏葡萄糖蛋白胨瓊脂(SDA)平板、馬鈴薯葡萄糖瓊脂(PDA)平板，分別放35 ℃和28 ℃進行培養(yǎng)，48 h觀察菌落及鏡下形態(tài)。SDA平板35 ℃生長緩慢，呈圓形、凸起、光滑、濕潤的奶酪色菌落，見圖3；28 ℃生長為菌絲相，生長較快，菌落最初為淺黃色絨毛狀，中央氣生菌絲呈白色絨毛狀，向周圍擴散，可產(chǎn)生紅色色素并滲入基質(zhì)，培養(yǎng)基被染成玫瑰紅色，見圖4。鏡下特征：SDA平板35 ℃生長菌落革蘭染色見菌絲粗細均勻，兩頭鈍圓的臘腸狀孢子，內(nèi)有橫隔，見圖5；28 ℃生長菌落乳酸酚棉藍染色鏡下可見分隔菌絲，分生孢子梗光滑，帚狀枝分散、雙輪生、少數(shù)單輪生，對稱或不對稱、不平行梗基，上有3～6個瓶梗，頂端變窄，分生孢子光滑卵圓或球形，呈鏈狀微彎，見圖6。SDA平板35 ℃培養(yǎng)5 d菌落呈腦回樣、火山口樣，見圖7。

觀察發(fā)現(xiàn)，此菌株在28 ℃生長速度明顯快于35 ℃培養(yǎng)，且易發(fā)生顏色變化，見圖8。35 ℃培養(yǎng)環(huán)境一旦瓊脂干裂，瓊脂干燥部分的菌落就會出現(xiàn)絲狀生長，見圖9。

圖1 血培養(yǎng)需氧瓶155 h報陽曲線

圖2 血培養(yǎng)需氧瓶直接涂片(×1 000)

圖3 SDA平板35 ℃培養(yǎng)48 h菌落形態(tài)

圖4 SDA平板28 ℃培養(yǎng)48 h菌落形態(tài)

圖5 SDA平板35 ℃培養(yǎng)48 h菌落革蘭染色(×1 000)

圖6 SDA平板28 ℃培養(yǎng)48 h菌落乳酸酚棉藍染色(×1 000)

圖7 SDA平板35 ℃培養(yǎng)5 d菌落形態(tài)

注：A，SDA 35 ℃培養(yǎng)5 d；B，SDA 35 ℃培養(yǎng)5 d轉(zhuǎn)28 ℃約5 h變紅；C，SDA 28 ℃培養(yǎng)8 d；D，PDA 35 ℃培養(yǎng)5d；E，PDA 35 ℃培養(yǎng)5 d轉(zhuǎn)28 ℃約5 h變紅；F，PDA35 ℃培養(yǎng)5 d轉(zhuǎn)28 ℃ 24 h。

圖8 不同培養(yǎng)溫度下馬爾尼菲藍狀菌菌落形態(tài)及顏色的變化

圖9 SDA 35 ℃培養(yǎng)2 d干燥處菌落呈絲狀

本例菌株送中科院微生物研究所進行測序，測序結(jié)果為馬爾尼菲藍狀菌(Talaromycesmarneffei)，符合率100%。

3 討論

PM是青霉中唯一的呈溫度雙相型的致病菌。PSM有明顯的地域分布，高發(fā)于東南亞國家如泰國、中國南部(包括中國香港、中國臺灣地區(qū))、越南等HIV攜帶者中[3]。該病若不治療死亡率可達91.3%，但如果早期診斷，早期治療可以治愈。真菌培養(yǎng)是目前診斷PSM的金標(biāo)準[4]。播散型PM感染者在不同標(biāo)本中培養(yǎng)的敏感性不同，分別為血液76%、皮膚活檢90%和骨髓100%[4]。

PSM的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但缺乏特異性，胸部影像學(xué)異常多見，容易與結(jié)核、肺孢子菌肺炎(PCP)等機會感染混淆[5]。由于臨床特征不明顯，病情進展較慢?；颊叨酁槊庖吡Φ拖抡呶腈咦佣路尾扛腥?，隨后進入血流引起菌血癥，并隨血流播散引起其他部位感染[6]，通常侵犯淋巴系統(tǒng)、肝臟、脾臟和骨骼[7]。本例在會厭谷處形成黏膜白斑，黏膜糜爛，充血，容易誤診為咽峽炎，臨床送檢口腔拭子涂片，檢見大量真菌孢子，所以診斷口腔真菌感染；心肌酶均有升高，可能存在骨骼肌或心肌損害，與相關(guān)報道一致[8]；胸部影像學(xué)表現(xiàn)與結(jié)核相似，容易誤診為肺結(jié)核。該病發(fā)病隱匿，早期多不重視，致使病情危重而耽誤治療?；颊咭騂IV陽性定期在北京某醫(yī)院監(jiān)控治療，近半年常伴有低熱現(xiàn)象，但未查明原因，這次出現(xiàn)明顯發(fā)熱和咳嗽而就診，血培養(yǎng)檢出PM，因發(fā)現(xiàn)及時，患者抗感染成功，恢復(fù)良好。有統(tǒng)計顯示，73例HIV合并PM感染的患者中，肺部最早受累，表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹、咳嗽等，其中最早發(fā)生的是發(fā)熱，合并多重感染也是PSM死亡率高的主要原因之一[9]，本例癥狀與病情與之相符。

本次案例的鑒定有以下方面值得注意。血培養(yǎng)報陽直接涂片時，應(yīng)該注意涂片薄厚適宜，太薄易漏檢。本次涂片第一次未見菌絲，且報陽曲線比較緩慢，所以首先考慮布魯菌屬。日常工作中遇到疑問，應(yīng)該重新涂片，增加染色方法，加強閱片，提高檢出率，防止漏檢。絲狀真菌經(jīng)肉湯增菌培養(yǎng)，尤其是振搖培養(yǎng)后易形成菌絲球形體，用細針頭抽取時容易發(fā)生堵針頭現(xiàn)象，經(jīng)驗欠缺時易疏漏。本病例血培養(yǎng)155 h時報陽，超過血培養(yǎng)儀的常規(guī)培養(yǎng)設(shè)置時間(5 d)，常規(guī)流程容易漏檢，但我室血培養(yǎng)儀設(shè)置檢測時間為7 d，5 d陰性報告先發(fā)給臨床，有問題再與臨床溝通，這樣避免了報告單的延遲發(fā)放。亦可采用分級報告解決這一矛盾，先通過網(wǎng)絡(luò)48 h初報一次，5 d再發(fā)第2次報告，如果5 d以后報陽應(yīng)及時與臨床溝通。這也提醒我們臨床高度懷疑真菌或者生長較慢的微生物感染的患者應(yīng)延長培養(yǎng)時間，特殊患者需特殊對待。本病例雙套需氧瓶均報陽，厭氧瓶均為陰性。故對于發(fā)熱患者多次、多套規(guī)范送檢血培養(yǎng)，可明顯提高陽性率。

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2017-06-06)

(本文編輯：劉群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.16

白雅紅，1980年生，女，主管技師，大學(xué)本科，從事臨床微生物檢驗工作。

陳東科，副主任技師，E-mail：c-d-k@263.net。

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