帥麗華，孫曉紅，陳東科，李雁鵬，徐和平

(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院a.檢驗科，b.眼科，江西九江 332000；2.北京醫(yī)院檢驗科，北京 100730；3.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科，福建廈門 361003)

菌核曲霉感染1例并文獻復(fù)習(xí)

帥麗華1a，孫曉紅1a，陳東科2，李雁鵬1b，徐和平3

(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院a.檢驗科，b.眼科，江西九江 332000；2.北京醫(yī)院檢驗科，北京 100730；3.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科，福建廈門 361003)

菌核曲霉；眼部感染；真菌檢查

曲霉在自然環(huán)境中是最為常見的真菌種類之一，也是實驗室檢查過程中較常見的污染菌，其中以黃曲霉、煙曲霉、黑曲霉等曲霉菌種最常見。菌核曲霉是臨床上罕見的曲霉菌種，本文首次報道菌核曲霉致人類眼部感染1例。

1 病歷摘要

患者，男，40歲，農(nóng)民，因雙眼上瞼下垂矯正術(shù)后眼球暴露、視力下降來九江學(xué)院附屬醫(yī)院就診?；颊哂? d前行雙眼上瞼下垂矯正術(shù)，術(shù)后雙眼閉合困難，未涂眼膏，漸出現(xiàn)雙眼眼痛及視力下降，無頭痛，癥狀漸加重，門診以“暴露性角膜潰瘍、眶蜂窩織炎”于2017年1月23日收入眼科。平素健康狀況良好，否認系統(tǒng)性疾病史。體檢: 一般狀況良好，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。眼科情況: 視力右眼指數(shù)/眼前30 cm，左眼指數(shù)/眼前視物模糊。雙眼眼瞼水腫，眼球活動受限，結(jié)膜高度充血水腫，突出瞼裂外，角膜瞼裂區(qū)潰瘍，左眼角膜潰瘍顳側(cè)白色混濁，前房中深清，瞳孔3 mm×3 mm。實驗室檢查: 血液WBC 12.76×109/L，N 87.80%；總蛋白75.6 g/L，清蛋白 35.0 g/L，球蛋白 40.6 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25 U/L；尿素3.85 mmol/L，肌酐69 μmol/L。取角膜潰瘍處分泌物細菌涂片革蘭染色：WBC +++，可見真菌菌絲及少量革蘭陰性桿菌；真菌直接鏡檢查見較大量分支分隔的菌絲。診斷：雙眼眶蜂窩織炎；左眼角膜潰瘍；雙眼暴露性角膜炎；雙眼眼球運動障礙；雙眼眼球突出。行頭孢噻肟鈉抗感染，并予以甘露醇+醋甲唑胺降眼壓。由于當時眼科缺那他霉素滴眼液，考慮細菌及真菌混合感染，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。1月24日辦理出院時情況：體溫36.3 ℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓130/90 mmHg。雙眼腫脹減輕，結(jié)膜水腫減輕，眼球活動度改善，住院天數(shù)為1 d。眼角膜膿液細菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌，對頭孢唑林、頭孢噻肟等敏感；真菌培養(yǎng)48 h報告生長絲狀真菌，菌種培養(yǎng)7 d后送測序鑒定，回報測序結(jié)果為菌核曲霉。回訪得知，該患者在上級醫(yī)院口服伊曲康唑(0.2，qd)同時那他霉素滴眼抗真菌治療后，感染得到控制，但左、右眼視力降至0.1和0.3，準備行角膜移植術(shù)。

2 真菌檢查

2.1真菌直接鏡檢 對角膜潰瘍處分泌物用1.78 mol/L KOH二甲亞砜溶液進行真菌直接鏡檢，鏡下可見較大量分枝分隔的菌絲，菌絲呈45°分枝，折光性中等，透明。

2.2真菌培養(yǎng)及形態(tài)特征觀察 將自眼角膜刮取的膿液接

種血平板和中國藍平板置36 ℃培養(yǎng)，接種土豆瓊脂平板(PDA)置28 ℃培養(yǎng)，培養(yǎng)48 h時上述3塊平板均可見3～7 mm大小的微白色絲狀菌落生長，之后菌落生長速度快，待培養(yǎng)至第4天時PDA上可見白色氣生菌絲，直徑35～45 mm，并于菌落中部頂端可見較多大小不一“露珠”樣滲出液，菌落絮狀菌絲中可見少量白色小球，即菌核(見圖1)。PDA上菌落自28 ℃培養(yǎng)第6天開始，菌落逐漸變黃，尤其菌核變黃色明顯(菌核初為白色)，培養(yǎng)14 d時菌落直徑55～65 mm，產(chǎn)生大量黃色菌核，菌落邊緣為白色菌絲，中間和邊緣夾雜有白色未成熟菌核(見圖2)，未成熟菌核有滲出液，當菌核完全成熟后滲出液消失，顯微鏡(×400)下觀察見菌核似金色珍珠(見圖3)。菌核壓碎后僅看到透明菌絲和脂質(zhì)物(見圖4)。培養(yǎng)基背面平坦呈淡黃色并逐漸加深，培養(yǎng)14 d時呈淡肉桂色，菌落邊緣可見少量白色斑點。用鉤針刮取培養(yǎng)14 d的菌落，易刮下，刮后可見PDA平板平坦，無溝紋。而中國藍平板和血平板上生長相對較慢，36 ℃培養(yǎng)2 d見小絲狀菌落，轉(zhuǎn)28 ℃培養(yǎng)10 d，菌落質(zhì)地絲絨狀，滲出液較少。該菌28 ℃小培養(yǎng)菌絲45°分枝分隔(見圖5)，但很少產(chǎn)生特征性分生孢子頭結(jié)構(gòu)，小培養(yǎng)5 d僅見1個分生孢子頭結(jié)構(gòu)，小分生孢子球形，壁光滑，分生孢子梗上有小棘(見圖6)。

2.3基因測序 將該菌送北京睿博興科生物技術(shù)有限公司測序，測序結(jié)果經(jīng)GenBank比對，鑒定為菌核曲霉(Aspergillussclerotiorum)，符合率為98%。

2.4藥敏試驗 用微量液基稀釋法，參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)制定的絲狀真菌藥敏方案M38-A2進行藥敏試驗。藥敏結(jié)果顯示：該菌對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈均耐藥，僅對兩性霉素B敏感。

圖1 PDA上28 ℃培養(yǎng)4 d菌落可見滲出液

圖2 PDA上28 ℃培養(yǎng)14 d菌落正面

圖3 菌核似金色珍珠(×400)

圖4 菌核壓碎后可見菌絲和脂質(zhì)物(×400)

圖5 小培養(yǎng)菌絲45°分枝分隔(×100)

注：A，僅見的分生孢子頭結(jié)構(gòu)(×100)；B，分生孢子梗上有小棘(×400)。

圖6 28 ℃小培養(yǎng)5 d乳酸酚棉藍染色

3 討論

菌核曲霉(A.sclerotiorum)屬于真菌界，半知菌亞門，半知菌綱，殼霉目杯霉科。曲霉的分生孢子梗上分生孢子頭的形狀、顏色和大小在曲霉菌鑒定和分類中非常重要，為曲霉的特征性結(jié)構(gòu)[1]。分生孢子頭結(jié)構(gòu)及其表面上生長的1層或2層輻射狀小梗(瓶梗與?；?，其頂端著生放射狀排列的成串的分生孢子，孢子呈綠、黃、橙、褐、黑等顏色，這些都是曲霉菌種鑒定的依據(jù)[2]。但如果培養(yǎng)中找不到上述特征性分生孢子結(jié)構(gòu)，偶然見到的1個分生孢子頭也易被當做污染菌。曲霉屬的某些種能產(chǎn)生菌核結(jié)構(gòu)。菌核是真菌生長到一定階段，菌絲體不斷地分化，相互糾結(jié)在一起形成的顏色較深而堅硬的菌絲體組織顆粒，同時又是糖類和脂類等營養(yǎng)物質(zhì)的儲藏體。筆者曾用KOH溶液給菌核壓片，但易壓破蓋玻片，最后用KOH溶液浸泡30 min再壓片才成功。菌核形態(tài)多樣，色澤和大小差異也很大[3]，而同一菌株的菌核在不同培養(yǎng)基上大小也不完全相同[4]。寧露娟等[5]在柏樹根部土壤中篩選出1株菌核曲霉，該菌在PDA培養(yǎng)基上25 ℃培養(yǎng)6 d 后，菌落表面聚集大量深綠色分生孢子，菌落中心可見少量深褐色未成熟菌核，與本文表現(xiàn)的白色的菌核色素不同。國內(nèi)、國外均未見菌核曲霉對人類致病的報道。真菌性角膜潰瘍的治療一般選擇抗真菌治療的滴眼液和系統(tǒng)抗真菌藥物聯(lián)合治療措施。由于不同真菌菌屬的天然耐藥性不同，且不同菌株體外藥敏實驗具有明顯差異性，因此，實驗室應(yīng)提高真菌鑒定水平，并積極地進行體外藥敏試驗，幫助臨床治療。

[1]陳東科，孫長貴．臨床微生物學(xué)檢驗圖譜[M]．第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：525-527．

[2]齊祖同. 中國真菌志(第五卷)，曲霉屬及其相關(guān)有性型 [M]. 北京：科學(xué)出版社，1997.

[3]趙曉丹，史宏志，錢華，等. 不同類型煙草常規(guī)化學(xué)成分與中性致香物質(zhì)含量分析[J]. 華北農(nóng)學(xué)報，2012，27(3)：234- 238.

[4]付榮榮，龍丹丹，韓建榮．一株產(chǎn)菌核曲霉的生物學(xué)特性研究[J]．山西農(nóng)業(yè)科學(xué)，2015，43(11)：1416-1420.

[5]寧露娟，韓建榮，敖新宇．一株產(chǎn)菌核曲霉的分離鑒定及生物學(xué)特性研究[J]．山西農(nóng)業(yè)科學(xué)，2017，45(3)：365-370，378.

2017-08-02)

(本文編輯：劉群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.21

帥麗華，1972年生，女，副主任技師，大學(xué)本科，主要從事病原微生物檢測和抗感染治療。

陳東科，副主任技師，E-mail：c-d-k@263.net。

R446.5

B